胎膜早破2 课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胎膜早破,在正常情况下，胎膜往往在临产后破裂，但有10%左右的胎膜在临产前破裂，这局部患者称之为胎膜早破premature repture of membranes,PROM。其中80%的胎膜早破发生在足月妊娠，其他20%在足月以前发生。我们把妊娠足月前妊娠37周发生的胎膜早破称为早产胎膜早破preterm premature repture of membranes,PPROM，PPROM 占所有早产患者的30%，并且与10%的胎儿死亡有关，因此，处理好早产胎膜早破对于降低围生儿死亡率、改善围生儿预后具有十分重要的意义。,一、病因,大局部胎膜早破的病因不明，绝大局部可能是多因素作用的结果。,1.生殖道病原微生物上行性感染胎膜炎局部张力下降破裂。,2.羊膜腔压力升高,3.胎先露部高浮,4.宫内口松弛受压不均破裂,5.营养因素：缺乏维生素C、锌、铜张力下降破裂。,6.细胞因子 IL-1、IL-6、IL-8、TNF-升高，可激活溶酶体酶，破坏羊膜组织，导致胎膜早破。,不同孕周的胎膜早破的病因不一样。中期妊娠可能与宫颈功能不全、子宫畸形有关；接近足月时，胎膜早破可能与胎膜的生化和生理改变有关，这些改变使胎膜的胶原成分降低，最终导致胎膜的弹性改变。,胎膜由羊膜和绒毛膜独立的两层膜状组织构成。一层单层上皮细胞附着于致密的结缔组织构成羊膜，该结缔组织由高密度的胶原纤维组成；46层细胞附着于一层结缔组织构成绒毛膜。羊膜和绒毛膜互相作用，共同维持胎膜的功能。有两方面因素造成破裂，一方面，分娩时宫腔内的压力增加使胎膜破裂；另一方面，感染及损伤等外界因素削弱胎膜的作用。虽然胎膜早破的病因不明，感染与胎膜早破的关系越来越受到重视。生殖道感染是胎膜早破主要的原因，但是，也有人认为感染是胎膜早破的结果，不是原因。,由于胎膜早破患者中，高危因素往往同时存在，这使临床研究十分困难。应用多因素Logistic 回归分析能证实与胎膜早破有关的因素仅三个：上胎早产史、阴道出血和吸烟。Asrat 等报道上胎胎膜早破患者的复发率为32%。Naeye 等报道每天吸烟超过10支的孕妇发生胎膜早破的危险性增加23倍，但戒烟后危险性迅速降低。阴道出血患者的胎膜早破的危险性增加7倍以上。,二、胎膜早破对妊娠的影响,1对孕妇的影响,a.最主要的孕妇并发症是局部感染，绒毛膜羊膜炎是最常见的并发症，发生率8%28%，败血症的发生率为2%。胎膜早破不仅在产前导致感染，在产后导致子宫内膜炎、盆腔炎、伤口感染等，子宫内膜炎是产后最常见的并发症，发病率约7%17%。破膜时间24小时，感染率增加510倍。,b.胎盘早剥和剖宫产率增加。许多研究报道胎膜早破患者的胎盘早剥的发生率明显升高胎膜早破为5.5%，对照姐为0.8%，其机制尚不明。Nelson 等认为胎膜早破后，宫内的羊水泄漏，使胎盘两侧的压力不平衡，导致胎盘早剥。胎膜早破的剖宫产率升高的原因可能是胎膜早破患者的胎盘早剥、胎儿窘迫、脐带受压胎位异常等因素有关。,2对胎儿的影响,胎膜早破对胎儿的影响主要有胎儿发育不成熟、感染、脐带脱垂、骨骼畸形、胎肺发育不良等，所有因素最终导致围生儿的发病率和死亡率升高。胎膜早破发生的孕周越小，围产儿死亡率越高，在妊娠2528周、2932周和3334周分娩时的围生儿死亡率分别为43.5%、11.3%和4.5%。,a.新生儿肺透明膜病又称新生儿呼吸窘迫综合征，neonatal respiratory distress syndromes,NRDS 是早产胎膜早破的最主要的并发症。