新生儿的营养支持课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,新生儿营养支持,前,言,随着医学新技术的进步,新生,儿复苏与生命支持技术有了较大的,发展。持续生命体征监护、机械通,气、肺表面活性物质的应用、一氧,化氮吸入治疗、体外膜氧化等新技,术使越来越多的高危新生儿,尤其,是早产儿、极低出生体重儿,(VLBWI),得以存活。,合理营养支持是为新生儿顺利康复与健康成长,过程之提供物质基础与动力源泉。新生儿营养,支持是通过肠内和,(,或,),肠外支持途径,为患儿提,供所需热量与营养素,从而达到维持机体能量与,氮平衡的目的,逐步达到,10,20g/kg/d,的体重增长,速率。,新生儿的营养需求,热卡,维持体重：,50,60kcal/kg,d,体重增长,:,足月儿：,100,120kcal/kg,d,早产儿：,110,140kcal/kg,d,碳水化合物,10,14g/kg,d,（占总热卡,40,50,）,蛋白质,足月儿,2,3g/kg,d,早产儿,3,4g/kg,d,（占总热卡,5,10,）,脂,肪,5,7,g/kg,d,（,50,总热卡）,维生素和矿物质的每天需求量,维生素,VitA (IU),VitD (IU),VitE (IU),VitK (ug),VitC (mg),VitB,1,(mg),VitB,2,(mg),VitB,6,(mg),烟酸,(mg),VitB,12,(ug),叶酸,(ug),生物素,(ug),足月儿,早产儿,矿物质,足月儿,早产儿,500,1400,钙,(mg/kg,),60 200,400 600,800,磷,(mg/kg),40 100,5,5,25,镁,(mg/kg),8 10,15 15 1.5kg 4,8,20,50,60,钠,(mmol/kg),1,2 2.5,3.5,0.2 0.2,钾,(mmol/kg),2,3 2,3,0.4 0.2,铁,(mg/kg),2 2,4,0.4 0.4,铜,(ug/kg),20,30 100,120,5 5,锌,(ug/kg),500,1200,1500,1.5 1.5,50 50,100,6 6,液,体,入,量,新生儿不同日龄液体需要量,(,ml/kg,),日龄,1,1000g,100,1500g,80,2500g,60,2500g,40,2,120,100,80,60,3,7,140,120,100,80,100,14,150,200,150,200,150,200,150,注：置辐射暖箱,20ml/kg,d,光疗,10ml/kg,d,，,窒息,20ml/kg,d,，,机械通气,10ml/kg,d,。,胃,肠,道,喂,养,开始胃肠道,喂养的原则,开始喂养的标准：,在满足下列条件时，可于生后,4h,开始喂养。,?,?,?,?,?,?,吸出物没有胆汁样胃内容物,无明显腹胀,腹部没有触痛,肠鸣音存在,无胃出血的征象,呼吸，心血管系统功能和血液动力学稳定,早产儿开始喂养的时间,?,对于,1500g,，稳定的早产儿在,24,小时内开始。,?,对于,1500g,，稳定的早产儿，生后,2,3,天内,开始，同时开始胃肠道外营养，以提供适当的,热卡,。