宫颈癌放疗副反应-课件

宫颈癌放疗副反应,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,宫颈癌放疗副反应,2016-11-24,宫颈癌放疗副反应2016-11-24,宫颈癌放疗副反应,分为急性期和远期副反应（,90,天后）,膀胱炎,直肠炎,阴道副反应,淋巴水肿,影响患者远期生存质量,随着放疗技术进步，发生率降低,宫颈癌放疗副反应分为急性期和远期副反应（90天后）,宫颈癌放疗副反应,传统放疗采用点剂量评估,全盆腔,50.4gy/1.8Gy,A,点,75-85Gy,，,3,级直肠副反应,7.4%,，,危险因素：年龄大于,60,岁,直肠参考点剂量,80Gy,3,级膀胱副反应,1.9%,危险因素：膀胱参考点剂量,80Gy,BED135GY,。,Kim et al. 2008. Tumori, 94, 327-32,宫颈癌放疗副反应传统放疗采用点剂量评估Kim et al.,OAR,（,Organ,at risk,）,TPS,标准,名称,勾画方式及限量,膀胱,Bladder,包括膀胱底到膀胱顶的完整膀胱,直肠,Anorectum,包括直肠和肛门，上界直乙交接处，下界位于肛外缘。,乙状结肠,注意：乙状结肠包含在肠管内，单独勾画以评估联合近距离放疗时乙状结肠总体受照剂量。,sigmoid,下界始于直乙交界处，上界止于降结肠起始处。包括临近或位于子宫或近距离放疗施源器之上的乙状结肠部分。,肠管,BowelBag,除直肠外的全部的小肠、大肠。上下界位于,PTV,上下,1cm,。,Tomo,在,PTV,上和下界外,1-5cm,，通常为,2.5cm,。包括肠管及腹膜腔，不包括其他,OAR,及肌肉和骨。,近段股骨,Femur_R & Femur_L,下界,-,坐骨结节,上界,-,股骨头顶端,包括股骨转子。,Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012,83(3):e353-62,宫颈癌放疗副反应,OARTPS标准勾画方式及限量膀胱Bladder包括膀胱底到,危及器官,( Organ At Risk,，,OAR),勾画,包括膀胱、直肠、乙状结肠、肠管和近段股骨,此外，如照射平面涉及脊髓、肾脏,(,分左右,),、肝脏，则应分别勾画,Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012,83(3):e353-62,危及器官( Organ At Risk，OAR)勾画包括膀胱,宫颈癌放疗副反应,QUANTEC,标准,针对体外放疗,直肠,D5050Gy,，,D2070Gy,膀胱,D50,50Gy,，,D30,70Gy,股骨头,D0550Gy,小肠,D05,50Gy,，,Dmax,52Gy,结肠,D1050Gy,，,Dmax55Gy,Radiotherapy and oncology 78(2006) 67-77,宫颈癌放疗副反应QUANTEC标准针对体外放疗直肠D50,宫颈癌放疗副反应,GEC/ESTRO,协作组建议采用剂量体积评估方式：,D1cc,、,D2cc,、,D0.1cc,、,D5cc,、,D10cc,Radiotherapy and oncology 78(2006) 67-77,宫颈癌放疗副反应Radiotherapy and oncol,宫颈癌放疗副反应,EMBRACE,研究结果显示：,直肠,D2cc,75Gy,发生严重远期直肠副反应风险明显提高，,3,年内发生瘘的风险有,0-2.7%,提高到,12.5%,。,限制直肠,D2cc,65Gy,明显减轻并降低直肠副反应。,Mazeron et al. Radiother Oncol. 2016 Jul 7,宫颈癌放疗副反应EMBRACE研究结果显示：Mazeron,156,例,FIGO,分期未,IB-IVA,的宫颈癌患者行根治性放疗，膀胱的,D2CC,剂量平均,8617Gy,，直肠的,D2CC,为,659Gy,，乙状结肠的,D2CC,为,649Gy,，其膀胱毒性反应仅,G1+2/G3+4=32/2,，直肠为,14/5,，小肠（包括乙状结肠）为,3/0,，阴道为,128/2,，中,-,重度泌尿系及消化道反应发生率明显降低。