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临 床 合 理 应 用 抗 生 素 抗 细 菌 药 物 的 分 类 及 作 用 特点 （ 一 ） 按 生 物 活 性 分 类 1、 抗 革 兰 氏 阳 性 球 菌 抗 生 素 2、 抗 革 兰 氏 阴 性 杆 菌 抗 生 素 3、 广 谱 抗 生 素 4、 抗 结 核 分 支 杆 菌 抗 生 素 5、 抗 厌 氧 菌 抗 生 素 5、 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 等 抗 细 菌 药 物 的 分 类 及 作 用 特 点（ 二 ） 按 化 学 结 构 分 类1、 内 酰 胺 类 抗 生 素 ： 青 霉 素 类 、 头 孢 菌 素 类 、 头霉 素 类 、 单 环 内 酰 胺 类 和 非 典 型 内 酰 胺 类 抗 生 素 等 。 2、 氨 基 糖 苷 类3、 喹 诺 酮 类4、 大 环 内 酯 类5、 肽 类 抗 生 素 。6、 四 环 素 类 林 可 霉 素 类7、 磺 胺 类 /硝 基 呋 喃 类 8、 抗 结 核 分 支 杆 菌 类 青 霉 素 类 的 特 点 1、 繁 殖 期 杀 菌 剂 2、 作 用 机 制 ： 抑 制 细 菌 细 胞 壁 的 合 成 ， 人 的 细 胞无 细 胞 壁 ， 对 人 类 的 毒 副 反 应 小 。 3、 易 引 起 变 态 反 应 ， 甚 至 可 发 生 致 死 性 的 过 敏 性 休 克 。 4、 易 被 内 酰 胺 酶 所 水 解 、 灭 活 。 青 霉 素 类 的 合 理 应 用 1、 对 静 止 期 细 菌 几 无 抑 制 作 用 ， 一 般 不 宜 与 抑 菌 剂 合用 2、 用 药 前 应 常 规 做 皮 试 3、 浓 度 依 赖 性 杀 菌 剂 ， 其 杀 菌 作 用 与 组 织 中 药 物 浓 度有 关 ， 必 要 时 可 适 当 地 增 加 用 药 剂 量 和 或 给 药 次 数 头 孢 菌 素 类 的 特 点 及 合 理 应用 1、 头 孢 菌 素 类 为 杀 菌 剂 2、 抑 制 细 菌 细 胞 壁 合 成 3、 按 其 发 明 年 代 的 先 后 和 抗 菌 性 能 的 不 同 而 分 为 一 、二 、 三 、 四 代 4、 头 孢 菌 素 对 内 酰 胺 酶 稳 定 性 比 青 霉 素 类 高 ， 抗菌 谱 比 青 霉 素 类 广 ， 作 用 也 比 青 霉 素 类 强 第 一 代 头 孢 菌 素 的 特 点 1、 对 G+ 菌 抗 菌 作 用 优 于 第 二 代 与 第 三 代 头 孢 菌 素 。 2、 抗 阴 性 杆 菌 作 用 较 弱 。 3、 对 绿 脓 杆 菌 与 厌 氧 菌 无 效 。 4、 某 些 一 代 品 种 有 不 同 程 度 的 肾 毒 性 。 