,b.胎儿和新生儿感染在胎膜早破中明显增多，许多研究说明胎膜早破中新生儿感染的发生率在3%25%之间，胎膜早破的围生儿死亡的病例中有2%7%是由于感染引起的。,c.胎肺发育不全和骨骼发育畸形是胎膜早破的另一并发症。两者均发生在妊娠中期，在妊娠25周前发生胎膜早破者胎肺发育不良的发生率为16%，骨骼畸形的发生率为12%，可能与继发性羊水过少有关。由于羊水减少，限制胎儿活动，使子宫对胎儿的直接压力增加，造成胎儿的骨骼发育畸形。,三、诊断,当孕妇主诉阴道有液体流出时，首要任务是确诊是否存在胎膜早破。胎膜早破的临床诊断方法常无特异性，有时诊断很困难，因此，临床需要根据病史以及必要的检查综合分析。,1临床表现：首先我们要详细了解病史，90%的胎膜早破患者仅仅依靠病史诊断。其次是行阴道窥诊，在消毒后，暴露宫颈口，假设见有羊水从宫颈口流出即可确诊。,2阴道液涂片检查：可取阴道后穹隆分泌物涂片，在空气中晾干，涂片在显微镜下可见羊齿状结晶。羊齿状结晶的检查方法有时存在误差。当羊水受到尿液或血液污染时，可出现假阴性；当破膜时间过长或孕龄过早时，也可出现假阴性。当齿状结晶的敏感性在85%98%之间。用0.5%硫酸尼罗蓝染色于镜下见橘黄色胎儿上皮细胞，用苏丹染色见黄色脂肪小粒，均可确定为羊水。,3pH 试纸检测：阴道分泌物呈酸性，羊水呈碱性。当胎膜完整时阴道分泌物的pH 试纸呈酸性，当胎膜早破，阴道内液体为碱性羊水，pH 试纸呈碱性。pH 试纸诊断胎膜早破的准确性在90%98%之间。,4超声检查：虽然超声检查胎膜早破无特异性，但是，当超声发现羊水指数明显降低或出现羊水过少，结合病史，有力地佐证胎膜早破的存在。,5羊膜镜检查：可直视胎先露部，看不到羊膜囊，即可诊断胎膜早破。,6胎儿纤维结合蛋白fFN测定：fFN是胎膜分泌的细胞外基质蛋白。当宫颈及阴道分泌物内fFN含量0.05mg/L时，胎膜张力下降，易发生胎膜早破，是胎膜早破的最正确检测方法。,四孕妇是否宫内感染,孕妇继发性感染是胎膜早破的常见并发症，宫内感染的指标有孕妇体温升高、心率加快、血白细胞及中性粒细胞升高、羊水有异味、胎心率加快、诱导宫缩、子宫张力增加等等。以上指标的敏感性较高，但均非特异性指标，需要综合判断。,对于临床高度疑心，但证据缺乏，且对进一步制定治疗方案十分重要时，可行羊膜腔穿刺，但临床不常用。宫内感染的指标有白细胞计数、涂片革兰染色以及细菌培养等。未离心的羊水涂片染色后见白细胞但未发现细菌，不能确诊宫内感染。与细菌培养比较，涂片染色找致病菌的阳性率仅50%65%。细菌培养的准确性最高，Garite 等报道77%细菌培养阳性的患者证实为绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎或新生儿感染。,有些学者应用胎儿生物物理指标判断宫内感染。NST无反响、胎动和胎儿呼吸样运动消失、羊水指数减少等均提示胎膜早破患者可能发生宫内感染。,五、预后,一旦胎膜早破发生，孕妇就面临分娩的问题。许多研究说明孕周越接近足月，分娩的可能性越大，胎膜早破到临产之间的潜伏期与孕周的大小成反比。发生胎膜早破后24小时内临产，在足月患者为90%；早产患者不到59%。在妊娠26周前发生胎膜早破，约50%的患者的潜伏期为4日。,有局部妊娠早期的胎膜早破可自愈，可自行再封闭。再封闭可能与胎膜早破的病因和破膜的孕周两个因素有关。有1%2%的羊膜腔穿刺孕妇发生胎膜早破，但75%86%能自愈。但是，妊娠中期的自发性的胎膜早破患者仅11%能自愈。