危重症患者的护理与评估【可编辑】

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重症患者的护理与评估【可编辑】,危重症患者的护理与评估【可编辑】,学习内容,三个知道与六个具备,快速评估与系统评估,日常护理与并发症护理,危重症患者的护理与评估,学习内容三个知道与六个具备危重症患者的护理与评估,什么是危重症？,发病急骤,病情危重,预后难料,危重症患者的护理与评估,什么是危重症？发病急骤危重症患者的护理与评估,什么是重症监护室（,ICU,）？,三“集中”,集中,危重症患者进,行救治,集中,先进抢救仪器,设备,集中,有丰富抢救经,验及监护救治,技术医护人员,危重症患者的护理与评估,什么是重症监护室（ICU）？三“集中”危重症患者的护理与评估,什么是重症护理？,重症护理,（,intensive care,）,为有,生命危险,的危重症患者提供,高水平,的密切监测和,连续性,治疗及护理,危重症患者的护理与评估,什么是重症护理？重症护理危重症患者的护理与评估,有效获取知识的能力,扎实的操作动手能力,非语言交流能力,敏锐精细的观察力,突出的应变能力,情绪的调节与自控能力,重症监护,护士需要哪些素质？,结合日常工作,随时,观察,通过经常巡视,主动,观察,对重点对象,重点,观察,危重症患者的护理与评估,有效获取知识的能力 扎实的操作动手能力 非语言交流能力 敏锐,重症监护理念,“,整体理念”,局部病变到全身病变,单脏器到多脏器功能障碍,主要矛盾与次要矛盾的转换,“全面评估”,“动态评估”,危重症患者的护理与评估,重症监护理念“整体理念”局部病变到全身病变单脏器到多脏器,危重症患者的评估,快速评估：,体温,T,脉搏,P,呼吸,R,血压,BP,心率,HR,氧饱和度,SpO2,神志、瞳孔,血糖,HCG,评估,系统评估：,“,ABCDE”,法,气道（,airway,）,呼吸（,breathing,）,循环（,circulation,）,神经损伤（,disability,）,全身检查（,exposure,）,危重症患者的护理与评估,危重症患者的评估快速评估：评估系统评估：危重症患者的护理与评,体温低于,35,或突然升高达,39,以上,脉搏,60,次,/min,或,140,次,/min,出现间歇脉、脉搏短绌等,出现点头样呼吸或叹息样呼吸,成人,40,次,/min,或,8,次,/min,舒张压持续,95mmHg,以上,或收缩压持续,90mmHg,以下,或血压时高时低,快速评估,生命体征,观察,T,P,R,BP,危重症患者的护理与评估,体温低于35脉搏60次/min 或140次/min 出,快速评估,SpO,2,第,5,生命体征,原理：是通过脉搏血氧监测仪,(POM),利用红外线测定,末梢组织中,氧合血红蛋白,含量，间接测得,SpO,2,正常值：,90-100%,。,SpO,2,监测的影响因素,:,1,、体温因素,:,低体温致,SpO,2,降低。,2,、低血压肢端末梢循环不良。,3,、测定部位,:,测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。,4,、皮肤色素,:,色素沉着、指甲染料,SpO,2,偏低。,5,、血管收缩剂,:,使,SpO,2,测值下降。,危重症患者的护理与评估,快速评估SpO2第5生命体征原理：是通过脉搏血氧监测仪(,快速评估,血糖,更多的并发症,和感染机会,住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：,死亡率增高,大量的临床试验及,回顾性资料表明：,严格控制血糖可明显,降低感染及脏器,功能衰竭的发生率,减少机械,通气时间,监测,病人血糖水平,，并以此为依据调整,静脉输注胰岛素,，从而保证病人的血糖,水平对病人最为有利，这对糖尿病或非,糖尿病患者均可获益,因此，无论有无糖尿病史，在术中即应,开始严格控制血糖，并在,ICU,期间持续,（,3,天,-5,天）,危重症患者的护理与评估,快速评估血糖 更多的并发症住院危重病人，无论有无糖尿病，,快速评估,血糖,正常空腹血糖的范围为,3.9,6.1mmol/L,餐后,2,小时血糖,45mmHg,为通气不足，,CO2,潴留；,PaCO2,35mmHg,为通气过度，,CO2,排出过多；,危重症患者的护理与评估,系统评估呼吸评估血气监测指标PaO2 60mmHg为缺氧,观察病患的呼吸动作,是否,与,呼吸,机配合,检查呼吸音,评估可能影响呼吸的疾病和临床症状,检查呼吸机参数设定是否适当,机械通气患者的,呼吸,评估,潮气量（,tidal volume VT,）：,6-8-10ml/kg,呼吸频率（,frequency f,）,:14-20,吸：呼比值（,I,：,E,）,:1,：,1.5,2.5,通气压力（,P,）：,15-20cmH,2,O,吸入氧浓度（,FiO,2,）：,40%-60%,危重症患者的护理与评估,观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合机械通气患者的呼吸评估潮气,系统评估,循环评估,血压,中心静脉压,周围循环评估,失血量的评估,危重症患者的护理与评估,系统评估循环评估血压危重症患者的护理与评估,快速而有效的判读血压：,桡动脉,SBP80mmHg,股动脉,SBP70mmHg,颈动脉,SBP60mmHg,血压的测量,危重症患者的护理与评估,快速而有效的判读血压：血压的测量危重症患者的护理与评估,中心静脉压,(central venous pressure,CVP),目的,：,1,、区别循环功能障碍是否由低血容量所致,2,、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是,肾功能不全所致,3,、作为指导输液量和速度的参考指标,危重症患者的护理与评估,中心静脉压(central venous pressure,中心静脉压,(central venous pressure,CVP),正常值：,5-10cmH,2,O,CVP,2-5cmH,2,O,，提示右心房充盈欠佳或血,容量不足（使用扩血管药物,CVP,）,CVP,15-20cmH,2,O,，提示右心功能不良或,血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血,管升压药,CVP,）,危重症患者的护理与评估,中心静脉压(central venous pressure,中心静脉压,(central venous pressure,CVP),危重症患者的护理与评估,中心静脉压(central venous