第 二 代 头 孢 菌 素 的 特 点 1、 第 二 代 头 孢 菌 素 的 抗 菌 谱 较 第 一 代 有 所 扩 大 ,抗 阴 性杆 菌 活 性 加 强 2、 对 G+ 菌 稍 逊 于 第 一 代 头 孢 菌 素 ， 而 比 三 代 头 孢 菌 素强 3、 对 厌 氧 菌 有 一 定 作 用 5、 对 绿 脓 杆 菌 无 效 6、 肾 毒 性 比 一 代 头 孢 菌 素 低 三 代 头 孢 菌 素 特 点 1、 广 谱 抗 菌 谱 ， 有 强 大 抗 阴 性 杆 菌 作 用 ， 明 显 超 过 一代 与 二 代 头 菌 素 2、 对 革 兰 氏 阳 性 球 菌 作 用 不 如 一 代 和 某 些 二 代 头 孢 菌素 4、 对 绿 脓 杆 菌 与 厌 氧 菌 有 不 同 程 度 抗 菌 作 用 5、 体 内 分 布 较 广 ， 组 织 通 透 性 较 好 第 四 代 头 孢 菌 素 1、 抗 菌 谱 比 第 三 代 头 孢 菌 素 更 广 ， 对 G+ 菌 的 杀 菌 活 性明 显 地 强 于 第 三 代 头 孢 菌 素 2、 对 内 酰 胺 酶 比 第 三 代 头 孢 菌 素 更 稳 定 3、 对 厌 氧 菌 和 耐 甲 氧 西 林 的 金 葡 菌 （ MRSA） 的 作 用 仍不 理 想 一 四 代 头 孢 抗 菌 活 性 比 较 头 孢 分 类 抗 菌 活 性 对 G 菌 对 G 菌 第 一 代 第 二 代 第 三 代 第 四 代 一 四 代 头 孢 酶 稳 定 性 的 比较 头 孢 分 类 对 内 酰 胺 酶 的 稳 定 性 金 葡 菌 G 杆 菌 第 一 代 第 二 代 第 三 代 第 四 代 头 孢 菌 素 类 的 不 良 反 应 1、 变 态 反 应 2、 胃 肠 道 反 应 ， 二 重 感 染 ， VitB族 和 K族 缺 乏 3、 肝 毒 性 ： 使 ALT、 ALP、 BIL升 高 ， 较 轻 ， 停 药 后 多 数 可 恢 复 正常 4、 肾 毒 性 ： 偶 见 蛋 白 尿 和 BUN、 Cr升 高 ； 5、 凝 血 功 能 障 碍 6、 造 血 系 统 毒 性 7、 “ 醉 酒 样 ” 反 应 头 孢 菌 素 类 药 物 的 注 意 事 项 1、 防 止 过 敏 反 应 ： 与 青 霉 素 类 药 物 有交 叉 过 敏 现 象 （ 10 左 右 ） ， 对 头 菌 素过 敏 者 中 90 对 青 霉 素 过 敏 ； 对 青 霉 素过 敏 者 中 5 10 对 头 孢 菌 素 过 敏 。因 此 ， 用 药 前 应 作 皮 试 ， 对 青 霉 素 过 敏者 应 慎 用2、 可 能 引 起 二 重 感 染 ， 用 药 期 间 出 现腹 泻 ， 考 虑 伪 膜 性 肠 炎 之 可 能 ， 须 及 时停 药 ， 并 给 予 相 应 的 治 疗 。 3、 注 射 溶 液 要 现 配 现 用 ， 不 能 与NaHCO3等 碱 性 液 体 混 装 在 一 个 容 器 内 单 环 类 内 酰 胺 抗 生 素 。 氨 曲 南 （ 君 刻 单 ） 抗 菌 谱 狭 窄 ， 仅 对 大 多 数 需 氧 革 兰 阴 性 菌有 很 强 的 抗 菌 活 性 ， 对 于 病 原 菌 未 明 的 严重 感 染 ， 不 能 排 除 革 兰 阳 性 菌 或 厌 氧 菌 混合 感 染 时 ， 联 合 应 用 ， 不 宜 单 独 用 作 肺 炎的 经 验 疗 法 不 良 反 应 少 而 轻 微 ， 无 出 血 反 应 、 无 神 经系 统 反 应 ， 也 无 肾 脏 毒 性 ， 本 品 与 青 霉 素和 头 孢 菌 素 类 药 物 无 交 