福斯利诺(碳酸镧)与其他磷结合剂的比较课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,福斯利诺,（碳酸镧）与,其他磷结合剂的比较,1,福斯利诺（碳酸镧）与其他磷结合剂的比较1,磷结合剂的分类,根据磷结合剂所含的主要元素可分为以下三种：,2,含铝磷结合剂,氢氧化铝,碳酸铝,含钙磷结合剂,碳酸钙,醋酸钙,非钙类磷结合剂,碳酸镧,司维拉姆,其他,磷结合剂,，如的灵,，如福斯利诺,，如磷能解,、,Renvela,等,，如爱西特,，如凯思立,D,、步长,等,，如胃舒平,等,磷结合剂的分类根据磷结合剂所含的主要元素可分为以下三种：2含,福斯利诺,-,磷结合力最强的降磷药物,与其他磷结合剂相比，福斯利诺,磷结合力最强,3,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,2.0,1.0,1.0,0.75,相对碳酸钙的磷结合系数,司维拉姆,碳酸钙,醋酸钙,碳酸镧,1.5,氢氧化铝,该研究荟萃大量体内体外研究，以单位剂量碳酸钙结合磷的量为基准，评估相同剂量各种磷结合剂对磷的结合能力。,Daugirdas JT,et al.Semin Dial.2011;21:41-49.,福斯利诺-磷结合力最强的降磷药物与其他磷结合剂相比，,维持钙磷代谢平衡的药物治疗,-,磷结合剂的使用,目前所使用的磷结合剂主要包括：,含钙磷结合剂,非含钙磷结合剂,以及含铝磷结合剂,磷结合剂的选择基于,：,血钙及,PTH,水平,是否存在无动力性骨病和,/,或血管钙化,药物的作用效果及其副作用,2013 CSN CKD-MBD,诊治指导,维持钙磷代谢平衡的药物治疗-磷结合剂的使用目前所使用的,碳酸镧,VS,钙剂,5,碳酸镧 VS 钙剂5,含钙磷结合剂,主要的含钙磷结合剂包括：碳酸钙、醋酸钙等,碳酸钙因价格便宜，是国内使用最为普遍的磷结合剂，但,碳酸钙的磷结合力比较差,，故欲将血磷控制在适当范围内，所需剂量较大。,大剂量使用碳酸钙，,会导致高钙血症的发生,，长期高钙血症将会大大增加血管钙化和心血管疾病的危险性，从而增加透析患者死亡率。,醋酸钙可减少对钙的吸收。,但因其味道苦，不易被患者接受。,长期使用醋酸钙也会导致高钙血症的发生。,6,.Goodman WG et al.N EnglJ Med 2000;342(20):1478-83.,含钙磷结合剂主要的含钙磷结合剂包括：碳酸钙、醋酸钙等6.Go,不同,含钙,磷结合剂特点,含钙磷结合剂,剂型,构成,优点,缺点,碳酸钙,液体，片剂，咀嚼片，胶囊,包含,40的元素Ca,2+,有效，随时可用,潜在的高钙血症相关风险，包括骨外钙化和,PTH抑制，存在,消化道,不良反应,醋酸钙,胶囊，片剂,包含,25的元素Ca2+,有效的磷酸盐结合，相比于碳酸钙更有增强磷酸盐结合的潜力，减少对钙的吸收,。,潜在的高钙血症相关风险，包括骨外钙化和,PTH抑制，存在,消化道,不良反应,含钙磷结合剂,2013 CSN CKD-MBD,诊治指导,不同含钙磷结合剂特点含钙磷结合剂剂型构成优点缺点碳酸钙液体，,含钙磷结合剂显著增加动脉钙化风险,存在冠状动脉钙化（,CAC,）的患者口服钙剂的剂量显著高于不存在,CAC,的患者,1,一些研究显示，与含钙磷结合剂相比，非钙磷结合剂可延缓动脉钙化进展,2,3,钙剂日均剂量,(mg/,日,),不存在,CAC,的患者,(n=25),存在,CAC,的患者,(n=14),P=0.02,1.Goodman WG,et al.N EnglJ Med.2000;342(20):1478-1483.,2.Kalil RS,et al.J Am Soc Nephrol.2009;20:399A.,3.Chertow GM,et al.Kidney Int.2002;62(1):245-252.,8,含钙磷结合剂显著增加动脉钙化风险存在冠状动脉钙化（CAC）的,KDIGO,及,CSN,指南建议：,在下列四类患者中应限制使用钙剂,9,患者类型,持续或反复发作,的高钙血症,动脉钙化,血清,PTH,水平,持续过低,无动力型骨病,KDIGO CKD-MBD Work group.Kidney Int Suppl.2009;(113):S1-130.,KDIGO及CSN指南建议：在下列四类患者中应限制使用钙剂,非含钙,磷结合剂使用指征,CKD 5D,期患者伴高磷血症：,血清校正钙,2.5mmol/L,时，降磷治疗,建议使用非含钙磷结合剂,。