,POTTER et al. Radiother Oncol, 2011. 100(1): p. 116-23.,宫颈癌放疗副反应,156例FIGO分期未IB-IVA的宫颈癌患者行根治性放疗，,宫颈癌放疗副反应,1,、,RTOG/EORTC,2,、,CTCAE v4.0,标准,3,、,急性反应,指,放疗,开始,第,1-90,天,内发生,。,远期反应值放疗开始,90,天后发生,4,、,应区分,疾病,/,治疗引起的体征和症状,宫颈癌放疗副反应1、RTOG/EORTC,宫颈癌放疗副反应,0,级,1,级,2,级,3,级,4,级,皮肤,无变化,点或片状红斑,/,脱毛,/,干性脱皮,/,出汗减小,明显红斑,/,斑状湿性脱皮,/,中度水肿,融合性湿性脱皮,/,凹陷性水肿,溃疡,/,出血,/,坏死,上消化道,无变化,厌食伴体重下降,5%,治疗前水平,/,恶心但不需止呕药,/,不需抗副交感神经药或止痛药的腹部不适,厌食伴体重下降在,5%,15%,治疗前水平,/,恶心或呕吐需止呕药,/,需抗副交感神经药或止痛药的腹部不适,厌食伴体重下降,15%,治疗前水平或需鼻胃管或胃肠外营养支持,/,恶心和,/,或呕吐需鼻胃管或胃肠外营养支持,/,药物不能止的严重腹痛,/,腹胀,(X,线平片证实扩张肠环）,亚急性或急性肠梗阻胃肠穿孔，需输血的出血,/,需胃肠减压或肠管改道的腹痛,下消化道,无变化,不需药物处理的大便次数增加或习惯的改变,/,不需,止痛药的直肠不适,需抗副交感神经药的腹泻,/,不需卫生纸的粘液排出,/,需止痛药的直肠或腹痛,需胃肠外营养支持的腹泻或需卫生纸的出血,/,腹胀,(X,线平片证实扩张肠环）,急性或亚急性肠梗阻，窦管，穿孔和需输血的出血,/,需胃肠减压或肠管改道的腹痛或里急后重,生殖泌尿,无变化,小便次数或夜尿两倍于治疗前水平,/,不需药物治疗的小便困难、尿急,小便或夜尿间隔超过,1,个小时,/,需局部麻醉的小便困难、尿急、膀胱痉挛,小便或夜尿间隔小于,1,个小时,/,需频繁定时麻醉药治疗的小便困难。盆腔痛、膀胱痉挛,/,伴或不伴血块的肉眼血尿,需,输血,的血尿,/,不是继发于尿道血块、溃疡或坏死的急性膀胱阻塞,放疗开始,90,天内,宫颈癌放疗副反应0级1级2级3级4级皮肤无变化点或片状红斑,宫颈癌放疗副反应,0,级,l,级,2,级,3,级,4,级,皮肤,无变化,轻度萎缩，色素沉着，部分头发脱落,片状萎缩，中度毛细血管扩张，全部头发脱落,明显萎缩，交叉性毛细血管扩张，,溃疡,小,/,大肠,无变化,轻微腹泻,/,轻微痉挛,/,每天大便,5,次,/,轻微直肠渗液或出血,中度腹泻,/,中度痉挛,/,每天大便,5,次,/,过多直肠渗液或间歇出血,需外科处理的阻塞或出血,坏死,/,穿孔,/,窦道,膀胱,无变化,轻微上皮萎缩轻微毛细血管扩张（显微镜下血尿）,中度尿频,/,全面毛细血管扩张,/,间歇性肉眼血尿,严重尿频：排尿困难严重毛细血管扩张（常为瘀点）。常血尿。膀胱容量减小（,150cc,）,坏死缩窄性膀胱（容量,100cc),严重出血性膀胱炎,宫颈癌放疗副反应0级l级2级3级4级皮肤无变化轻度萎缩，色,宫颈癌放疗副反应,宫颈癌放疗副反应,宫颈癌放疗副反应,是相对常见的远期并发症，发生率,5-20%,80%,发生在放疗结束后,6-24,个月,发生率与照射剂量,-,体积明确相关,应避免直肠活检,-,对诊断,CRP,无获益，且增加直肠壁损伤风险（坏死和瘘）,治疗无统一意见。倾向保守，选择口服或局部用药，侵入性治疗风险高,Int J Colorectal Dis (2015) 30:12931303,宫颈癌放疗副反应是相对常见的远期并发症，发生率 5-20%I,宫颈癌放疗副反应,急性反应,-,多为自限性,包括大便次数增多、里急后重感、肛门下坠疼痛，粘液便、血便,远期反应,便血、大便次数增多、里急后重、粘液便、直肠阴道瘘、狭窄、梗阻,宫颈癌放疗副反应急性反应-多为自限性,宫颈癌放疗副反应,l,级,2,级,3,级,4,级,远期反应,轻微腹泻,/,轻微痉挛,/,每天大便,5,次,/,轻微直肠渗液或出血,中度腹泻,/,中度痉挛,/,每天大便,5,次,/,过多直肠渗液或间歇出血,需外科处理的阻塞或出血,坏死,/,穿孔,/,窦道,1,级,2,级,3,级,4,级,急性期反应,不需药物处理的大便次数增加或习惯的改变,/,不需,止痛药的直肠不适,需抗副交感神经药的腹泻,/,不需卫生纸的粘液排出,/,需止痛药的直肠或腹痛,需胃肠外营养支持的腹泻或需卫生纸的出血,/,腹胀,(X,线平片证实扩张肠环）,急性或亚急性肠梗阻，窦管，穿孔和需输血的出血,/,需胃肠减压或肠管改道的腹痛或里急后重,宫颈癌放疗副反应l级2级3级4级远期反应轻微腹泻/轻微痉挛/,宫颈癌放疗副反应,预防放射性直肠炎,放疗新技术,(IMRT,、,IGRT,、质子放疗,),带阴道充气球的施源器（,BladdereRectum