叉 过 敏 反 应 ， 二 重感 染 发 生 率 明 显 地 低 于 第 二 四 代 头 孢 菌素 碳 青 霉 烯 类亚 胺 培 南 西 司 他 丁 钠 (伊 米 配 能 /西 司 他 丁 钠 ， 泰 能 ） 抗 菌 谱 极 广 ， 抗 菌 活 性 极 强 ， 对 绝 大 多 数 酶 都 稳 定主 要 适 用 于 医 院 内 获 得 性 重 度 耐 药 菌 感 染 ， 尤 其 是免 疫 缺 陷 患 者 或 需 氧 菌 与 厌 氧 菌 混 合 感 染 者与 青 霉 素 和 头 孢 菌 素 之 间 有 一 定 的 交 叉 过 敏 反 应 ，对 内 酰 胺 类 药 物 过 敏 者 慎 用 老 年 人 、 中 枢 神 经 系 统 感 染 、 肾 功 能 不 全 或 伴 有 其他 可 诱 发 癫 痫 因 素 的 患 者 慎 用 .肾 功 能 减 退 ， 应 调 整剂 量 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 许 多 致 病 菌 对 青 霉 素 类 或 头 孢 菌 素 类 耐 药 ， 主 要 是 细 菌 产 生 的 -内 酰胺 酶 使 上 述 抗 生 素 水 解 失 活 。 目 前 已 有 克 拉 维 酸 、 舒 巴 坦 等 酶 抑 制 剂 与 氨 苄 西 林 、 阿 莫 西 林 、 头 孢 哌 酮 、 替 卡 西 林 等 制 成 合 剂 ， 可 保 护 -内酰 胺 类 抗 生 素 免 受 酶 的 攻 击 而 使 原 来 的 耐 药 菌 转 呈 敏 感 内 酰 胺 酶 抑 制剂 ， 治 疗 各 种 由 产 酶 细 菌 引 起 的 感 染 。 喹 诺 酮 类 药 物 1、 化 学 合 成 抗 菌 药 2、 抑 制 细 菌 的 DNA旋 转 酶 ， 使 DNA不 能 控 制 mRNA和 蛋 白 质 的 合 成 。 属 于 杀 菌 剂 。 3、 分 三 代 第 一 代 ： 抗 菌 谱 窄 ， 口 服 吸 收 差 ， 副 作 用 多 第 二 代 ： 抗 菌 谱 扩 大 ， 对 革 兰 阴 性 杆 菌 有 效 ， 用 于 肠 道 和 泌 尿 道 感 染 的 治 疗 。 第 三 代 ： 抗 菌 谱 广 ， 体 内 分 布 广 泛 ， 组 织 浓 度 高 ； 消 除 半 减 期 长 ； 每 日 仅 需 给 药 1 2次 ， 使 用方 便 ， 尤 其 对 革 兰 阴 性 杆 菌 抗 菌 活 性 强 ， 对 结 核杆 菌 具 有 一 定 抗 菌 作 用 ， 可 作 为 二 线 抗 结 核 药 物 。 喹 诺 酮 类 药 物不 宜 用 于 孕 妇 、 哺 乳 期 妇 女 、 儿 童 （ 18岁 以 下 ）不 宜 应 用 于 既 往 有 中 枢 神 经 系 统 疾 病 患者 ， 尤 其 是 有 癫 痫 史 的 患 者避 免 与 茶 碱 类 、 咖 啡 因 和 口 服 抗 凝 药(法 华 令 )等 药 物 同 时 应 用 不 宜 与 阿 的 平 和 H2受 体 阻 滞 剂 合 用 不 宜 与 制 酸 剂 同 时 应 用 ， 不 宜 与 含 镁 和铝 盐 的 抗 酸 剂 和 非 皮 质 激 素 类 抗 炎 剂 合用 喹 诺 酮 类 的 不 良 反 应 胃 肠 道 反 应 中 枢 神 经 反 应 ： 头 痛 、 兴 奋 、 抽 搐 、 诱 发 癫 痫 变 态 反 应 光 敏 反 应 ： 用 药 期 间 应 避 免 皮 肤 直 接 暴 露 在 阳 光 下 照 射 。 