0_SLE及LN培训（PPT40页)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/9/26,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/9/26,*,系统性红斑狼疮,的临床表现与治疗,Systemic Lupus Erythematosus,SLE,2021/9/26,1,正确认识系统性红斑狼疮,是一种自身免疫性疾病（免疫紊乱所造成,),不是传染性疾病,不是遗传性疾病（具有遗传倾向性）,是一种慢性、炎症性疾病,多种自身抗体、多脏器受累，病程迁延反复,不是恶性疾病,Systemic Lupus Erythematosus,SLE（Lupus=Wolf）,2021/9/26,2,流行病学,发病率,4-250/10,万人，我国,70/10,万人,男,:,女,1:7-10,，育龄妇女多见,发病与性别、年龄、种族等有关,中国有多少狼疮患者呢？,2021/9/26,3,遗传因素,内分泌因素,感染因素,环境因素,病因,红斑狼疮的病因-不明,据调查，黑人、亚洲人患红斑狼疮高于白人，有红斑狼疮家族史的发生率可高达5一2，同卵生中发病率高达69，而异卵生与同家族群相差不大。,病毒、链球菌及结核可以引起免疫活性细胞突变或感染后机体产生的抗体和自身组织抗原有交叉抗原抗体反应。,环境因素是直接诱发红斑狼疮的因素，包括物理方面和化学方面。物理因素如紫外线照射、化学因素如药物，有一些药物可以引起药物性狼疮和加重红斑狼疮。,红斑狼疮多发于育龄妇女，在儿童和老年患者中几乎无性别差异。,2021/9/26,4,免疫紊乱,基本病理改变：血管炎,-免疫复合物病-,抗原、抗体结合，在补体参与下形成免疫复合物沉积在血管壁,发病机制,-不明,2021/9/26,5,消化系统,眼,血栓,病态妊娠,血液系统,神经系统,肺,心血管,肌肉骨骼,皮肤粘膜,浆膜炎,肾脏,全身症状,干燥,综合征,系统性,红斑狼疮临床表现,发热,乏力、疲倦、消瘦,典型改变：,面颊部蝶形红斑或盘状红斑,2021/9/26,6,2021/9/26,7,盘状红斑,2021/9/26,8,掌部红斑,2021/9/26,9,2021/9/26,10,2021/9/26,11,关节肌肉,2021/9/26,12,胸腔积液和心包积液,2021/9/26,13,临床特点,急性、暴发性或隐匿性,诱因：紫外线、感染、妊娠分娩、手术、药,物、情绪等,一个系统或,多个系统受累,儿童症状重：肾炎、心包炎、肝脾肿大、血液系受累更多见,年长患者症状较轻：肾脏和神经受累较少,2021/9/26,14,一般检查,自身抗体,补体,狼疮带试验,肾活检病理,影像学检查,血常规,尿常规,血沉,抗磷脂抗体,抗核抗体谱,抗组织,细胞抗体,C3,C4,CH50,诊断,治疗,预后,MRI,CT,实验室和其他辅助检查,SLE50%,代表SLE,活动性,抗核抗体谱,抗核抗体,抗dsDNA抗体,抗ENA抗体,rRNP,Sm,RNP,SSB,SSA,2021/9/26,15,2021/9/26,16,系统性红斑狼疮分类诊断标准(ACR,1997),1,颊部红斑,2,盘状红斑,3,光过敏,4,口腔溃疡,5,关节炎,6,浆膜炎：,胸膜炎或心包炎,7,肾损害：,尿蛋白,0.5/24,小时或,3+,或细胞管型,8,神经系统异常,抽搐或精神病,9,血液学异常,溶贫或白细胞,4000/mm,3,或淋巴细胞,1500,或血小板,0.5g/d或3+，和/或细胞管型（包括,红细胞、血红蛋白、颗粒的、管状的或混合的）。,2021/9/26,29,2,.,肾脏病理,有活动性LN的临床证据，之前未接受过治疗的患者，除非有明确的禁忌症，否则都应进行肾脏病理检查。,肾活检是必不可少的，因为在大多数情况下，临床、血清学或实验室检查不能准确地预测肾活检结果。,应在发病1个月内进行活检，最好在免疫抑制治疗之前进行，除非有禁忌。但如果不能迅速进行活检，不应推迟大剂量糖皮质激素治疗。