腹腔镜手术的麻醉课件2

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹腔镜手术的麻醉,邢台市第一医院,前言,腹腔镜手术始于,20,世纪,80,年代，由于与传统的开腹手术,相比具有切口小，术后疼痛轻、恢复快、住院时间短等,优点而迅速得到推广。现在已广泛应用于腹盆腔手术，如,胆囊切除术、子宫切除术等。但应注意到腹腔镜手术对呼,吸和循环的影响显著，麻醉处理有其特殊性，并发症的防,治亦需高度重视。,一腹腔镜手术操作对生理的影响,二腹腔镜手术的麻醉及处理,三并发症及防治,腹腔镜的手术的特点之一是需在腹腔镜内注入气体造成人工气腹。目前临床使用最广泛的是二氧化碳气体。造成气腹的速度、压力、二氧化碳气体的吸收以及术中体位改变均可引起生理功能变化。,一 对心血管系统的影响,1,气腹压力的影响,当腹腔内压低于,10mmHg,时，气腹可压迫腹腔脏器使,储存血液经静脉回流，造成静脉回心血量增加。随着气,腹压进一步升高使下腔静脉受压，则静脉回流受阻，导,致心输出量减少，每搏指数和心脏指数明显降低。同时,气腹又能引起机体的应激反应，增加儿茶酚胺的分泌，,对心血管系统产生明显兴奋作用，明显增高外周血管阻,力。,气腹对心血管系统的影响还表现在快速充气时，由于,充气使腹膜膨胀刺激腹膜的牵张感受器，兴奋迷走神经，,引起心律失常，发生率为,14%,，表现为心动过缓、结性,心律、室性早搏、房室分离，甚至心脏停搏。,体位改变的影响,腹腔镜胆囊切除时，患者常置于头高足低位，可使回心血,量减少，,CVP,下降，,MAP,、,CI,不变或轻度下降。而妇科腹腔,镜手术，常采用头低足高位，可使回心血量增加表现出反向,心血管效应。体位的过度倾斜对老年伴有心脏疾患的病人是,不利的。,3,二氧化碳溶解吸收的影响,腹腔内压力越大，手术时间越长，,CO2,吸收入血则越多。高,CO2,血症可直接抑制心肌、扩张末梢血管，同时刺激中枢神经,系统，增加交感活性，增加儿茶酚胺的释放，间接兴奋心血管,系统。,二 对呼吸系统的影响,人工气腹使腹内压升高可导致膈肌向头端移位，限制肺,的通气，引起肺泡无效腔量增大，功能残气量下降，肺容,量减少，肺顺应性下降，气道压上升，气道阻力增大，导,致低氧和高二氧化碳血症的发生。,三 其他生理改变,人工气腹下可导致胃内压升高引起胃液反流，可使腹腔,及腹膜血管收缩，肝血流下降。可导致内分泌及代谢变化，,如血浆肾素,-,血管紧张素增加，血管加压素释放增多等。,麻醉选择,。,1,全身麻醉,：,相对安全；病人舒适；肌肉松驰良好，术者操作较容易，,但麻醉后需一苏醒过程。,2,椎管内麻醉：,相地简单。尽管阻滞了腹壁感觉神经系统和交感神经系统，,但病人无法忍受腹内压增高以及头低位对人体造成的不适。,交感神经系统阻滞后，内脏迷走神经系统相对亢进，术中,牵拉反应相对加重，且使心动过缓和恶心呕吐发生率增高。,肌肉松驰不全，影响术者操作。,3,全身麻醉复合硬膜外麻醉,能有效地控制呼吸，消除气腹的不适，获得满意的肌松弛，,减少全麻药与肌松药的应用，术毕苏醒快，术后利用硬膜,外导管给药，有利于术后镇痛。对冠心病病人有利于防止,或减少术后心肌缺血、心绞痛或心肌梗死的发生。,麻醉中应注意的问题,1,常规监测心电图,(ECG),、无创血压,(NIBP),和脉搏氧饱和度,(SpO2),。