影 响 软 骨 发 育 一 过 性 WBC减 少 ， ALT、 BUN、 Cr升 高 等 。 大 环 内 酯 类 抗 生 素 1、 作 用 机 理 ： 作 用 于 细 菌 细 胞 核 糖 体 50S亚 单 位 ， 阻 碍细 菌 蛋 白 质 的 合 成 2、 快 效 抑 菌 剂 ， 抗 菌 谱 窄 ， 但 比 青 霉 素 略 广 ， 主 要 为G+ 菌 ， 对 G-菌 作 用 较 差 ， 易 形 成 耐 药 性 3、 治 疗 支 原 体 和 衣 原 体 感 染 ， 是 治 疗 军 团 菌 感 染 的 首选 药 物 4、 不 良 反 应 ： (1)肝 毒 性 主 要 表 现 为 胆 汁 淤 积 、 肝 酶升 高 等 ， 一 般 停 药 后 可 恢 复 。 (2)局 部 刺 激 不 宜 肌 内 注射 ， 静 脉 滴 注 可 引 起 静 脉 炎 ， 故 滴 注 液 宜 稀 (0 1 )，滴 入 速 度 不 宜 过 快 。 (3)胃 肠 道 反 应 （ 4） 可 抑 制 茶 碱 的代 谢 。 联 合 应 用 ， 可 致 茶 碱 中 毒 ， 甚 至 死 亡 氨 基 糖 苷 类 抗 生 素 抗 菌 机 理 ： 主 要 为 通 过 阻 止 mRNA与 核 糖 体 的 结 合 ， 阻 断 敏 感 菌蛋 白 质 的 合 成 抗 菌 谱 主 要 G-菌 ， 对 多 数 需 氧 G-杆 菌 和 少 数 耐 药 的 金 葡 菌 有 较 强的 抗 菌 活 性 ， 部 分 品 种 对 结 核 分 枝 杆 菌 及 其 它 枝 杆 菌 属 也 有 较 好的 抗 菌 活 性 剂 量 依 赖 型 抗 感 染 药 物 ， 杀 菌 作 用 与 药 物 的 峰 浓 度 有 关 ， 具 有 首次 接 触 效 应 和 抗 生 素 的 后 效 应 ， 可 每 日 给 药 1次 氨 基 糖 苷 类 抗 生 素 变 态 反 应 发 生 率 较 低 ： 用 药 前 不 必 常 规 作 皮 试 （ 链 霉 素 除 外 ） 与 内 酰 胺 类 抗 生 素 联 合 应 用 常 常 获 得 协 同 作 用 ： 青 霉 素 和 头 孢 菌 素 类作 用 于 细 菌 细 胞 壁 ， 使 氨 基 糖 苷 类 易 于 进 入 细 菌 体 内 ， 与 核 糖 体 结 合 而发 挥 其 抗 菌 作 用 耳 、 肾 毒 性 较 大 ， 对 神 经 肌 肉 有 阻 滞 作 用 ， 能 通 过 血 脑 屏 障 ， 易 透 过 胎盘 ， 不 宜 用 于 老 年 人 、 婴 幼 儿 和 孕 妇 氨 基 糖 苷 类 抗 生 素 与 强 利 尿 药 (如 呋 塞 米 等 )联 用 可 加 强 耳 毒 性 。 与 其 他 有 耳 毒 性 的 药 物 (如 红 霉 素 等 )联 合 应 用 ， 耳 中 毒 的 可 能 加 强 。 与 头 孢 菌 素 类 第 1-2代 联 合 应 用 ， 可 致 肾 毒 性 加 强 。 右 旋 糖 酐 可 加 强 本 类药 物 的 肾 毒 性 。 