医学奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定培训课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Company Logo,LOGO,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定,奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定,面对病痛的折磨总觉得自己真的很没用，很脆弱，身体不在状态时总想逃掉，希望自己能够快点解脱，甚至把这种解脱寄托于自杀，自己也在不知不觉之中变得越来越不能吃苦，越来越害怕苦难，害怕折磨。,如果只是偶然发作一次撕心裂肺的痛，也许我还能咬碎牙齿挺着，而对于那种如虫蚁般慢慢撕咬，让你一刻都不能松懈的折磨，我实在是一点抵抗力都没有了。,面对病痛的折磨总觉得自己真的很没用，很脆弱，身体不在,癌痛规范化诊疗流程,疼痛筛查,评估诊断,动态评估,规范治疗,门诊随诊,出院随访,癌痛规范化诊疗流程疼痛筛查评估诊断动态评估规范治疗门诊随诊出,World Health Organization:Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability.Geneva,Switzerland 1996,口服首选,按时给药,按阶梯给药,个体化,注意细节,三阶梯传统模式方案及原则,World Health Organization:Ca,弱化二阶梯用药时癌痛治疗趋势,早在,1994,年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争议,很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片药物有效止痛时间短，,NSAIDs,类药物、弱阿片药物不仅镇痛作用不佳，引起的相关不良反应也不少,早期应用有效强阿片类药物有利于减少中枢敏化,弱化二阶梯用药时癌痛治疗趋势早在1994年，学术界对于弱阿片,6,癌痛治疗的建议,Eisenberg E.et al.Pain Clinical Updates Vol XIII No 5,2005,轻度疼痛，,应起始应用非阿片类药物镇痛治疗。,如果疼痛不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量的强阿片药物并进行滴定,中度疼痛，,应起始应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗并滴定，,加用或不加用非阿片类药物,重度疼痛，,治疗需要,立即使用强阿片类药物，,加用或不加用非阿片类药物,当有指征时，,在任何阶段都可以使用辅助药物,(,非典型的镇痛药,/,抗精神病药物,),6癌痛治疗的建议 Eisenberg E.et al.P,欧洲姑息治疗学会,(EAPC),阿片类药物癌痛治疗指南,-2012,作为替代治疗，可以选择低,剂量的,3,阶梯阿片类药物,(,如吗啡或羟考酮,),，而非选择可待因或曲马多,Lancet Oncol 2012;13:e5868,第二阶梯药物,欧洲姑息治疗学会(EAPC)阿片类药物癌痛治疗指南-201,量 化 评 估,数字分级法,（NRS),主诉疼痛分级法（,VRS),面部表情评估量表,无,痛,最痛,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,0,为无痛，,1-3,为轻度痛，,4-6,为中度痛，,7-10,为重度痛,量 化 评 估数字分级法（NRS)无最痛0123456789,量 化 评 估,可忍受的疼痛，能正常生活，,睡眠不受干扰,疼痛明显不能耐受，睡眠,受干扰，,要求使用镇痛药,疼痛剧烈难以忍受，,睡眠严重受干扰，,必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位,中,重,轻,简化评估：,睡眠受干扰,即为中度以上癌痛,数,字,分,级,法,主诉疼痛评分法,量 