,2021/9/26,30,肾脏病理分型,分型,全称,临床表现,型,轻微病变型,光镜正常，,EM/PI免疫复合物沉积,型,系膜增生性,LN,有各种程度的系膜增生,型,局灶性,LN,50%的肾小球受累。节段性（S）球性（G）,型,膜性,LN,V型可合并III型或IV型，应予分别诊断,VI型,晚期硬化性,LN,90%小球硬化，无残余活动性病变,2021/9/26,31,3.LN,免疫抑制治疗的目标,LN治疗最终目的：长期保护肾功能，预防疾病复发，避免治疗相关的损害，改善生活质量和生存率。,完全缓解：,尿蛋白/肌酐比值50 mg/mmol及肾功能正常或接近正常（肾小球率过滤要达到正常值+-10%以内）。,部分缓解,：蛋白尿降低50%和肾功能正常或接近正,常,。,治疗目标最好在起始治疗后6个月达到，最迟不能超过12个月。,2021/9/26,32,4.,狼疮肾炎的治疗,诱导缓解期 维持治疗期,2021/9/26,33,III/IV型LN诱导治疗,MMF,2-3g/d 6个月，,(美国黑人及西班牙裔首选MMF）,联合,静脉激素冲击3天，然后强的松0.5-1 mg/kg/d，几周后逐渐减少至最小有效维持量,CTX,联合,静脉激素冲击3天，然后强的松0.5-1 mg/kg/d，几周后逐渐减少至最小有效维持量,或,A,C,A,C,6个月,6个月,低剂量,500mg IV/每2周X6（欧洲白人）,高剂量,500-1000mg/m,2,体表面积 静滴/每月X6,或,B,2021/9/26,34,III/IV,型,LN,(,续,),改善,未改善,改善,未改善,MMF6,个月,CTX 6,个月,MMF,1-2g/,日,或,AZA 2mg/kg/d+/-,每天低剂量激素,CTX,（低或高）联合激素冲击然后每天激素,MMF,1-2g,或,AZA 2mg/kg/d+/-,每天低剂量激素,MMF,2-3g/d6,个月,联合激素冲击然后每天激素,改善,未改善,维持,MMF,1-2g/,日或,AZA 2mg/kg/d+/-,每天低剂量激素,利妥昔或钙调磷酸酶抑制剂,联合激素,改善,未改善,维持,MMF,1-2g,或,AZA2mg/kg/d+/-,每天低剂量激素,利妥昔或钙调磷酸酶抑制剂,联合激素,2021/9/26,35,V型LN伴肾性蛋白尿(3 g/24h),MMF,2-3 g/d 6个月，,联合,激素0.5 mg/kg/d 6个月,改善,未改善,MMF,1-2g,或,AZA 2 mg/kg/d,CTX 500-1000 mg/m,2,/月X6,联合,激素冲击，然后强的松0.5-1.0 mg/kg/d,A,2021/9/26,36,5.,辅助治疗,羟氯喹,：通过减少肾性复发和肾脏、心血管损害的累积，改善预后,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）,：当尿蛋白,0.5g/24h,或尿蛋白,/,肌酐比(UPCR)50 mg/mmol或高血压时,控制血压,130/80 mmHg,LDL100 mg/dL,时使用,他汀类,药物,乙酰水杨酸,：用于抗磷脂抗体阳性患者,补充,钙和维生素D,灭活疫苗,抗凝治疗,：肾病综合征合并血清白蛋白20 g/L，尤其是持续存在抗磷脂抗体时。,2021/9/26,37,6,.LN,和妊娠,妊娠条件,：,处于稳定期的狼疮不活动、尿蛋白,/,尿肌酐比值,50,mg/mmol,持续,6,个月、,GFR,最好,50,ml/min,的患者，可计划妊娠。,特别小组推荐对想要生育的病人,MMF比CTX更好,，因为大剂量的CTX能引起男女永久不孕（性腺毒性A 级）。,MMF有致畸作用（FDA分级为D 级）。医师在处方MMF或MPA 前应当确认患者没有怀孕，并且怀孕前至少提前,6周,停止药物治疗。,2021/9/26,38,SLE,病人治疗的效果已经越来越好,1年 5年 10年 30年,96%95%85%68%,健康生活的关键是什么？,早发现、早诊断,恰当合理的治疗，避免重要内脏器官的损伤和感染,定期随诊，监测疾病情况与药物不良反应,2021/9/26,39,谢谢,2021/9/26,40,