,2,术中注意监测呼气末二氧化碳分压（,PetCO2,）、气道压、,潮气量，每分钟通气量，有条件时应进行血气分析。,3,注意体位的改变。在腹腔镜胆囊切除时，一般采用头高足,低，如过度倾斜、手术时间长，老年病人术中可发生低血压,4,加强术中呼吸管理。应根据气道压力及,PetCO2,的结,果来调整间歇正压通气（,IPPV,）的量和频率。在人工,气腹后，一般使用过度通气，适当增加呼吸频率和潮,气量，以排除体内过高的,CO2,。但过分地过度通气，,可使血中,CO2,浓度过低，对冠心病人可致冠状动脉收,缩和缺血，严重时可出现心血管意外。,5,全麻中应掌握好肌松药的应用，术中充分的肌肉松弛,有利于人工气腹，创造良好的手术环境，防治躁动导致,的腹腔内脏器的意外损伤。,一 心血管系统并发症,心肺功能不全的老年病人，如果腹腔充气量大，时间长，,过分头高足低位，术中可出现低血压。充气过快可引起心,动过缓。而高,CO2,血症可引起心动过速。情况严重时均可,导致急性心功能不全，甚至心脏停搏。,故应在人工气腹、体位改变时密切监测循环情况，控制,充气速度与压力，亦可根据情况暂时放气减压，待循环稳,定后再充气。血压升高时可加深麻醉，如血压不易控制可,应用抗高血压药物。低血压和心动过缓可使用麻黄碱和阿,托品。维持血中,CO2,浓度在正常范围及使用,1-,受体阻滞,药可控制心动过速,二 高二氧化碳血症与酸中毒,腹内压高、手术时间越长，二氧化碳吸收入血就越多，可,导致高二氧化碳血症与呼吸性酸中毒。,术中应加强呼吸管理，根据,PetCO2,的变化调节通气量。对,肺功能较差的老年病人应注意控制气道压力，采用增加呼吸,频率或同时减少潮气量去增加每分通气量，以达到过度通气,的目的。,三,CO2-,皮下气肿,CO2-,皮下气肿是一种意外情况下造成的腹膜外,充气所致的并发症，但在某种需要腹膜外充气腹,腔镜手术操作中也是一种无法避免的并发症，如,腹股沟疝修补术和盆腔淋巴结切除术。,皮下气肿如果范围不是很大，程度不是很严重，,一般可以很快自行吸收消散。如果发展很快、范,围大，需及时通知术者停止手术或减小气腹压或,调整充气针的位置。,四 气胸，纵隔气肿，心包气肿,在气腹充气时气体会进入胸腔，造成纵隔气肿，单侧和,双侧气胸，以及心包气肿。当腔内压力增加时，胚胎时期,残留的腹腔，胸腔和心包腔之间潜在的通道会被开放。气,体也可以通过横隔膜的缺损或胸膜撕裂进入。,对于可能发生的气胸要加强监测和早期发现早期诊断。,如果威胁到呼吸循环的平稳，应该及时停止手术，作闭式,引流。,五 支气管内插管,气腹过程中的横隔头侧移位同样导致气管隆突的头侧移,位，潜在有支气管插管的危险性。尤其妇产科腹腔镜头低,位的操作中更易发生。,六 二氧化碳栓塞,其原因主要是,CO2,通过开放的小静脉以及气腹针误入,血管所引起。表现为术中突然出现严重的低血压，紫绀,和苍白，应及时诊断处理。一旦发生,CO2,栓塞，应立即,停止手术，停止充气和解除气腹。,其他并发症包括腹内压增高和体位改变可增加返流与,误吸的危险，恶心呕吐等。,总结,麻醉医生对于腹腔镜手术操作过程中的腹内压增高对呼,吸和循环的影响及并发症的认识是非常重要的。必须有意,识地避免，或当不可能避免时，需要对这类改变有足够的,反应，并且在术前对此现象有一定的评估和准备。这样我,们才能做到术中从容淡定。,谢谢！,