重症胰腺炎病例分享课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/11/16,#,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,重症胰腺炎病例分享,重症胰腺炎病例分享,SAP病例分享 ICU 马继红 -11-14,SAP病例,一、病史,1.,患者伍,XX,，,男，,42,岁，既往有高血压病史,3,年，未服药，血压波动于,140-150/75-90mmHg,，有高脂血症病史，未重视。否认糖尿病病史，否认其他病史。,2.,因“腹痛,15,小时”入院 。患者,15,小时前夜间暴饮暴食后出现全腹钻顶样痛，中上腹和左腹部较剧烈，阵发性加重，无反射痛，加重时伴呼吸费力，大汗淋漓，无发热，无恶心呕吐，无胸痛，至当地医院就诊，查淀粉酶升高（具体不详），考虑“急性胰腺炎” 。遂转至我院，拟“急性胰腺炎”收住,ICU,。,3.,入院查体：,HR 130,次,/,分，,BP 135/75mmHg,，,RR25bpm,神志清，精神软，呼吸促，心律齐，心肺听诊无殊，腹部膨隆，上中腹部压痛，无反跳痛，肠鸣音弱。,一、病史1.患者伍XX，男，42岁，既往有高血压病史3年，未,急诊实验室检查：,入院急诊：,1.,血常规：,血小板,135X109/L,； 白细胞,10.80X109/L,； 血红蛋白,139g/L,； 中性粒百分数 ；,2.,生化：,葡萄糖（急诊） ； 肌酐（急诊）,158mol/L,； 淀粉酶（急诊）,536U/L,； 血清钙（急诊） ； 血清钾（急诊） ；,血淀粉酶淀粉酶,536U/L,；,3.,血气：血液酸碱度 ； 氧分压 ； 二氧化碳分压 。,4.,急诊,CT:,符合急性胰腺炎改变,;,左侧腰大肌前方液性密度占位伴周围钙化，,急诊实验室检查：入院急诊：,腹部,CT,（急诊入院时）,腹部CT（急诊入院时）,二、病情变化及治疗,面罩吸氧、监护；,D2,无创呼吸机辅助；,D3,气管插管接呼吸机及加强镇痛、镇静处理。,2.,耐信针抑酸，施他宁针抑制胰酶，抗炎。,3.,大量补液先快后慢，,维持尿量,90ml/h,，必要时速尿维持,），同时注意补充胶体。,4.,中药灌肠。,5.,早期留置鼻肠管。,注：,入科时,CT,分级,4,级，,Ranson,入科时,2,分,入科后,48,小时，,4,分；,二、病情变化及治疗面罩吸氧、监护；D2无创呼吸机辅助；D3,病情变化及治疗,D3,：,1.,腹胀加重，测腹腔压力,33CM H2O,，呼吸急促，气管插管接呼吸机辅助通气。肌酐高，,肌酐（急诊）,196mol/L.,继续补充胶体并利尿。,2.,复查,CT,提示胰腺渗出较前加重，并出现胸腔积液，腹腔积液，,B,超提示胰腺炎症性改变，中等量腹腔积液，少量胸腔积液。,注：,发病后,48,小时即可出现,ARDS,及,ARF,及,ACS,此时保持腹腔灌注，提高血压，维持腹腔灌注压大于,60mmHg,，避免高压性无尿（,腹腔压力持续超过,30mmHg,，即,40cmH2O,）,2.,起病后,3,天，,1,个以上器官功能衰竭病死率高。,2,天内出现,60%,出现,ARDS,20%,出现,ARF,。,病情变化及治疗D3：,D3,复查,CT,D3复查CT,病情变化及治疗,D5,： 灌肠后解大便。,D6,：患者体温恢复正常,测腹腔压力,29CM H2O,，较前下降。,床边置入鼻空肠管。,X,线提示：空肠管位于十二指肠下，超过屈氏韧带下,30CM,。复查,CT,示胰腺周围水肿较前减轻，有胸腹水及左侧腰大肌前囊肿（胰腺尾后）,D7,：确认鼻肠管位置后，开始小剂量肠内营养。,D8,撤机拔管；肝功提示白蛋白,36g/l,。测腹腔压力,27CM H2O.,D9,：病情稳定，转消化科。,D10,：患者腹部平软，无压痛、反跳痛，测腹腔压力,20 CM H2O,，接大便,2,次。,病情变化及治疗D5： 灌肠后解大便。,讨论一：早期营养支持及方法,研究显示早期 EN 可以减少肠道细菌移位，抑制细菌生长，有效降低感染的发生率和多器官功能衰竭，减少住院时间，提高患者的生存率63。