本 类 药 物 与 碱 性 药 (如 碳 酸 氢 钠 、 氨 茶 碱 等 )联 合 应 用 ， 抗 菌 效 能 可 增 强 ，但 同 时 毒 性 也 相 应 增 强 ， 必 须 慎 重 。 耐 药 菌 株 已 有 明 显 增 多 。 肽 类 抗 生 素 的 特 点 及 合 理 应用 糖 肽 类 抗 生 素 被 认 为 是 治 疗 MRSA感 染 的唯 一 有 肯 定 疗 效 的 抗 感 染 药 物万 古 霉 素 、 去 甲 万 古 霉 素 、 替 考 拉 宁 、多 属 于 多 肽 类 抗 生 素属 于 杀 菌 剂 ， 抗 菌 谱 窄 、 抗 菌 作 用 强 ，临 床 疗 效 确 切 ， 但 肾 毒 性 明 显 。 因 此 临床 上 一 般 不 作 为 首 选 药 物 ， 只 有 当 敏 感菌 引 起 严 重 感 染 ， 特 别 是 对 其 他 药 物 耐药 时 才 考 虑 应 用 肝 功 能 不 全 抗 菌 素 的 应 用 许 多 抗 生 素 主 要 在 肝 脏 内进 行 代 谢 ， 肝 病 时 药 物 的体 内 代 谢 过 程 受 到 影 响 ，而 抗 生 素 本 身 可 引 起 各 种肝 损 害 肝 功 能 不 全 抗 菌 素 的 应 用 根 据 药 物 代 谢 途 径 将 抗 感 染 药 物 分 为 3类 ： 1、 主 要 由 肝 脏 清 除 的 抗 感 染 药 物 ： 如 氯 霉 素 、 利 福 平 、 红 霉 素 酯 化 物 、氨 苄 西 林 酯 化 物 、 异 烟 肼 、 两 性 霉 素 B、 四 环 素 类 、 磺 胺 药 、 酮 康 唑 、米 康 唑 等 。 这 类 肝 功 能 减 退 时 药 物 清 除 或 代 谢 产 物 形 成 减 少 ， 导 致 毒 性反 应 发 生 ， 肝 病 时 宜 避 免 应 用 。 肝 功 能 不 全 抗 菌 素 的 应 用 2、 经 肝 、 肾 两 种 途 径 清 除 的 抗 感 染 药物 ： 如 脲 基 青 霉 素 类 中 的 美 洛 西 林 、 阿洛 西 林 和 派 拉 西 林 及 头 孢 霉 素 中 的 头 孢哌 酮 、 头 孢 三 嗪 、 头 孢 噻 肟 。 这 类 肝 、肾 功 能 均 受 损 时 ， 血 药 浓 度 明 显 升 高 ，严 重 肝 病 时 应 减 量 应 用 3、 经 肾 排 泄 的 抗 感 染 药 物 ： 如 氨 基 糖苷 类 、 大 部 分 青 霉 素 、 头 孢 唑 啉 、 头 孢他 啶 、 万 古 霉 素 、 多 粘 菌 素 等 。 这 类 肝功 能 减 退 时 不 需 调 整 剂 量 肾 功 不 全 时 抗 菌 药 物 的 应 用 首 次 给 药 剂 量 可 按 常 规 ， 不 必 调 整经 肾 脏 排 泄 的 药 物 ， 首 剂 以 后 的 给 药 方 法 有 3种 ： 给 予 常 规 维 持 剂 量 ， 延 长 给 药 间 隔 时 间 ； 减 少 给药 剂 量 ， 间 隔 时 间 如 常 ； 上 述 与 方 法 结 合 起来根 据 肌 酐 清 除 率 调 整 剂 量 。 3个 变 量 为 年 龄 、 体 重 和性 别 。 