休克与循环支持参考课件

休克与循环支持,休克与循环支持,目标：,了解休克的病理生理变化。,熟悉休克的病因、分类、病情判断,。,掌握休克的概念，临床观察重点，中心静脉压与血压变化的关系及处理，休克程度的估计及休克的紧急处理原则。,目标：了解休克的病理生理变化。,休克（,shock,）的概念：,休克,是由多种病因（低血容量、创伤、感染、过敏等）引起,有效循环血容量相对或绝对不足,，导致全身微循环障碍，造成组织和脏器缺血、缺氧为主要特征的临床综合征。,休克（shock）的概念： 休克是由,维持机体有效循环血容量的因素：,维持机体有效循环血容量的因素：,分类：,按病因分类：,1,、失血性休克：失血或失液，超过总量,20%,。,2、创伤,性休克：骨折、战伤、手术创伤等疼痛和失血。,3、,烧伤性休克：大面积烧伤因疼痛或失液。,4,、感染性休克：败血症、内毒素、尤其是,G-,。,5、过敏,性休克：药物、血清或疫苗。,6、心源性,性休克：急性心梗、心衰、心包填塞或严重心律失常等。,7、神经源性,休克：剧烈疼痛、高度紧张、恐惧、高位脊髓损伤、麻醉意外等。,分类：按病因分类：,分类：,按血流动力学特点分类：,低排高阻型休克（低动力型休克）：,特点：心脏排血量降低，外周阻力增高，,皮肤血管收缩，血流量减少。,又称“冷休克”,高排低阻型休克（高动力型休克）：,特点：外周血管阻力低，心脏排血量高，,皮肤血管扩张，血流量增多。,亦称“暖休克”,分类：按血流动力学特点分类：,分类：,按休克发生的始动环节分类：,1,、低血容量性休克（大量失血、失液）,2,、分布性休克（休克的原始病因并非血容量不足，而是心输出量的分配异常，包括原来的感染性休克、神经源性休克和过敏性休克）,3,、心源性休克（心梗、心肌病、心律失常）,4,、心外阻塞性休克（病人的血容量并无不足，但由于回心血和,/,或心排出通路梗阻，如缩窄性心包炎、心包填塞和栓塞症等）,分类：按休克发生的始动环节分类：,休克发生的共同基础：有效循环血量减少,休克发生的共同基础：有效循环血量减少,病理生理：,（一）休克发展过程：,根据,休克时微循环的变化，分为,3期。,1,、微循环缺血期,2,、微循环瘀血期,3,、微循环衰竭期或,DIC,期,病理生理：（一）休克发展过程：,休克时微循环的变化：,正常微循环：,休克时微循环的变化：正常微循环：,休克时微循环的变化：,微循环缺血期,：,少灌少流，灌少于流,休克时微循环的变化：微循环缺血期：少灌少流，灌少于流,休克时微循环的变化：,微循环淤血期,：,灌而少流，灌多于流,休克时微循环的变化：微循环淤血期：灌而少流，灌多于流,休克时微循环的变化：,微循环衰竭期,：,不灌不流,休克时微循环的变化：微循环衰竭期：不灌不流,（二）休克时重要脏器病理改变：,（1）细胞 ：,ATP生成减少，,无氧酵解增强，,乳酸生成增多。,细胞内Na+增多，,细胞外K+增多,。,（二）休克时重要脏器病理改变：（1）细胞 ：,休克时,重要要脏器病理改变：,（2）肾脏,：,急性肾功能衰竭,休克肾、,肾皮质坏死,休克时重要要脏器病理改变：（2）肾脏：,（,3）,肺脏：急性呼衰,休克肺（,ARDS,之一）,休克时,重要要脏器病理改变：,（3）肺脏：急性呼衰休克肺（ARDS之一） 休克时重要,休克时,重要要脏器病理改变：,（,4,）心脏：,冠脉供血减少：,心肌收缩性减弱。,心肌收缩抑制。,心肌内,DIC,休克时重要要脏器病理改变：（4）心脏：,休克时重要要脏器病理改变：,（,5,）肝：,肝脏缺血、瘀血可发生肝功能障碍,代谢、凝血障碍、,DIC,肝细胞坏死、血栓形成,休克时重要要脏器病理改变：（5）肝：,休克时,重要要脏器病理改变：,（,6,）脑：,脑灌注不足、缺氧加重、钠泵失灵、脑水肿、脑疝,休克时重要要脏器病理改变：（6）脑：,休克时,重要要脏器病理改变：,（,7,）胃肠道：,消化液分泌减少,胃肠蠕动减弱，,胃粘膜糜烂、溃疡,全身炎症反应综合征。