慢乙肝特殊人群抗病毒治疗课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,慢乙肝特殊人群抗病毒治疗,慢乙肝特殊人群抗病毒治疗,（优选）慢乙肝特殊人群抗病毒治疗,（优选）慢乙肝特殊人群抗病毒治疗,慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治疗,慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治疗,HBV,相关失代偿肝硬化、肝衰竭、肝移植以及肝细胞癌患者的治疗,HBV相关失代偿肝硬化、肝衰竭、肝移植以及肝细胞癌患者的治疗,HBV,相关失代偿肝硬化患者,定义：,Child-Pugh,分级,B/C,级肝硬化患者,抗病毒指征：,HBV DNA,高于检测下限,治疗疗程：较长，终生治疗,药物：核苷（酸）类似物：,LAM,、,ADV,、,LdT,与,ETV,不建议应用,IFN,：普通,IFN,与,Peg-IFN,HBV相关失代偿肝硬化患者定义：Child,不推荐,IFN,用于失代偿肝硬化患者,Lok ASF.Hepatology.2009.,不推荐IFN用于失代偿肝硬化患者Lok ASF.Hepat,LdT,与,LAM,用于失代偿肝硬化患者,目的,评估替比夫定,vs,拉米夫定治疗失代偿性肝硬化患者的临床和病毒学疗效,双盲治疗,Days-35 to-4,52,周,104,周,共随访,4,个月,拉米夫定,100 mg+,安慰剂,替比夫定,600 mg+,安慰剂,筛选,n=116,n=116,Preliminary analysis confidential-Data on file,LdT与LAM用于失代偿肝硬化患者目的双盲治疗Days-3,J Viral Hepat.,Wu XM,et al.,对于此类患者可考虑应用LAM进行抗病毒治疗。,慢性肾功能不全患者的抗病毒治疗问题,LdT：继续抗病毒治疗,肝移植后至少12个月后，用阿德福韦酯替代免疫球蛋白可提供高度安全及有效的预防,LdT与LAM用于失代偿肝硬化患者,52 周 104 周,J Viral Hepat.,Preliminary analysis confidential-Data on file,可以考虑拉米夫定+阿德福韦酯预防性治疗,母亲妊娠期间应用替诺福韦酯（往往同时应用其他抗病毒药物）出生的婴儿800例：未见先天发育异常发生率增加.,既往甲状腺功能异常或治疗前甲状腺自身抗体滴度高的患者再应用IFN-抗病毒治疗期间应密切检测甲状腺功能,对于应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗的男性患者，目前尚无证据表明核苷（酸）类似物治疗对精子以及胎儿的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育下一代。,LdT：继续抗病毒治疗,孕30周至分娩后4周 LAM+HBIG+Vaccine（56例）,慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治疗,RCT研究，173例患者,ETV与ADV用于失代偿肝硬化患者,Br J Surg.,LdT,与,LAM,用于失代偿肝硬化患者,195,例患者治疗,104,周,Preliminary analysis confidential-Data on file,300copies/mL,4 log,10,copies/mL,p,=0.615,p,=0.6866,p,=0.7291,p,=0.4753,J Viral Hepat.LdT与LAM用于失代偿肝硬化,ETV,与,ADV,用于失代偿肝硬化患者,2009.AASLD.Poster 048,ETV与ADV用于失代偿肝硬化患者2009.AASLD.P,ETV,与,ADV,用于失代偿肝硬化患者,ETV与ADV用于失代偿肝硬化患者,ETV,与,ADV,用于失代偿肝硬化患者,2009.AASLD.Poster 