计 算 公 式 为 Cookcroft-Gault公 式男 性 ： 体 重 （ Kg） （ 140-岁 数 ） 72 血 清 肌 酐 （ mg/dl） 女 性 ： 上 述 0.85 肾 功 不 全 时 抗 菌 药 物 的 应 用 肾 功 能 不 全 者 宜 选 用 主 要 经 肝 胆 系 统 排 泄 、 或 虽 经 肾 排 泄 却 无 明显 肾 毒 性 的 抗 菌 药 剂 量 基 本 不 变 ： 红 霉 素 、 氨 苄 西 林 、 阿 莫 西 林 、 哌 拉 西 林 、 美洛 西 林 、 苯 唑 西 林 、 林 可 霉 素 、 头 孢 三 嗪 、 头 孢 哌 酮 、 氯 霉 素 、利 福 平 、 异 烟 肼 、 乙 胺 丁 醇 、 环 丙 沙 星 、 甲 硝 唑 、 两 性 霉 素 B、酮 康 唑 肾 功 不 全 时 抗 菌 药 物 的 应 用 剂 量 需 适 当 调 整 青 霉 素 、 阿 洛 西 林 、 头 孢 噻 吩 、 头 孢 氨 苄 、 头 孢 唑 林 、头 孢 拉 定 、 头 孢 噻 肟 、 头 孢 孟 多 、 头 孢 西 丁 、 拉 氧 头 孢 、氨 曲 南 、 亚 胺 培 南 、 复 方 新 诺 明 、 氧 氟 沙 星 、 依 诺 沙 星 肾 功 不 全 时 抗 菌 药 物 的 应 用 剂 量 必 需 减 少 或 不 宜 使 用 氨 基 糖 苷 类 、 万 古 霉 素 、 去 甲 万 古 霉 素 、 多 粘 菌 霉 素 、氟 胞 嘧 啶 、 四 环 素 类 、 呋 喃 妥 因 老 年 人 抗 生 素 的 应 用 由 于 老 年 人 免 疫 功 能 减 退 ， 人 体 寄 殖 细 菌增 多 ， 因 而 发 生 感 染 的 机 会 增 多 ， 感 染 一旦 发 生 ， 其 发 展 多 较 迅 速 ， 病 情 可 急 剧 恶化 ， 严 重 者 可 危 及 生 命 ， 故 应 尽 早 、 准 确 、合 理 地 选 用 抗 生 素 ， 及 时 控 制 感 染 一 般主 张 联 合 用 药 应 尽 可 能 使 用 杀 菌 剂 ， 常 用 内 酰 胺 类 用 药 时 间 相 对 延 长 有 慢 性 阻 塞 性 肺 部 疾病 者 ， 因 肺 供 血 不 足 ， 应 将 抗 生 素 用 量 稍大 一 些 老 年 人 抗 生 素 的 应 用注 意 肾 毒 性 氨 基 糖 苷 类 抗 生 素 均 有 肾毒 性 ， 因 老 年 人 肾 功 能 处 于 临 界 水 平 ，药 物 促 使 其 发 生 尿 毒 症 。 老 年 人 使 用 下 列 药 物 时 ， 应 作 相 应 监 测 ，经 验 用 药 时 酌 情 控 制 剂 量 ， 以 免 发 生 毒副 反 应 ， 如 氨 苄 青 霉 素 、 多 数 头 孢 菌 素 、庆 大 霉 素 、 妥 布 霉 素 等 氨 基 糖 苷 类 抗 生素 、 甲 硝 唑 、 万 古 霉 素 、 氟 胞 嘧 啶 及 部分 磺 胺 类 药 物 ， 避 免 使 用 呋 喃 妥 因 、 萘啶 酸 、 头 孢 噻 啶 及 四 环 素 类 (多 西 环 素 除外 )。 老 年 人 抗 生 素 的 应 用 注 意 肝 损 害 老 年 人 由 于 肝 脏 酶 活 力 下 降 ， 药 物 在 体 内积 蓄 往 往 比 青 壮 年 人 多 老 年 人 应 用 氯 霉 素 、 利 福 平 、 红 霉 素 酯 化 物 、 氨 苄 西 林酯 化 物 、 异 烟 肼 、 两 性 霉 素 B、 四 环 素 类 、 磺 胺 类 、 酮康 唑 、 咪 康 唑 、 氟 康 唑 等 药 物 时 ， 均 应 严 密 监 测 肝 功 能 ，必 要 时 更 换 其 它 不 损 肝 的 抗 感 染 药 物 。 