,休克时重要要脏器病理改变：（7）胃肠道：,休克时重要要脏器病理改变：,（,8,）凝血和免疫系统：,DIC,SIRS,MODS,休克时重要要脏器病理改变：（8）凝血和免疫系统：,休克与循环支持参考课件,休克与循环支持参考课件,SIRS,诊断标准：,SIRS诊断标准：,休克与循环支持参考课件,五、病情监测：,（一）一般监测,：,（1）神志状态,（2）体温,（3）脉搏,（4）血压与脉压差,（5）呼吸,（6）皮肤黏膜及肢端温度,（7）周围静脉及颈静脉,（8）尿量,五、病情监测：（一）一般监测 ：,（二）特殊监测：,（1）,血压,（,2,）心电图（,ECG,）,（,3,）中心动脉压（,CVP,）,（,4,）肺小动脉楔压（,PAWP）,（5）心排血量（CO,）与心脏指数 （,CI）,（,6,）动脉血气分析,（,7,）动脉血乳酸测定,（,8,）胃粘膜,PH,值监测,（,9,）,DIC,的监测,（二）特殊监测：（1）血压,特殊监测：,（1）,血压：,收缩压,11.97kPa,（,90mmHg,），,脉压,5-10cmH2O,心功能不全，,20cmH2O,充血性心衰。,特殊监测：（3）中心静脉压（CVP） ：,中心静脉压与补液的关系：,CVP,血压,临床意义 处理,低,低 血容量严重不足 充分补液,低 正常 血容量不足 适当补液,高 低 心功能不全或血容量多 强心、纠酸、舒血管,高 正常 容量血管收缩过度 舒血管,正常 低 心功能不全或血容量不足 补液实验,中心静脉压与补液的关系：CVP 血压 临床意义,特殊监测：,（,4,）肺小动脉楔压（,PcWP）,：,正常值,：,515mmHg。,过低表示血容量不足；,18 mmHg，示输液过多、心功能不全；, 30 mmHg，出现肺水肿。,特殊监测：（4）肺小动脉楔压（PcWP）：,特殊监测：,（5）心排血量（CO,）与心脏指数 （,CI）,心排血量（CO）,CO=,心率,&,每搏输出量,正常值：,4-6L/min,休克时，CO较低，感染性休克有时较正常值高。用漂浮导管可测CO。,特殊监测： （5）心排血量（CO）与心脏指数 （CI）,特殊监测：,心脏指数 （,CI）,CI =,心输出量,/,体表面积。,正常值为,2.53.5L/min.m2,。,CI2L/min.m2,心功能不全,CI1.3L/min.m2,心源性休克,特殊监测： 心脏指数 （CI）,特殊监测：,休克指数,：,休克指数=脉率/收缩压。,1-1.5,有休克,2.0,严重休克,特殊监测： 休克指数：,特殊监测：,（,6,）动脉血气分析：,PaO2 :80-100mmHg,PaCO2,：,35-45mmHg,PH,：,7.35-7.45,BE,特殊监测： （6）动脉血气分析：,特殊监测：,（,7,）动脉血乳酸测定,估计休克的严重程度及预后,正常值：,1-1.5mmol/L,持续升高，示病情严重，预后不佳。,特殊监测： （7）动脉血乳酸测定,特殊监测：,（,8,）胃粘膜,PH,值监测,反应组织灌注，有助于判断内脏供血状况、及时发现早期的内脏缺血表现为主的“隐性代偿性休克”,（,9,）,DIC,的监测,特殊监测： （8）胃粘膜PH值监测,诊断：,1、病史:,喉头水肿、哮鸣音及用药史-过敏性休克；,晕厥史且血红蛋白进行性下降-失血性休克；,颈静脉怒张、心音低、肝大-心源性休克；,颈椎损伤、四肢瘫痪-神经源性休克；,明显呕吐、腹泻史、失液量大-低血容量性休克。,诊断：1、病史:,2、临床表现,：,休克早期,:,2、临床表现：休克早期:,临床表现：,休克期：,临床表现：休克期：,临床表现：,休克晚期：,DIC,、,循环衰竭、,多脏衰、,死亡,临床表现：休克晚期：,不同程度休克表现：,不同程度休克表现：,治疗：,治疗：,一、紧急措施：,1,、保持患者安静，就地抢救，避免过多搬动；,2,、取休克卧位（中凹卧位，病人头胸部抬高,20-30,，下肢抬高,1520,）。