,血钙,2.5mmol/L,时，给予足量含钙磷结合剂后（钙元素量,1500mg,），血磷仍高于目标值，建议根据血钙水平,加用或换用非含钙磷结合剂,。,同时,伴血管钙化,，,和,/,或,iPTH,持续降低（,150pg/ml,）,，,和,/,或低转运骨病,，,降磷治疗,建议使用非含钙磷结合剂,。,2013 CSN CKD-MBD,诊治指导,非含钙磷结合剂使用指征CKD 5D期患者伴高磷血症：2013,福斯利诺,高钙血症的发生率极低,11,高血钙患者比例（,%,）,碳酸钙,碳酸镧,该研究为欧洲多中心，随机、开放性、活性对照、平行组研究，共入组,800,名,18,岁以上接受透析治疗，血磷水平大于,5.58mg/ml,的患者，分别给予碳酸镧（,n=533,）或碳酸钙（,n=267,）治疗,试验为期,6,个月。,Hutchison A,et al.Nephron Clin Pract.2005;100(1)c8-19.,福斯利诺高钙血症的发生率极低11高血钙患者比例（%）碳酸钙,福斯利诺,延缓动脉钙化进展,12,18,个月,主动脉钙化平均程度,(HU)*,100,300,500,700,900,1100,基线,碳酸钙,碳酸镧,(P,0.001),福斯利诺,较碳酸钙显著延缓主动脉钙化进展,随机对照研究，共入组,45,例血液透析患者，分别接受碳酸镧,(n=22),和碳酸钙,(n=23),治疗,18,个月，主要观察患者主动脉钙化情况。,*,HU,：亨斯菲尔德单位，计算体层摄影的,ct,值单位。,Toussaint ND,et al.Nephrology.2011;16(3):290-298.,福斯利诺延缓动脉钙化进展1218个月主动脉钙化平均程度(H,肾性骨营养不良的演变,Malluche et al.,Nephrol Dial Transplant 2004,15,患者比例,(%),高转运型骨病,混合尿毒症型骨病,低转运型骨软化,无动力型骨病,无动力型骨病显著增加,肾性骨营养不良的演变Malluche et al.,Nep,14,临床低,iPTH,患者比例增加,中国血液净化,2012,年第,11,卷增刊,北京市血液透析登记,2012,年年度报告,显示：,iPTH7.5mg/dl);,每两周滴定调整剂量至血磷达标,(3.5-5.5mg/dl),，临床试验中用到的最大剂量是,14g/d(,根据美国说明书,),禁忌症,肠梗阻，过敏，低磷血症,药物相互作用,影响活性维生素,D,的水平,(,人,),及脂溶性维生素叶酸的吸收,(,动物,),；减少西普乐的生物利用度,50%,；不影响华发令、地高辛、铁剂的利用,主要副作用,胃肠道反应（,3-16%,）,From,赛诺菲,通用名碳酸司维拉姆片商品名诺维乐(Renvela)适应症用于,诺维乐作用机制,For illustrative purposes only.Not intended as actual representation or scale.,Renvela SmPC Genzyme Europe BV,2010.,磷和含钙或金属的结合剂结合,1,磷和结合剂排出体外,3,余下的钙和金属被身体吸收,4,磷和司维拉姆结合,1,磷和结合剂穿过消化道,2,磷，司维拉姆和胆汁酸穿过消化道,2,磷和司维拉姆排出体外,3,司维拉姆不被血液吸收,4,含钙或金属的磷结合剂在消化道发挥作用,司维拉姆在消化道发挥作用,诺维乐是一种,非特异性,的离子结合树脂，优先结合,3,价阴离子，比如磷酸根，柠檬酸根以及胆汁酸等。