老 年 人 抗 生 素 的 应 用注 意 不 良 反 应 老 年 人 应 用 抗 感 染 药 物时 易 产 生 不 良 反 应 ， 且 其 临 床 表 现 往 往不 易 被 发 现 ， 如 耳 聋 、 神 经 系 统 表 现 等防 止 二 重 感 染 老 年 人 机 体 免 疫 功 能 不全 ， 基 础 病 变 多 ， 加 上 抗 感 染 药 物 的 应用 易 发 生 二 重 感 染 注 意 药 物 之 间 的 相 互 作 用 老 年 人 多 同时 患 有 多 种 疾 病 ， 需 要 同 时 应 用 多 种 药物 治 疗 。 认 识 和 避 免 药 物 之 间 相 互 作 用 细 菌 感 染 趋 势 与 抗 生 素 应 用 病 原 体 种 属 增 加 新 病 原 体 ： 衣 原 体 、 军 团 菌 、 卡 氏 肺孢 子 虫 等 条 件 致 病 菌 ， 特 别 是 非 发 酵 菌 群 ， 已 成 为 下 呼 吸 道 的 重要 病 原 菌 ， 如 铜 绿 假 单 孢 菌 (假 单 孢 菌 属 )、 不 动 杆 菌 (不动 杆 菌 属 )、 粪 产 碱 杆 菌 (产 碱 杆 菌 属 )、 嗜 麦 芽 窄 食 单 孢菌 (黄 单 孢 菌 属 )； 脑 膜 败 血 黄 色 杆 菌 (黄 色 杆 菌 属 ) 细 菌 感 染 趋 势 与 抗 生 素 应 用 病 原 体 分 布 的 变 迁 随 着 时 间 的 推 移 ， 重 要 致 病 菌 亦 在 变 化 ， 如 60年 代 以G 球 菌 为 主 ， 70年 代 以 肠 杆 菌 科 为 主 ， 80年 代 条 件 致病 菌 上 升 为 主 要 致 病 菌 ， 进 入 90年 代 G 菌 又 重 新 成 为主 要 致 病 菌 ， 其 次 还 有 支 原 体 、 衣 原 体 、 军 团 菌 、 球 孢子 菌 也 占 致 病 菌 的 一 定 地 位 。 细 菌 感 染 趋 势 与 抗 生 素 应 用 耐 药 菌 株 不 断 出 现 耐 青 霉 素 肺 炎 链 球 菌 (PRSP) 耐 甲 氧 西 林 金 葡 菌 (MRSA， ORSA) 耐 万 古 霉 素 金 葡 菌 （ VRSA） 耐 万 古 霉 素 肠 球 菌 (VRE) 细 菌 感 染 趋 势 与 抗 生 素 应 用 细 菌 生 物 被 膜 (BF)给 治 疗 带 来 的 困 难 BF是 细 菌 为 适 应 自 然 环 境 而 形 成 的 ， 是 一 种 生 存 策 略和 保 护 机 理 。 它 导 致 难 治 性 感 染 的 机 理 为 ： 抗 菌 药 物渗 透 障 碍 、 被 吸 附 、 或 被 膜 中 细 菌 分 裂 迟 缓 、 对 药 物 不敏 感 。 逃 避 机 体 的 免 疫 作 用 ， 激 活 中 性 粒 细 胞 能 力 下降 ， 阻 碍 吞 噬 作 用 。 