,3,、保持呼吸道通畅，给予高流量吸氧，必要时给予气管插管或气管切开；,4,、建立两条静脉通路，及时补充血容量；,5,、镇痛，肌肉或静脉注射吗啡,510mg或度冷丁50100mg。,一、紧急措施：1、保持患者安静，就地抢救，避免过多搬动；,紧急措施：,6,、止血，伤口或四肢血管出血，可采用压迫止血或止血带止血法。如腹腔内、胸腔内血管破裂或肝脾破裂，宫外孕破裂出血，可扩容的同时，积极手术止血。,7,、保暖，但不加温，以免皮肤血管扩张影响重要脏器的血流量和增加氧耗。,8,、采血标本送检，查血型及配血；,9,、留置导尿管，监测肾功能。,10,、有条件进行,CVP、动脉压和心电监护。,紧急措施：6、止血，伤口或四肢血管出血，可采用压迫止血或止血,二、补充血容量：,抢救休克的首要措施,：及时补充血容量、恢复组织灌注。,原则,：失血补血，失水补水，丢失多少补多少。,补液种类,：先输入一定量的晶体液或电解质溶液，如生理盐水、5%糖盐等。,常用的扩容剂包括,：低分子右旋糖酐、,706代血浆。,二、补充血容量：抢救休克的首要措施：及时补充血容量、恢复组织,补充血容量：,低分子右旋糖酐： 短时高渗透作用，使细胞外液进入血管内，提高血容量，明显改善血压； 抑制红细胞、血小板的聚集，改善血液粘滞度； 高渗利尿剂，改善肾脏血液循环，预防急性肾功能衰竭。,706代血浆： 扩充血容量、降低血液粘稠度、减少红细胞聚集，改善微循环作用，且安全、副作用少。,血液制品：全血、血浆或红细胞。补充血容量和维持血液的胶体渗透压。用于严重失血、失血浆或严重感染引起的休克。,补充血容量： 低分子右旋糖酐： 短,三、应用血管活性药物：,血管扩张剂：主要用于休克早期微血管痉挛期，以扩张微血管改善微循环，使血压回升。,常用药物有,：多巴胺、酚妥拉明、异丙肾上腺素、阿托品和,654-2等。,三、应用血管活性药物：血管扩张剂：主要用于休克早期微血管痉挛,血管扩张剂使用注意事项：,必须在补足血容量的基础上应用。,以低浓度、慢速度为宜。,用药无效，不可盲目加大剂量。,纠正酸中毒和电解质紊乱。,必要时联合应用血管收缩药物。如多巴胺与阿拉明、去甲肾上腺素与酚妥拉明等。,血管扩张剂使用注意事项：,应用血管活性药物：,血管收缩药物用于休克时微血管扩张状态，增加外周阻力，增加回心血量，使血压升高。,常用药物有,：去甲肾上腺素、阿拉明、肾上腺素,应用血管活性药物：血管收缩药物用于休克时微血管扩张状态，增加,血管收缩剂使用注意事项：,血管收缩药物可减少重要脏器血液灌注，较少单独使用；,过敏性休克、心源性休克因小动脉张力降低而处于血管舒张状态，应用肾上腺素有效；,休克早期可在扩容同时应用小剂量血管收缩药物维持血压，以保证心脑供血。,血管收缩剂使用注意事项：,四、改善心功能 加强血液动力学监测：,扩容,适当使用强心剂,四、改善心功能 加强血液动力学监测：扩容,五、纠正酸碱失衡：,休克早期出现呼吸性碱中毒，随着休克的发展，产生乳酸性酸中毒。恢复有效循环血量和改善组织灌注状态。首选5%碳酸氢钠，根据血气分析及二氧化碳结合力补充碱性液体。,五、纠正酸碱失衡：休克早期出现呼吸性碱中毒，随着休克的发展，,六、呼吸功能支持：,休克时出现通气障碍和低氧血症。保持呼吸道通畅，必要时气管插管或气管切开，加强气道湿化；采用机械辅助呼吸、给氧；限制液体输入，利尿，改善心功能；使用抗生素，防治肺部感染。,六、呼吸功能支持：休克时出现通气障碍和低氧血症。保持呼吸道通,七、肾功能支持：,在休克过程中出现少尿或无尿，在纠酸、扩容后仍无好转者，提示有不同程度的肾功能损害。限制液体入量；试用血管扩张药加利尿剂治疗，必要时行腹膜透析或血液透析。在补足血容量基础上采用如白蛋白、呋塞米等，注意防止水、电解质失衡。