048,ETV与ADV用于失代偿肝硬化患者2009.AASLD.P,ETV,与,ADV,用于失代偿肝硬化患者,2009.AASLD.Poster 048,ETV与ADV用于失代偿肝硬化患者2009.AASLD.P,HBV,相关失代偿肝硬化患者,定义：,Child-Pugh,分级,B/C,级肝硬化患者,抗病毒指证：,HBV DNA,高于检测下限,治疗疗程：较长，终生治疗,药物：核苷（酸）类似物：,LAM,、,ADV,、,LdT,与,ETV,不建议应用,IFN,：普通,IFN,与,Peg-IFN,需要注意的问题：耐药，监测肾功能，肌酸激酶与乳酸酸中毒情况,HBV相关失代偿肝硬化患者定义：Child-Pugh分级B/,HBV,相关肝衰竭患者的治疗,核苷（酸）类似物用于急性、亚急性肝衰竭患者：,指征：,HBaAg,阳性或,HBV DNA,阳性,抗病毒治疗应持续至,HBsAg,血清学转换,建议应用抑制病毒作用迅速的核苷（酸）类似物,核苷（酸）类似物用于慢加急性、慢性肝衰竭,HBV DNA,阳性即可考虑抗病毒治疗,需肝移植患者：,HBsAg,或,HBV DNA,阳性,建议应用抑制病毒迅速的核苷（酸）类似物,HBV相关肝衰竭患者的治疗核苷（酸）类似物用于急性、亚急性肝,HBV,相关肝移植患者的治疗,HBV相关肝移植患者的治疗,APASL,指南 肝移植前治疗建议,在所有列为移植对象并已经检测到,HBV DNA,相关性患者应在肝移植前开始核苷（酸）类似物治疗,这可以挽救需要肝脏移植的患者并减少移植后复发,APASL指南 肝移植前治疗建议,APASL,指南 肝移植前治疗建议,拉米夫定加低剂量免疫球蛋白（,400-800 u,，肌注,/,天，共一周，随后每月用,400-800 u,长期维持）可安全有效地预防,HBV,再感染,可以考虑拉米夫定,+,阿德福韦酯预防性治疗,肝移植后至少,12,个月后，用阿德福韦酯替代免疫球蛋白可提供高度安全及有效的预防,肝移植后至少,12,月后，只有低危患者才能考虑换成拉米夫定单药治疗,APASL指南 肝移植前治疗建议拉米夫定加低剂,原发性肝癌患者抗病毒治疗,HBV,相关,HCC,患者抗病毒治疗应综合患者,ALT,、,HBV DNA,、肝硬化代偿情况以及肾功能等因素决定治疗方案,抗病毒治疗首选,IFN,不能耐受患者选,NA,原发性肝癌患者抗病毒治疗HBV相关HCC患者抗病毒治疗应综合,肝移植后至少12月后，只有低危患者才能考虑换成拉米夫定单药治疗,31患者孕28-32周之间服替比夫定，每次600毫克，每天一次至分娩后30天，30例对照组患者不服用抗病毒药物。,Jonas MM,et al.,患者抗HBV治疗需要结合患者HAART治疗情况：,疗效指标：主要疗效指标：HBV DNA 3log 并ALT复常.,HBeAg（+），抗HBe（-）,定义：Child-Pugh分级B/C级肝硬化患者,Tran TT,et al.,RCT研究，173例患者,既往甲状腺功能异常或治疗前甲状腺自身抗体滴度高的患者再应用IFN-抗病毒治疗期间应密切检测甲状腺功能,HBV相关失代偿肝硬化患者,可以考虑拉米夫定+阿德福韦酯预防性治疗,妊娠患者-LdT用于垂直传播阻断,ETV与ADV用于失代偿肝硬化患者,ETV与ADV用于失代偿肝硬化患者,药物：核苷（酸）类似物：LAM、ADV、LdT与ETV,对于应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗的男性患者，目前尚无证据表明核苷（酸）类似物治疗对精子以及胎儿的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育下一代。,未用药组：HBIG+Vaccine（30例）,Breitenstein S,et al.,男性抗病毒治疗患者生育下一代问题：,妊娠患者血清HBV DNA载量是关键。