化 评 估可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰疼痛明显,阿片类药物个体化滴定方案,即释制剂滴定方案,控释制剂（,奥施康定,）滴定方案,阿片类药物个体化滴定方案,三种滴定方法的比较,1,、,不推荐静脉给药滴定,2,、即释吗啡滴定时，需要护士的积极配合，每,4,小时密切观察及评估，并做好记录,3,、羟考酮缓释片因为有,38%,的即释成份，而且可以降低医护人员工作量，已经得到广大临床医护工作者的认可,三种滴定方法的比较1、不推荐静脉给药滴定,利用奥施康定进行滴定的依据,奥施康定作为,口服制剂，,符合,WHO,三阶梯的口服首选,奥施康定,兼有速释和缓释特点，,起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上联合即释吗啡滴定更简单，实用，迅速。（美施康定无速释作用，不宜用于癌痛初始滴定）,奥施康定的,缓释部分药物浓度呈平台状态，持续镇痛,12,小时,首次使用,奥施康定,10mg,，,其中,即释部分剂量相当于即释吗啡,5.7-7.6mg,，,符合国际指南规定的即释吗啡,5-15mg,起始剂量要求,利用奥施康定进行滴定的依据奥施康定作为口服制剂，符合WHO三,阿片类药物耐受（,Opioid Tolerant,）：（按美国,FDA,标准）,1.,已经按时服用阿片类药物至少,1,周以上,2.,每日阿片总量至少是：,口服吗啡,60mg,羟考酮,30mg,氢吗啡酮,8mg,羟吗啡酮,25mg,芬太尼贴剂,25g/h,或其他等效药物,非阿片耐受（,Opioid Na,ve,）,没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者，因此也没有表现出明显的耐受,判断耐受是选择起始剂量的依据！,阿片耐受与未耐受的定义,阿片类药物耐受（Opioid Tolerant）：（按美国F,传统的奥施康定滴定 第一步：确定初始剂量,疼痛评分,4,（见疼痛强度评分,PAIN-A,）或,出现未控疼痛的临床指征,（未达到患者的目标）,阿片类药物未耐受,阿片类药物耐受,计算前,24h,所需阿片,类药物总量，转化为等,效的奥施康定,再除以,2,口服奥施康定,10mg,（,NRS4-6,分）,或,20mg(NRS 7-10,分）,（镇痛作用,1h,达峰）,传统的奥施康定滴定 第一步：确定初始剂量疼痛评分4阿片类,传统的奥施康定滴定第二步：,1h,后,及,24h,内动态评估,给药,1h,后及,24h,内,动态评估镇痛疗效,和不良反应,疼痛评分,降至,4-6,疼痛评分,7-10,分,相当剂量速效吗啡,增加,50%-100%,的,相当剂量速效吗啡,加量,25-50%,解救,疼痛评分,降至,1-3,不需处理；,12h,后,重复相同剂量的,奥施康定,如果,23,个剂量周期后,疗效不佳，考虑静脉滴定,和,/,或后续疼痛处理和治疗,传统的奥施康定滴定第二步：1h后及24h内动态评估给药1h,第,2,天,总结前,24h,（第,1,日）总量,=,奥施康定,+,速效吗啡（,10mg,奥施康定,=,15mg,20mg,美施康定,/,吗啡片；,10mg,吗啡针,=30mg,吗啡片,）,换算为奥施康定（换算成等效剂量）,平均分为两份，为第,2,天滴定起始剂量,如,NRS,超过,3,分，以换算为吗啡等效总剂量的,10-20%,处理爆发痛,第,3,天,：,以此类推,传统的奥施康定滴定,第三步：,第,2,、,3,天,动态评估,第2天传统的奥施康定滴定,药物转换,等效剂量,芬太尼透皮贴剂：,25ug/h,（,4.2mg/,贴）,=,美施康定,30mg q12h,=,奥施康定,20mg q12h,药物转换等效剂量 芬太尼透皮贴剂：25ug/h（4,传统的奥施康定滴定流程的不足,按不同疼痛分级给予不同比例的速效吗啡,加量比例,不易掌握,速效吗啡需转换为奥施康定,转化比率,不易掌握,传统的奥施康定滴定流程的不足按不同疼痛分级给予不同比例的速效,癌症疼痛诊疗规范（,2011,年版）,对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，可以根据患者疼痛强度，按照表,1,要求进行滴定。