,有以下情况者应延迟喂养，以预防坏死性小,肠结肠炎,?,?,?,?,?,?,?,宫内窘迫和窒息,机械通气,脐动脉插管,动脉导管未闭（,PDA,）,应用消炎痛,败血症,换血术后,24,小时以内等,乳,类,选,择,母乳,无论足月儿或早产儿，生母母乳,均是首选，以下,情况除外,?,怀疑或明确诊断为半乳糖血症患儿,?,母亲患有活动性结核病，,HIV,病毒、,CMV,病毒感染,?,母亲正在接受同位素放疗，或曾暴露于放射性物质,下（乳汁内含放射活性物质）,?,母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗,或接受一,些可通过乳汁分泌的药物治疗（直至完全清除）,?,母亲正在吸毒、酗酒,?,乳房单纯性疱疹病毒感染（另一侧无感染乳房能够继续喂,养）,?,母亲肝炎病毒携带者,婴儿应在出生后,24,小时内给予特异,性高效乙肝免疫球蛋白,继之接受乙肝疫苗,标准配方奶,在母亲不能哺乳或母乳不足时，用于足,月儿。,早产儿配方奶,在母亲不能哺乳或母乳不足,时，用于早产儿。,特点,?,蛋白含量高,乳清蛋白与酪蛋白比例为6040或7030，,供应足量的胱氨酸。,?,脂肪中中链脂肪酸高，利于促进婴儿脑细胞的生长发育。,?,碳水化合物中,60%,为多聚葡萄糖，供给所需热量，不增,加血渗透压。,?,钠含量增加，补充早产儿肾排钠增加的需要。,?,钙含量为正常母乳含量的,3,倍，使CaP接近21。,?,维生素和微量元素的强化。,总之,早产儿配方奶补充母乳中各种营养成分的不足，,但缺乏母乳中的许多生长因子,、,酶、,IgA,和巨噬细胞等。,母乳添加剂：用于母乳喂养的体重,2000,克的早产儿，强化母乳，补充不,足,纯母乳喂养的,VLBW,摄入的包括蛋白质,、,矿,物质等在内的营养成分不够其生长所需，生长,速度较慢,有造成骨发育不良和代谢性骨病的危,险。因此，推荐母乳喂养的早产儿使用含蛋白,质,、,矿物质和维生素的母乳强化剂以满足预期,的营养需求。添加时间是当,VLBW,耐受,100,ml/kg/d,的母乳喂养之后。,喂,养,方,式,直接哺乳,：,足月儿和,34,周，病情稳定，呼吸频,率,60,次,/,分的早产儿。,奶瓶喂养,:,适用于,34,周以上具有完善吸吮和吞,咽能力,又无条件接受母乳喂养的新,生,儿。,开奶量及喂奶次数,出生体重,（,g,）,1000,1001,1500,1501,2000,2019,2500,2500,开奶量,（,ml,）,1,2,3,4,5,10,10,15,15,每次加奶量,（,ml,）,1,2,5,10,10,15,15,喂奶间隔时间,（,h,）,1,2,2,3,3,3,管饲法,适应证,?,0.8cm/W,或,25,百分位,?,头围增长,纠正月龄,3,个月,0.5cm/W,3,6,个月,0.25cm/W,总之，在新生儿住院期间，,合理喂养的目标是维持营养和代,谢的平衡，达到宫内增长速率,（足月儿平均,15,30,g,/d,，早产,儿,10,15,g,/k,g,d),，而出院后营,养支持的目标是完成追赶性生长。,肠,外,营,养,肠外营养,(parenteral nutr ition, PN),支持是,指新生儿不能耐受经肠道喂养时,完全由静,脉供给热量、液体、蛋白质、糖类、脂肪、,维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长,发育需要的营养支持方式。,适,应,证,?,原则,经胃肠道摄入不能达到所需总热量的,70%,者，或手,术新生儿预计不能经肠道喂养,3,天以上。,?,常见疾病举例,先天性消化道畸形,:,食道闭锁、肠闭锁等,获得性消化道疾患：,短肠综合征、坏死性小肠结肠炎、顽固,性腹泻等,早产儿,:,低、极低和超低出生体重儿、,EUGR,早期,PN,的时机,生后,24h,即可开始应用。只有当患儿存在,严重败血症、明显酸中毒和电解质紊乱、,严重脏器功能衰竭时,PN,应用需慎重。