,原发性肝癌患者应用干扰素治疗后降低患者,2,年病死率,Breitenstein S,et al.Br J Surg.2009,620,例患者,Meta,分析,病毒性肝炎肝细胞癌患者采用治愈性治疗,P6,个月,2.HBeAg,（,+,），抗,HBe,（,-,）,3.ALT1.3 ULN,4.HBV DNA 0.7meq/ml,Jonas MM,et al.N Engl J Med.2002,儿童患者-LAM入选标准:Jonas MM,et al.,儿童患者,-LAM,疗效指标：,1.,主要疗效指标：,病毒学应答：,HBV DNA,低于检测下限并,HBeAg,（,-,）,2.,次要疗效指标：,HBeAg,血清学转换，,HBV DNA,低于检测下限，,ALT,复常,Jonas MM,et al.N Engl J Med.2002,儿童患者-LAM疗效指标：Jonas MM,et al.,儿童患者,-ADV,1.,入组：,age:2-18.HBsAg,（,+,），,HBeAg,（,+,），,HBV DNA 5 log,ALT 1.5ULN,肌酐清除率,80ml/min.,2.,设计：安慰剂对照,27,岁：,0.3mg/kg/d,712,岁：,0.25mg/kg/d,双盲治疗,48,周,1218,岁：,10mg/d,3.,疗效指标：主要疗效指标：,HBV DNA6个月,RCT研究，173例患者,妊娠患者-LAM用于垂直传播阻断,肝移植后至少12个月后，用阿德福韦酯替代免疫球蛋白可提供高度安全及有效的预防,Breitenstein S,et al.,Maureen MJ,et al.,HBV相关失代偿肝硬化患者,这可以挽救需要肝脏移植的患者并减少移植后复发,定义：Child-Pugh分级B/C级肝硬化患者,如患者需同时抗HBV与HIV治疗，则可在其HAART治疗,孕30周至分娩后4周 LAM+HBIG+Vaccine（56例）,Hepatology.,ADV、LdT与IFN-；,Preliminary analysis confidential-Data on file,达到主要治疗终点患者比率,肝移植后至少12月后，只有低危患者才能考虑换成拉米夫定单药治疗,评估替比夫定vs拉米夫定治疗失代偿性肝硬化患者的临床和病毒学疗效,HBV相关HCC患者抗病毒治疗应综合患者ALT、HBV DNA、肝硬化代偿情况以及肾功能等因素决定治疗方案,未经控制的甲状腺功能异常患者不应使用IFN-进行抗病毒治疗,1%出生缺陷率 与正常人群无差异,HBeAg（+），抗HBe（-）,52 周 104 周,20%50%可发生HBV DNA载量升高，部分患者可发生转氨酶升高和黄疸等,Poster 048,对于HBsAg携带者：在应用免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗前24周均应用核苷（酸）类似物预防治疗。,HBV相关失代偿肝硬化、肝衰竭、肝移植以及肝细胞癌患者的治疗,处于特殊年龄或生理阶段患者：老年患者、儿童患者与妊娠患者的治疗,+Vaccine（31例）,J Viral Hepat.,2年病死率比较（29.,患者抗HBV治疗需要结合患者HAART治疗情况：,合并自身免疫性甲状腺疾病患者的抗病毒治疗,RCT研究，173例患者,儿童患者,-ADV,RCT,研究，,173,例患者,达到主要治疗终点患者比率,Maureen MJ,et al.Hepatology.2008,Jonas MM,et al.ADV、LdT与IFN-；,妊娠患者的抗病毒治疗,应尽可能在妊娠前完成抗病毒治疗（在孕前,6,个月），,处于孕期的慢性乙型肝炎患者进行抗病毒治疗要考虑抗病毒药物的妊娠安全性这一难题,意外妊娠患者的抗病毒治疗：,抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，根据患者所应用的抗病毒药物而采取不同的处理措施,IFN,抗病毒治疗期间意外妊娠的患者需终止妊娠。,LAM:,患者充分沟通下，继续应用,LdT,：继续抗病毒治疗,ADV,、,ETV,：换用,LAM,或,LdT,Tran TT,et al.Cleve Clin J Med,2009,妊娠患者的抗病毒治疗Tran TT,et al.Clev,妊娠患者,Antiretroviral Pregnancy Registry,母亲妊娠前三个月应用,LAM,出生