妊娠晚期的胎膜早破患者自愈的可能性很小。破膜后剩余的羊水量与自愈也有明显的关系，剩余的羊水量越多，自愈的可能性越大。自愈的时间平均为7.5日。自愈后多数患者能维持到足月。,六、治疗,1足月妊娠胎膜早破的处理,足月妊娠的胎膜早破是即将临产的先兆，一般在破膜后1224小时内自行临产。因此，对于足月胎膜早破患者可短时间期待治疗，假设未临产可予以引产，引产方法应根据孕妇的特点选择。,关于期待处理的时限，Shalev 等曾在足月妊娠中期待12小时和72小时之间进行比较，其中绒毛膜羊膜炎、剖宫产率和催产素的试用率在12小时分别为11.75%、4.7%和55%，而72小时组分别为12.7%、6.7%和17.5%。两组之间在绒毛膜羊膜炎和剖宫产率均无明显的差异。说明期待处理的时间稍长是可行的，但如有导致感染的因素存在，期待时间不宜过长。,在期待处理过程中要注意宫内感染的病症和体征的观察和检查，破膜12小时后可预防性应用抗生素，抗生素应以青霉素类和头孢素类为主。,2早产胎膜早破的处理,对于早产胎膜早破患者，应根据孕周、胎儿是否成熟、是否存在宫内感染、是否临产方面综合分析，制定治疗方案。继续期待治疗的指征包括以下几方面：孕周小于35周；估计胎儿尚未成熟；无宫内感染的临床表现及实验室阳性指标；无胎儿窘迫的表现。一旦决定继续保胎治疗，根据具体情况决定是否抑制宫缩、促胎肺成熟以及抗炎治疗。,1抑制宫缩治疗：抑制宫缩的目的是延迟分娩时间，特别是孕周较小的孕妇，假设能抑制宫缩达48小时，可使糖皮质激素促胎肺成熟发挥最大的效应。抑制宫缩的药物有硫酸镁、肾上腺素受体冲动剂、钙离子阻滞剂、吲哚美辛等药物。用法和剂量同一般早产的治疗方法。,2促胎肺成熟治疗：对胎膜早破患者的促胎肺成熟治疗是一个有争议的问题。胎膜早破本身具有促胎肺成熟的作用，同时，应用糖皮质激素具有抑制炎症的作用，可能增加宫内感染的时机。因此，许多学者对胎膜早破患者应用激素促胎肺成熟存有顾虑，在20世纪80年代的学者大多有不主张在胎膜早破患者中应用糖皮质激素。但是，近年来，越来越多报道持赞成的态度。认为在妊娠34周前糖皮质激素具有促胎肺成熟的作用，特别是当胎儿体重1500g 时效果更加明显。,3防治感染：感染是胎膜早破严重的并发症。文献报道早产胎膜早破患者羊水细菌培养阳性者为14%37%，病原菌可以是革兰阳性菌、革兰阴性菌，也可以为厌氧菌；支原体培养阳性者约为10%。另一方面的资料说明，胎膜早破者的绒毛膜羊膜炎和新生儿感染的发生率升高。因此，早产胎膜早破患者防治感染十分重要。,对早产胎膜早破患者要防治宫内感染发生，首先应尽量少做肛查和阴道检查。同时需要预防性应用抗生素治疗，对胎膜早破患者可先行预防性抗生素治疗，假设破膜后久久不临产，母体无发热，体温、心率、血白细胞计数及分类、胎心率等均在正常范围，无明显的感染的征象，可以停用抗生素，以后临产时再应用抗生素，可以降低绒毛膜羊膜炎和新生儿感染的时机。至于抗生素的选择应以青霉素类和头孢菌素类为主。,4宫颈环扎问题：宫颈环扎术是宫颈功能不全的一种治疗方法。当宫颈环扎术后发生胎膜早破是否继续保存环扎缝线？该问题主要考虑是否能延长孕周和增加感染时机两方面问题。目前提倡撤除缝线。,5产科处理：与单纯早产相同，原那么上无胎位不正、无胎儿宫内发育缓慢、无胎儿窘迫等高危因素，可以考虑阴道分娩。假设经阴道分娩，初产妇应行会阴切开，以减少对胎头的阻力。,分娩时要有新生儿科医生在旁，新生儿娩出后，处理好第一口呼吸，必要时及时应用气管插管和呼吸机。注意保持体温，有酸中毒者要及时纠正，此外还要早期补液和预防感染。,