Spacer Balloons,）,直肠充气球（,Rectum Ballons,）,可吸收的直肠前垫片,基因筛查可鉴别高危人群*,Rai, et al. Int J Radiation Oncol Biol Phys, Vol. 85, No. 5,*West C, et al. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2014, 26(12):739742,宫颈癌放疗副反应预防放射性直肠炎Rai, et al. In,宫颈癌放疗副反应,inflammation predominant form (I-CRP),炎症为主型（水肿、粘膜苍白和溃疡）,bleeding predominant form (B-CRP),出血为主型（脆性增加、自发出血、毛细血管扩张）,mixed form,混合型,内镜评价可参考,VSR,评分*,Int J Colorectal Dis (2015) 30:12931303,*Radiother Oncol 2000, 54(1):1119,宫颈癌放疗副反应inflammation predomina,宫颈癌放疗副反应,A,水肿和非融合性毛细血管扩张,B,出血为主病变,C,坏死合并融合的毛细血管扩张,D,溃疡病变,Int J Colorectal Dis (2015) 30:12931303,宫颈癌放疗副反应A 水肿和非融合性毛细血管扩张Int J C,宫颈癌放疗副反应,Lancet 382(9910):20842092.,宫颈癌放疗副反应Lancet 382(9910):2084,宫颈癌放疗副反应,软肠镜明确类型：出血、炎症、混合,1,年内活检应避免，尤其是前壁，可能出现瘘,出血性：多自限，保守治疗反应好,严重病例持续出血，福尔马林、热凝治疗有效。,高压氧治疗可行,手术仅在出现瘘或狭窄持续不缓解时可选，风险较高,横结肠造瘘,Hoggan BL, et al. Support Care Cancer, 22, 1715-26,宫颈癌放疗副反应软肠镜明确类型：出血、炎症、混合Hoggan,宫颈癌放疗副反应,直肠镜下局部应用福尔马林治疗有效率,93%,（出血停止），平均治疗,3.5,次（,2-4,周内），,1.1%,并发症发生率，包括肛周疼痛和头晕。,Haas EM, et al. Dis Colon Rectum, 50, 213-7,宫颈癌放疗副反应直肠镜下局部应用福尔马林治疗有效率93%（出,临床怀疑放射性直肠炎：,放疗结束,3,个月后出现症状,检查：软性肠镜鉴别原因、查血红蛋白水平,出血为主型,炎症为主型,治疗：,洛哌丁胺、纤维素、,促进大便成形、皮质激素,治疗：促进肠道功能和大便，减少,抗氧化剂（维生素,AEC,）和抗生素（甲硝唑）,如出血影响生活质量：,停止抗凝药或减量、硫糖铝灌肠,告知患者行消融术的选择和风险,氩离子凝固,/,福尔马林,/,如可行予高压氧,如形成瘘,/,狭窄不缓解，考虑手术,Int J Colorectal Dis (2015) 30:12931303,出血不影响生活：,复查,观察,临床怀疑放射性直肠炎：检查：软性肠镜鉴别原因、查血红蛋白水平,宫颈癌放疗副反应,宫颈癌放疗副反应,宫颈癌放疗副反应,1,级,2,级,3,级,4,级,急性期反应,小便次数或夜尿两倍于治疗前水平,/,不需药物治疗的小便困难、尿急,小便或夜尿间隔超过,1,个小时,/,需局部麻醉的小便困难、尿急、膀胱痉挛,小便或夜尿间隔小于,1,个小时,/,需频繁定时麻醉药治疗的小便困难。