pressure,周围循环评估,毛细血管再充盈（,2-3s,）,末梢温度（指端发冷）,末梢颜色（苍白、青紫）,尿量（,17ml/h,即为少尿）,提示周围,循环差,危重症患者的护理与评估,周围循环评估毛细血管再充盈（2-3s）提示周围危重症患者的,系统评估,循环评估,血压,中心静脉压,周围循环评估,失血量的评估,危重症患者的护理与评估,系统评估循环评估血压危重症患者的护理与评估,出血部位及失血量估计,肋骨骨折（每根）,100ml,骨盆骨折,3000ml,股骨闭合性骨折,1000-3000ml,手腕大小伤口,500ml,胫骨闭合性骨折,500ml,危重症患者的护理与评估,出血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折300,隐蔽的出血部位,胸腔可隐蔽,2000ml,腹腔至少可隐蔽,2000ml,腹膜后间隙可隐藏,1500-3000ml,危重症患者的护理与评估,隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽腹腔至少可隐蔽腹膜后间隙可隐藏危重症,判断有无活动性出血,温度,引流管内液体温热,性质,鲜红色、血性,量,每小时,100ml,伤口敷料,有无渗血渗液,引,流,液,P,、,BP,监测,首先,P,上升，,BP,开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于,20mmHg,提示休克,CVP,监测,CVP,低，血容量不足,生,命,体,征,面颊、口唇、甲床由红润转为苍白,灰白,紫绀,手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长,尿量减少,末,梢,循,环,出血的综合判断,不要忘记隐蔽性,出血的评估,危重症患者的护理与评估,判断有无活动性出血引生面颊、口唇、甲床由红润转为苍白灰白,系统评估,神经功能,瞳孔,意识清醒程度,危重症患者的护理与评估,系统评估神经功能瞳孔危重症患者的护理与评估,神经功能评估,-,瞳孔,正常瞳孔,异常瞳孔,散大,缩小,单侧缩小,不等大,危重症患者的护理与评估,神经功能评估-瞳孔 危重症患者的护理与评估,神经系统,体征,幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫,颞叶钩回疝,双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、,循环异常,脑疝晚期,双侧瞳孔极度缩小，光反应消失,桥脑损伤,危重症患者的护理与评估,神经系统体征 幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重,神经系统,体征,双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷,脑干损伤,一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚,动眼神经损伤,吗啡、杜冷丁、冬眠合剂,瞳孔缩小,瞳孔散大,阿托品、麻黄碱,危重症患者的护理与评估,神经系统体征 双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷 脑干,意识是大脑功能活动的综合表现,正常人意识清楚,正,常,人,凡能影响大脑功能的疾病，均会引起,不同程度的意识改变,，这种状态称为意识障碍。,意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意,识,障,碍,一般可分为,：,嗜睡,意识模糊,昏睡,昏迷,意,识,障,碍,的,程,度,神经功能评估,意识,危重症患者的护理与评估,正 意 意神经功能评估意识 危重症患者的护理与评,浅昏迷,深昏迷,意识,大部分丧失，无自主运动,完全丧失,外界刺激,对一般刺激均无反应,对强烈刺激可出现痛苦表情,各种刺激均无反应,深浅反射,各种反射均存在,深浅反射均消失,生命体征,一般无明显改变,呼吸不规则，,血压可有下降，,仅能维持呼吸与循环的最基本功能,大小便,可有大小便失禁或潴留,大小便失禁或潴留,危重症患者的护理与评估,浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对一般,Glasgow,昏迷分级法,反应 记分 反应 记分 反应 记分,睁眼反应 语言反应 运动反应,自发睁眼,4,回答正确,5,按吩咐动作,6,呼唤睁眼,3,回答错乱,4,刺痛时能定位,5,刺痛睁眼,2,词句不清,3,刺痛时肢体回缩,4,无反应,1,只能发音,2,刺痛时肢体屈曲,3,无反应,1,刺痛时肢体伸直,2,无反应,1,危重症患者的护理与评估,Glasgow昏迷分级法 反应 记分,全身检查,表情与面容,皮肤与粘膜,饮食与营养,姿势与体位,呕吐物,与排泄物,睡眠,危重症患者的护理与评估,全身检查 表情与面容危重症患者的护理与评估,面容的观察,病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。,贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人,危重症患者的护理与评估,面容的观察病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰,皮肤与黏膜,皮肤与粘膜,应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、,皮下结节、囊肿等情况。,如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧,病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮红,湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水,肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑,、颜面水肿。,危重症患者的护理与评估,皮肤与黏膜皮肤与粘膜应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、,呕吐物的观察,(1),时间：夜晚或凌晨,幽门梗阻。,(2),方式：中枢性呕吐,不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见,脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；,反射性呕吐（消化道疾病所致）,与进食有关，,发生时间