,63 We reszczynska-Siemiatkowska U, Swidnicka - Siergiejko A, Siemiat kowski A, e t a l. Early enteral nutrition is s up erior to de la yedenteral nutrition for the prevention of infected necrosis a nd mortality in acute pancreatitisJ. Pancreas, ,42(4):640- 646.,讨论一：早期营养支持及方法研究显示早期 EN 可以减少肠道细,术中,置管,床旁,盲插,空肠营养管,置入方法,内镜,引导,胃内充气,或动力药,物,电磁引,导技术,术中床旁空肠营养管内镜胃内充气电磁引,简便,易操作,耐受,性好,床旁盲插,空肠营养管,便于,普及,安全,可靠,简便耐受 床旁盲插便于安全,重症胰腺炎病例分享课件,过屈氏韧带,过屈氏韧带,肠内,B,超定位,肠内B超定位,血红蛋白 139g/L；,D5： 灌肠后解大便。,D6：患者体温恢复正常,测腹腔压力29CM H2O，较前下降。,生化： 葡萄糖（急诊） ；,遂转至我院，拟“急性胰腺炎”收住ICU。,左侧后腹膜可见囊性暗区。,复查CT示胰腺周围水肿较前减轻，有胸腹水及左侧腰大肌前囊肿（胰腺尾后）,CT提示：胰腺头、体尾部未见明显异常。,复查CT示胰腺周围水肿较前减轻，有胸腹水及左侧腰大肌前囊肿（胰腺尾后）,X线提示：空肠管位于十二指肠下，超过屈氏韧带下30CM。,肌酐高，肌酐（急诊） 196mol/L.,2天内出现60%出现ARDS,20%出现ARF。,耐信针抑酸，施他宁针抑制胰酶，抗炎。,复查CT提示胰腺渗出较前加重，并出现胸腔积液，腹腔积液，B超提示胰腺炎症性改变，中等量腹腔积液，少量胸腔积液。,左侧后腹膜可见囊性暗区。,D7,胸腹部,CT,提示少量胸腹水。胰腺渗出较前减轻。,血红蛋白 139g/L；D7胸腹部CT 提示少量胸腹水。胰腺,D17,复查,CT,提示 急性胰腺炎后 胰腺假性囊肿形成！,D17 复查CT 提示 急性胰腺炎后 胰腺假性囊肿形成！,讨论二：胰腺炎后期的囊肿，穿刺引流,OR,保守处理？,D17,：,CT,复查时胰腺渗出减少，后腹膜假性囊肿较前增大,注：胰腺假性囊肿,4,6,天，持续,4,6,周；超过,6CM,或者,6W,内未吸收可考虑穿刺引流。,讨论二：胰腺炎后期的囊肿，穿刺引流OR保守处理？ D,63 We reszczynska-Siemiatkowska U, Swidnicka - Siergiejko A, Siemiat kowski A, e t a l.,肌酐（急诊） 158mol/L；,测腹腔压力27CM H2O.,左侧后腹膜可见囊性暗区。,复查CT示胰腺周围水肿较前减轻，有胸腹水及左侧腰大肌前囊肿（胰腺尾后）,注：胰腺假性囊肿46天，持续46周；,急诊CT:符合急性胰腺炎改变;左侧腰大肌前方液性密度占位伴周围钙化，,患者伍XX，男，42岁，既往有高血压病史3年，未服药，血压波动于140-150/75-90mmHg，有高脂血症病史，未重视。,Early enteral nutrition is s up erior to de la yedenteral nutrition for the prevention of infected necrosis a nd mortality in acute pancreatitisJ.,患者15小时前夜间暴饮暴食后出现全腹钻顶样痛，中上腹和左腹部较剧烈，阵发性加重，无反射痛，加重时伴呼吸费力，大汗淋漓，无发热，无恶心呕吐，无胸痛，至当地医院就诊，查淀粉酶升高（具体不详），考虑“急性胰腺炎” 。,因“腹痛15小时”入院 。,遂转至我院，拟“急性胰腺炎”收住ICU。,耐信针抑酸，施他宁针抑制胰酶，抗炎。,测腹腔压力27CM H2O.,耐信针抑酸，施他宁针抑制胰酶，抗炎。,讨论二：胰腺炎后期的囊肿，穿刺引流OR保守处理？,否认糖尿病病史，否认其他病史。,生化： 葡萄糖（急诊） ；,D17 CT,复查,63 We reszczynska-Siemiatkow,二个月后,CT,及,B,超,CT,提示：胰腺头,、,体尾部未见明显异常。,左侧后腹膜可见囊性暗区。,B,超提示：胰腺头,、,体尾部未见明显异常回声。,左侧后腹膜可见,54,*,31,*,40mm,囊性暗区。,注：穿刺引流发现为坏死的暗红色液，随访,2,月无假性囊肿，无复发,二个月后CT及B超CT提示：胰腺头、体尾部未见明显异常。,3,月后复查,CT1,3月后复查CT1,3,月后复查,CT2,3月后复查CT2,浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识 年8月,浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识 年8月,胃镜下引流,胃镜下引流,谢 谢！,谢 谢！,谢谢观看！,谢谢观看！,