最佳的磷结合环境是,PH,为,7,的环境，主要在十二指肠。,From,赛诺菲,诺维乐作用机制For illustrative purpo,通用名称：碳酸司维拉姆片,商品名：诺维乐（,Revela),规格：,800mg,用法用量：,起始剂量为,每次,0.8g,或,1.6g,，,每日三次,，随餐服药，并根据血清磷水平水平达标情况调整剂量,司维拉姆,2013.7,From,赛诺菲,通用名称：碳酸司维拉姆片司维拉姆 2013.7From 赛,24,一、疗效及不良反应对比,24一、疗效及不良反应对比,From,赛诺菲,From 赛诺菲,80,60,40,20,0,患者比例,(%),非透析患者治疗,8,周,(n=46),1,透析患者治疗,8,周,(n=79),2,70,71,8,周,小样本,交叉研究：,平均每日,6g,7.5,片,极小样本,研究,CKD4-5,期,起始,4.8g,最高,12g,结束,7.8g,血磷目标：,5.5mg/dl,(65%),研究目的、终点、患者群,样本大小 研究周期,疗效判定 剂量负荷,如何评估疗效结果？,806040200患者比例(%)非透析患者治疗8周 透析患,福斯利诺,快速降磷，,疗效持久稳定,27,血磷水平均值（,mmol/L,）,6,个月,对照研究,(n=533),6,个月,延长研究,(n=333),2,年,延长研究,(n=112),K/DOQI,指南推荐血磷达标值,1.78mmol/L,福斯利诺,可在,1,周内使血磷水平下降,福斯利诺,治疗,3,年可使,69%,的患者血磷达标,多中心、随机对照研究，共入组,800,例血磷,1.80mmol/L(5.58mg/dl),的透析患者，口服碳酸镧（,375-3000mg/,天，,n=533,）或碳酸钙（,1500-9000mg/,天，,n=267,）治疗,6,个月，随后碳酸镧组（,n=333,）和碳酸钙组（,n=185,）均接受碳酸镧继续治疗,6,个月，对,161,例患者再随访,2,年（从入组开始即接受碳酸镧患者,112,例）。观察血磷的变化情况。,Hutchison AJ,et al.Nephron Clin Pract.2006;102(2):c61-c71.,福斯利诺快速降磷，疗效持久稳定27血磷水平均值（mmol/,福斯利诺,磷结合力显著优于司维拉姆,体外研究显示：在,pH 3(,胃,),时和,pH 5-7(,小肠,),时，镧的磷结合力分别是司维拉姆的,200,倍和,4,倍,28,Autissier V,et al.J Pharm Sci 2007;96(10)2818-2827.,福斯利诺磷结合力显著优于司维拉姆体外研究显示：在pH 3(,福斯利诺,降磷疗效显著优于司维拉姆,用药,1,周内，碳酸镧显著降低血磷水平,29,*,2.0,1.8,1.6,1.4,1.2,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0,0,1,2,3,4,（周）,血磷,较基线变化,(mg/dL),碳酸镧,司维拉姆,*,*P1.94mmol/L,会增加,25%,的死亡风险,118,。,2011,年的大型荟萃（主要为接受透析治疗的,CKD,患者）显示，,CKD,患者血磷升高（,1.78mmol/L,）会导致死亡风险显著增加，血磷,每升高,1mg/dL,，,CKD,患者,全因死亡风险增加,18%,，,心血管死亡风险增加,10%,112,。,40,以上数据摘自,CSN 2013CKD-MBD,诊治指导,我们的建议：鉴于血磷增加与死亡风险增加密切相关，,血磷,2.0mmol/L,的患者需更加关注治疗策略（如降阶梯治疗）及剂量调整,关于起始剂量的探讨2008年DOPPS研究的数据显示，血磷水,41