,PN,的,途,径,周围静脉,适合短期（,2,周）应用或,PN,开始时,优点：操作简单，并发症少而轻。,缺点：长期应用会引起静脉炎。,注意点：葡萄糖浓度,16h,最好采用,TNA,输注,式,?,定期监测血脂,避免高脂血症的发生,?,有高胆红素血症、出血倾向或凝血功能障,碍、严重感染等情况时,脂肪乳剂减量使用,或停用,葡萄糖,葡萄糖是,PN,中的碳水化合物,它可以被,任何一种细胞代谢,也是中枢神经组织、红细,胞和肾皮质的必需营养素。,过高的输注速度可导致高血糖、,尿糖和渗透性利尿。通过在数天内,逐步增加葡萄糖摄入量可以达到耐,受。开始剂量为,4,8mg/(kg,min),按,1,2mg/(kg,min),的速度逐渐增加,最,大剂量不超,11,14mg/(kg,min),并注,意监测血糖。通常从,6,8g/(kg,d),开,始,逐渐加至耐受量,14,15 g/(kg,d),。,新生儿不推荐使用胰岛素！,电解质,每天供给,推荐需要量见下表,肠外营养期间新生儿每天所需电解,质推荐量,mmol/( k,g,d),电解质,钠,钾,钙,磷,镁,早产儿,2.0,3.0,2.0,3.0,1.0,2.0,1.0,1.2,0.3,0.4,足月儿,2.0,3.0,2.0,3.0,1.0,2.0,1.0,1.3,0.4,0.5,维生素,根据我国营养学会及美国医学会营养,指导小组推荐,静脉营养时需补充,13,种维生,素,包括,4,种脂溶性维生素,(A,、,D,、,E,、,K),和,9,种水溶性维生素,(B1 B2,、,B6,、,B12,、,C,、烟,酸、叶酸、泛酸和生物素,),。,维生素,早产儿,足月儿,VitA (,g,) 300,500,300,750,VitD,(IU) 160 400,VitE,(m,g,) 3,4 3,10,VitK,(,g,) 60,80,0.1,0.5,200,VitB1(m,g,),泛酸,肠外营养期间新生儿每天所需维,生素推荐量,0.4,0.5,0.4,0.6,2,5,VitB2 (m,g,) 0.15,0.30,(m,g,) 0.4,1.5,VitB6 (m,g,) 0.10,0. 35,VitC,叶,烟,0.1,1.0,VitB12 (m,g,) 0.3,0. 6 0.3,0.6,(m,g,) 20,40 60,80,50,200 20,80,酸,(,g,),生物素,(,g,) 6,8 20,30,酸,(m,g,) 5,6 10,17,微量元素,肠外营养期间新生儿每天所,需微量元素推荐量,(,g,/k,g,d),微量元素,早产儿,铁,100,200,锌,300,500,铜,20,50,硒,1,2,锰,1,3,钼,0.25,2,铬,0.25,3,碘,1,1.5,氟,无,足月儿,50,100,250,20,30,2,3,1,3,0.25,3,0.25,2,1,1.5,20,PN,并发症及其防治,肠外营养有关的并发症可分为机械性、感,染性和代谢性三大类。,机械性,:,主要发生在放置中心静脉导管时,包括气,胸、血管损伤、导管移位和断裂。,预防措施主要是进行中心静脉置管时应具,有技术较熟练的专人操作,另外导管的材料,选择也非常重要。,感染性,:,主要发生在应用中心静脉,PN,期间,导管有,关的感染一旦发生,应及时拔管和加用广谱,抗生素,抗生素用至体温正常后,1,周。导管,感染中应注意霉菌感染,因而拔管时常规作,血培养和导管末端培养,以便合理选择抗生,素。