,七、肾功能支持：在休克过程中出现少尿或无尿，在纠酸、扩容后仍,八、,DIC的防治,：,重在早期发现，及时处理，消除病因。充分扩容，改善微循环，防止微血栓形成。,早期足量应用抗凝药物： 早期轻症DIC：补充血容量，纠酸，应用丹参、低分子右旋糖酐、潘生丁等较抗凝药物； 急性重症DIC：首选肝素，每4小时检查凝血时间1次，以便随时调整剂量。,八、DIC的防治： 重在早期发现，及时处理，消除病因。充分扩,九、激素的应用：,适应症：,感染性休克、心源性休克和某些顽固性休克患者。,原则：,足量、短程、早期使用肾上腺皮质激素，如氢化可的,松200500mg/d或地塞米松3060mg/d，疗程,13天,。,九、激素的应用：适应症：感染性休克、心源性休克和某些顽固性休,十、纳洛酮的应用 ：,吗啡类受体拮抗剂，降低血中-内啡肽，升高血压。,用量：0.81.2mg/d稀释后静滴,。,十、纳洛酮的应用 ：吗啡类受体拮抗剂，降低血中-内啡肽，升,各型休克的治疗,：,一、感染性休克 ：,1,、原发病的治疗：应积极迅速控制感染。,抗菌素使用原则,：选用强有力、抗菌谱广、对病原微生物敏感、大剂量、联合用药。为减轻中毒症状，在有效抗菌治疗下，短期大量使用肾上腺皮质激素。,积极清除原发病灶（如引流排脓等）。对某些可能并发休克的外科疾病，抓紧术前准备，,2,小时内行手术治疗，如坏死肠段切除。,2,、抗休克治疗：补充血容量、纠正酸中毒、防治微循环淤滞。,3,、维护重要脏器的功能。,各型休克的治疗：一、感染性休克 ：,各型休克的治疗,：,二、低血容量性休克 ：,1,、及早补足血容量。紧急情况下，可先输,入右旋糖酐、生理盐水等，以增加有效循环,血量。,2,、升压药物。,3,、病因治疗：即迅速查明原因，制止继续出血或失液。,各型休克的治疗：二、低血容量性休克 ：,各型休克的治疗,：,三、心源性休克 ：,1、急性心肌梗死：有效镇痛；急诊血运重建（经皮穿刺冠脉成形术，冠脉搭桥术）；血流动力学监测（指导血管活性药物使用）；主动脉内球囊反搏（二尖瓣反流、室间隔穿孔、心脏破裂）；心脏外科手术。,2、急性心力衰竭：吗啡；速尿；如血压还可以，给予扩血管药物（硝普钠、硝酸甘油）；显著低血压给予多巴胺，去甲肾上腺素；正性肌力药物不作为一线用药。,各型休克的治疗：三、心源性休克 ：,各型休克的治疗,：,四、神经源性休克：,1,、去除神经刺激因素、立即平卧、哌替啶或吗啡止痛镇静。,2,、皮下或肌肉注射肾上腺素。,3,、补充有效血容量。,4,、应用肾上腺皮质激素。,5,、维持正常血压。,6,、病因治疗。,各型休克的治疗：四、神经源性休克：,各型休克的治疗,：,五、过敏性休克：,1,、立即停用和清除过敏原。,2、保持呼吸道通畅防窒息,，吸氧。,3,、肾上腺素（,1:1000）0.3-0.5mg，im或iH。,4、糖皮质激素：氢化可的松或甲基强的松龙。,5、抗过敏药物：苯海拉明，扑尔敏，异丙嗪。,6、10%葡萄糖酸钙：10-20ml，静脉注射。,7、,已补充血容量，必要时给予血管收缩药，以提高血压。,各型休克的治疗：五、过敏性休克：,各型休克的治疗,：,8、,青霉素酶用于青霉素过敏反应,，,80万U肌注于原来青霉素注射部位。,9,、喉头水肿，呼吸困难明显者作气管切开。,10,、心搏骤停者，立即胸外按压或人工心脏起搏。,各型休克的治疗：8、青霉素酶用于青霉素过敏反应，80万U,灌注良好的表现：,尿量,0.5mL/kg.h,SBP100mmHg,脉压,30mmHg,CVP:5-10cmH2O,唇红、肢暖、脉搏有力,灌注良好的表现：尿量0.5mL/kg.h,总结：,休克的概念。,休克时临床观察的重点是什么？,休克时CVP与血压变化的关系及处理措施。何谓休克指数？,如何估计休克的程度？,休克时的紧急处理措施有哪些？,常用的血管扩张药、收缩药有哪些？,总结：休克的概念。,谢谢！,谢谢！,