盆腔痛、膀胱痉挛,/,伴或不伴血块的肉眼血尿,需,输血,的血尿,/,不是继发于尿道血块、溃疡或坏死的急性膀胱阻塞,l,级,2,级,3,级,4,级,远期反应,轻微上皮萎缩轻微毛细血管扩张（显微镜下血尿）,中度尿频,/,全面毛细血管扩张,/,间歇性肉眼血尿,严重尿频：排尿困难严重毛细血管扩张（常为瘀点）。常血尿。膀胱容量减小（,150cc,）,坏死缩窄性膀胱（容量,100cc),严重出血性膀胱炎,宫颈癌放疗副反应1级2级3级4级急性期反应小便次数或夜尿两倍,宫颈癌放疗副反应,发生率仅,3%,左右,发生时间：,2/3,患者放疗后,1-6,年出现,具有自限性，一般,4,年内恢复,传统根治性放疗后，出血性膀胱炎潜在死亡风险约,2-3%,术后放疗风险高,保护因素：降低膀胱受照剂量,药物保护剂无效,Nature reviews Urology. Feb; 2014 11(2):110117,Maier et al., 1997,，,patients.J Urol, 158, 814-7,宫颈癌放疗副反应发生率仅3%左右Nature reviews,宫颈癌放疗副反应,诊断：,膀胱镜和影像学检查,除外感染、结石、肿瘤、凝血异常、非膀胱源性出血（肾、输尿管等）其他原因的出血。,宫颈癌放疗副反应诊断：,宫颈癌放疗副反应,停止口服抗凝药,膀胱灌注、去除血块、局部用药,福尔马林、硫酸铝钾、,Amino-caproic acid,高压氧,完全缓解率,81.8%,，,18.2%,部分缓解，平均治疗,33,次,出血早期应用更优,NCT01659723,研究正在进行,手术：,膀胱镜下电凝术,髂内血管栓塞,膀胱内,hydrostatic pressure therapy,膀胱切除及尿道分流（严重持续病例）,Dellis et al.,2014 , Int Braz J Urol, 40, 296-305,宫颈癌放疗副反应停止口服抗凝药Dellis et al.,2,Asian Pac J Cancer Prev, 16 (14), 5589-5594,患者出现放射性膀胱炎症状,查血常规、肝肾功、盆腔,B,超、膀胱镜、,CT/MRI,除外第二原发肿瘤、结石、感染、凝血异常,一般治疗、静脉补液、必要时输血,1.5%,氨基乙酸,/,生理盐水持续膀胱灌注,考虑口服戊聚糖硫酸酯,/,静脉注射,WF10,膀胱内局部用,1-2%,福尔马林（,30min,），,1%,硫酸钾铝,膀胱镜电灼,高压氧,/,内镜下激光凝固,髂内动脉栓塞,/,尿路分流,/,膀胱切除,Asian Pac J Cancer Prev, 16 (1,宫颈癌放疗副反应,宫颈癌放疗副反应,宫颈癌放疗副反应,治疗后阴道并发症与生活质量相关，影响女性自我认同感、性功能，导致患者压力增加。,调强放疗中，阴道剂量评估困难,阴道副反应发生率的剂量,-,体积关系不明确,可采用多点剂量评估方式,宫颈癌放疗副反应治疗后阴道并发症与生活质量相关，影响女性自我,宫颈癌放疗副反应,1,2,3,4,5,阴道干燥,轻度，不影响性生活,影响性功能；性交困难；或造成频繁不舒服,严重干燥导致性行为不快或严重不适,阴道瘘,无症状，仅临床观察所见，不需干预,有症状，需要干预,重度症状，需要择期手术,危及生命，紧急治疗,死亡,阴道炎症,轻度不舒服或疼痛，水肿，发红,中度不适或疼痛，水肿或发红；影响日常生活,重度不适或疼痛，水肿或发红，影响日常生活，小面积粘膜溃疡,广泛的粘膜溃疡，危及生命，需要紧急治疗,死亡,阴道狭窄,/,长度,不影响功能,影响功能,完全消失；手术无法矫正,宫颈癌放疗副反应12345阴道干燥轻度，不影响性生活影响性功,治疗后,2,年内严重阴道并发症发生率低，,3,级以上仅,3.6%,轻度和中度阴道并发症仍不容忽视,-1,级以上达,89%,，多在治疗后,6,个月内出现,-2,级以上达,29%,，需引起注意。,阴道萎缩（缩短和狭窄）和阴道干涩较为常见，且持续时间较长。,高龄和同步化疗亦增加阴道副反应的发生率增加,(HR 3.0, 95% CI, 1.7-5.2,，,P.001),阴道扩张器辅助治疗依从性好的患者，阴道副反应发生率相对减少。,Kirchheiner, K., et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2014. 89(1),宫颈癌放疗副反应,治疗后2年内严重阴道并发症发生率低，3级以上仅3.6%Kir,