,表1.剂量滴定增加幅度参考标准,适合于病房,半量简化,奥施康定滴定流程,癌症疼痛诊疗规范（2011年版）对于已使用阿片类药物治疗疼痛,病房半量简化奥施康定滴定流程,第一步：确定初始剂量,接诊,医师,疼痛影响睡眠（,NRS4,分）,阿片类药物未耐受,阿片类药物耐受,计算前,24h,所需阿片,类药物总量，转化为等,效的奥施康定,再除以,2,为单次剂量,口服奥施康定,10mg,（,NRS4-6,分）,或,20mg(NRS 7-10,分）,（镇痛作用,1h,达峰）,病房半量简化奥施康定滴定流程 第一步：确定初始剂量接诊,每,12,小时评估镇痛疗效,爆发痛,2,次，,或影响睡眠,下一个,12h,奥施康定,加量,50%,爆发痛,0-1,次,且不影响睡眠,目前剂量,q12h,用药,2-3,天内达到满意镇痛效果,病房半量简化奥施康定滴定流程,第二步：后续滴定,值班医师,任何时候：爆发痛,或影响睡眠，,口服,速效吗啡制剂,解救,（速效吗啡剂量数值,=,奥施康定单次剂量数值的,50%,）,每12小时评估镇痛疗效爆发痛2次，下一个12h目前剂量 q,吗啡片剂解救剂量,奥施康定,单次剂量,的,50%,奥施康定,X,mg q12h,解救剂量,=,X,mg*2*2,*10-20%,=,X,*40-80%,X,mg*50%,例如：奥施康定40mg q12h时，解救剂量为速效吗啡片20mg,吗啡片剂解救剂量奥施康定单次剂量的50%,注意具体细节,简化：,同时处方,速效阿片制剂,以处理爆发痛；,简化：,同时处方,止吐药物,及,通便药物,预防不可耐受的不良反应,处方简化：,三联医嘱套,1,、强阿片类,缓释,制剂,2,、,速效,阿片制剂,3,、不良反应防治,注意具体细节简化：简化：处方简化：三联医嘱套,注意事项,缓释制剂奥施康定,每,12,小时,评估一次,不管是否疼痛,固定时间,服药,爆发痛,0-1,次剂量不予调整，只要爆发痛,2,次,，或疼痛,影响睡眠,即,加量,50%,加量不加频次,直至疼痛不影响睡眠，爆发痛,0-1,次,注意事项缓释制剂奥施康定,注意事项,速效阿片制剂,仅,在疼痛加重时,临时,服用,；,吗啡片剂剂量数值,=,奥施康定单次剂量数值的,50%,。如奥施康定,10mg,q12h,，则,吗啡,片剂,5mg,解救,每,12h,服用次数,只要爆发痛,2,次，时应将奥施康定加量,注意事项速效阿片制剂,小 结,思路：由一个面简化至一个点：,简化,小 结思路：由一个面简化至一个点：简化,患者李某，男，50岁咳嗽，咳痰，伴上腹部疼痛2月,患者李某，男，50岁咳嗽，咳痰，伴上腹部疼痛2月,右肺腺癌（,cT2N2M1,IV期）,纵隔淋巴结转移、肝转移,右肺腺癌（cT2N2M1 IV期）,筛查,上腹部持续性钝痛,NRS：5分,对乙酰氨基酚,阿片类未耐受,无便秘,处理方案,奥施康定 10mg q12h,解救：速效吗啡片,每隔12小时,加量50%,加量不加次数，直至不影响睡眠,患者告知,患者疼痛教育,饮食调整，胃肠动力药，必要时通便药物,筛查上腹部持续性钝痛处理方案奥施康定 10mg q12h患者,睡眠良好,奥施康定,20mg q12h,爆发痛1次,盐酸吗啡片 10mg po,12小时,影响睡眠,增量50%,奥施康定,30mg q12h,爆发痛2次,盐酸吗啡片 15mg po,12小时,NRS：5分,奥施康定 10mg q12h,爆发痛2次，,盐酸吗啡片,5mg po,4.27,12小时,睡眠良好,奥施康定,40mg q12h,爆发痛0次,4.30,12小时,睡眠良好12小时影响睡眠12小时NRS：5分4.2712小时,临床体会,规范化基础上的个体化,患者疼痛宣教,尽量简化滴定流程，易于掌握,阿片类药物副反应防治,最终目的是,快速有效,镇痛,临床体会规范化基础上的个体化,去者善终，留者善别，智者善