易 反 复 发 作 ， 成 为 再 发 根 源 细 菌 感 染 趋 势 与 抗 生 素 应 用 超 广 谱 内 酰 胺 酶 (ESBLs) ： ESBLs指 质 粒 介 导 的 能 水 解甲 氧 亚 氨 基 内 酰 胺 类 噻 肟 、 他 啶 、 氨 曲 南 的 内 酰 胺酶 ， 但 能 被 克 拉 维 酸 抑 制 ， 目 前 它 呈 全 球 性 扩 散 ， 而 且蔓 延 很 快 ， 迅 速 遍 及 全 球 ， 其 危 害 性 很 大 ， 因 为 ： 常是 院 内 感 染 暴 发 的 原 因 ； 在 菌 株 间 或 菌 属 间 传 递 ， 携带 ESBLs基 因 的 耐 药 质 粒 可 长 时 间 存 在 ， 可 再 次 暴 发 感染 。 细 菌 感 染 趋 势 与 抗 生 素 应 用细 菌 L型 L型 是 因 细 菌 变 异 而 产 生 的 细 胞 壁 缺陷 型 。 往 往 常 规 培 养 不 能 生 长 而 造 成 漏诊 。 不 仅 在 人 体 内 恢 复 为 具 有 致 病 力 的母 菌 ， 其 本 身 目 前 也 认 为 具 有 一 定 的 致病 性 。 细 胞 L型 对 抗 生 素 的 敏 感 性 与 母菌 不 同 ， 且 可 逃 脱 机 体 免 疫 力 的 攻 击 。缺 壁 菌 的 细 胞 膜 可 增 厚 ， 是 一 种 值 得 注意 的 耐 药 类 型 ， 成 为 难 治 与 慢 性 化 的 原因 。 抗 生 素 临 床 应 用 的 基 本 原 则正 确 选 药 尽 早 确 立 病 原 学 诊 断 (主 要 为细 菌 学 )， 测 定 细 菌 药 物 敏 感 试 验 是 正确 选 用 抗 菌 药 物 的 先 决 条 件 。应 熟 悉 抗 菌 药 物 的 抗 菌 谱 、 抗 菌 活 性 、临 床 药 理 、 适 应 证 及 可 能 产 生 的 不 良 反应 ， 结 合 患 者 具 体 情 况 合 理 用 药 ， 尤 其应 注 意 对 新 生 儿 、 老 年 人 、 孕 妇 、 肝 肾功 能 障 碍 、 免 疫 功 能 缺 陷 、 院 内 外 感 染 、原 发 基 础 疾 病 等 患 者 的 用 药 。 抗 生 素 临 床 应 用 的 基 本 原 则 经 验 性 治 疗 在 病 原 菌 分 离 出 来 之 前 ， 或 药 敏 试 验 获 结果 前 ， 先 根 据 临 床 诊 断 考 虑 最 可 能 的 病 原 菌 ， 进 行 经 验性 治 疗 。 下 列 情 况 必 须 尽 快 治 疗 ： 感 染 直 接 威 胁 生 命时 ； 如 果 治 疗 获 得 培 养 结 果 后 再 进 行 治 疗 ， 那 么 本 来威 胁 不 大 的 感 染 加 剧 ； 致 病 菌 可 预 测 到 ， 即 使 治 疗 失败 ， 所 引 起 的 危 险 性 不 大 。 抗 生 素 临 床 应 用 的 基 本 原 则 特 定 性 治 疗 当 感 染 类 型 已 确 定 ， 病 原 菌 获 得 阳 性 结 果 ，药 物 试 验 已 获 结 果 ， 即 可 选 择 抗 菌 药 物 进 行 特 定 性 治 疗 。 尽 量 应 用 窄 谱 抗 生 素 ， 但 如 果 病 情 严 重 ， 或 混 合 感 染 ，则 应 采 用 联 合 抗 菌 治 疗 若 按 标 准 治 疗 方 案 失 败 时 ， 则 须 进 一 步 研 究 病 因 ， 对 不常 见 的 病 原 学 需 寻 找 不 同 的 特 殊 治 疗