,为了更有效地应用中心静脉,PN,，减少导管感染,建议应遵循以下几点,?,导管需专人护理,?,不经导管抽血或推注抗生素等药物,仅输,注营养液,?,每,24,48 h,更换导管插管处敷料,1,次,?,插管期间如出现不能解释的发热,应考虑,导管感染的可能,代谢性,:,主要有高血糖症和低血糖症、高脂血症、,低磷血症、静脉营养有关的胆汁瘀积和肝,脏损害等。,高血糖症,主要发生在应用葡萄糖水平过大或短期,内输注葡萄糖过多,尤其在早产儿,临床,表现开始时有多尿,继而脱水,严重时出,现抽搐、昏迷等，预防的方法是输入的,葡萄糖要适量,注意从小剂量开始,如新,生儿期开始用,5%,10%,葡萄糖,按,4,6,m,g,/(k,g,min),计算,以后逐渐增加。,研究表明,早产儿葡萄糖按,8m,g,/(k,g,min),、,足月儿按,12m,g,/(k,g,min),的速度给予较为,安全。此外,在输注葡萄糖过程中须密切监,测血糖和尿糖。,低血糖症,一般发生在静脉营养结束时营养液输入突,然中断或营养液中加用胰岛素过量。,预防方法是停用,PN,时应有,2,3d,的逐步,减量过程,可用,5 %,10 %,葡萄糖补充。小,儿,TNA,中的葡萄糖水平不要太高,外周静脉,营养葡萄糖水平,12.5%,中心静脉营养葡,萄糖水平,20%,一般不必加用胰岛素。,高脂血症,主要在应用脂肪乳剂时剂量偏大或输注速,度过快时发生,特别当患者存在严重感染、,肝肾功能不全及有脂代谢失调时更易发生。,临床特征为应用脂肪乳剂期间,患儿出现头,痛、呕吐、贫血、血小板下降、凝血酶原,时间延长、自发性出血、,DIC,及肝功能损害,(,表现为肝大、黄疸和血生化升高,),等,有作,者称上述表现为脂肪超载综合征。,为防止高脂血症发生,主张小儿应用脂肪乳,剂剂量应在,1,3,g,/k,g,/d,采用,16,24h,均,匀输注,同时严密监测血脂质量浓度。,肝功能损害及胆汁瘀积,(PN associated cholestasis ,PNAC),临床特征是应用,PN,期间出现不能解释的,黄疸或肝功能损害,其确切病因目前尚不知,道,大多学者认为由多因素引起。,主要包括,?,早产儿、低体重儿,:Beale,等报道出生体重,2,周,18,例发生不同程度的肝脏损害。,?,氨基酸,:,许多作者认为氨基酸输入的量和成分与,PNAC,的发生有关。,Vileisis,等比较了早产儿中接受氨基酸,2.3g/(kg,d),与,3.6g/(kg,d),两组患儿,发现接受高氨基酸组胆红质升,高较早,绝对值较大,一些作者已注意到氨基酸溶液,的组成作为一种发生胆汁瘀积的潜在因素,如氨基酸,溶液中缺乏胱氨酸,(,可合成牛磺酸,),、牛磺酸。胆汁,酸体内主要与牛磺酸及甘氨酸结合生成牛磺胆酸和,甘氨胆酸,前者有利于胆汁酸从胆道排泄,当牛磺酸,摄入减少时,甘氨酸与胆汁酸结合增多,甘氨胆酸对,肝脏有毒性作用,而引起胆汁瘀积。,?,其他,:,包括低蛋白血症、微量元素不平衡、动脉导管,未闭、颅内出血、必需脂肪酸缺乏、高脂血症、多,次腹部手术等因素。,其防治措施是,:,?,尽早经肠道营养，尤其,PN2,周者,;,?,PN,的氮源选择小儿专用的氨基酸溶液；,?,小儿,PN,时采用低热卡，以,60,80kcal/(kg,d),为,宜；,?,积极预防和治疗肠道感染,。,?,有研究表明早期肠内给予熊脱氧胆酸,(10mg/kg),可防治,PN,导致的胆汁淤积,?,当肝功能持续受损,同时又无法建立全肠内营,养时,可以使用蛙皮素,(,胆囊收缩素的类似物,),治疗,每日单剂,0.3g/kg,皮下或肌肉注射,以刺,激胆囊收缩和胆汁流动。,?,也有人报道,S2,腺苷蛋氨酸可通过促进肝细胞,膜的磷脂甲基化而调节膜的流动性,起到防治,肝内胆汁淤积的作用。,谢谢,