医学课件：弥散性血管内凝血

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,弥散性血管内凝血,(disseminated intravascular coagulation,DIC),弥散性血管内凝血,内容,概念,病因,发病机制,临床表现,诊断及鉴别诊断,治疗,内容,发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血及纤溶系统，导致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征。,概念,发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血及纤溶系统，导致全身,感染：占,DIC,发病数的,31-43%,，包括,G-,，,G+,细菌，真菌，病毒，立克次体，原虫等感染。,恶性肿瘤：占,DIC,的,24-34%,，常见者如,M3,，淋巴瘤，前列腺癌，胰腺癌，肝癌等晚期肿瘤。,病理产科：占,DIC,的,4-12%,，如羊水栓塞，胎盘早剥，妊娠毒血症。,*,4,病因,感染：占DIC发病数的31-43%，包括G-，G+细菌，真菌,手术及创伤,(1-5%),：富含组织因子（,TF,）的器官如脑，前列腺，子宫，胎盘手术等，大面积烧伤，严重挤压伤，毒蛇咬伤也易致,DIC,。,医源性疾病,(4-8%),：发病率日趋增多，主要与药物、手术及其它医疗操作，肿瘤治疗，不正常的医疗过程，如血型不合的输血相关。,严重的全身各系统疾病：如恶性高血压，,ARDS,，,SLE,，糖尿病酮症酸中毒，,GVHD,等。,*,5,病因,手术及创伤(1-5%)：富含组织因子（TF）的器官如脑，前列,组织损伤,：感染，肿瘤溶解，严重或广泛创伤，大型手术导致组织因子和（或）组织因子类物质释放入血，激活外源性凝血系统。,血管内皮损伤：,感染、炎症及变态反应，缺氧等引起血管内皮损伤，导致,F,激活及,TF,释放启动内源性或外源性凝血途径。,*,6,发病机制,组织损伤：感染，肿瘤溶解，严重或广泛创伤，大型手术导致组织因,血小板损伤：,各种炎症反应，药物，缺氧可致使血小板损伤，诱发血小板聚集及释放反应（如释放,AFP,，,ADP,，,FP3,可促凝）。,纤溶系统被激活,：上述致病因素在引起组织损伤，血管内皮损伤，激活凝血系统的同时，亦可通过直接或间接方式同时激活纤溶系统，致凝血,-,纤溶平衡进一步失调。,*,7,发病机制,血小板损伤：各种炎症反应，药物，缺氧可致使血小板损伤，诱发血,单核,-,巨噬细胞系统受抑制（,MPS,系统）：如重症肝炎，大剂量使用糖皮质激素,纤溶活性降低：如抗纤溶药物过量,高凝状态：如妊娠,其它原因：如缺氧，酸中毒，脱水，休克,*,8,促进因素,单核-巨噬细胞系统受抑制（MPS系统）：如重症肝炎，大剂量使,微血栓形成,凝血功能异常,初发性高凝期,(,早期）,消耗性低凝期（中期）,继发性纤溶（晚期）,微循环障碍,病理及病理生理,微血栓形成病理及病理生理,*,10,临床表现,包括原发病的临床表现与,DIC,本身二部分,DIC,原发病表现视其性质，强度，持续时限及病因而定,*10临床表现包括原发病的临床表现与DIC本身二部分,出血：,常见的早期表现，最突出的症状，占,84,95%,，出血广泛性，多发性，自发性，严重性。颅内出血是,DIC,致死的主要因素之一。,休克或微循环障碍：,发生率,30-80%,，,DIC,时常出现与失血量不成比例的组织器官低灌注，轻者表现为一过性血压下降，重者出现休克。,*,11,临床表现,出血：常见的早期表现，最突出的症状，占8495%，出血广泛,微血管栓塞：,占,40-70%,，临床症状根据受累脏器和组织部位，栓塞程度，持续时间而定。浅层栓塞表现为皮肤发绀、坏死、脱落。内脏栓塞常见于肺，脑，肾和胃肠道引起相应症状，如,ARDS,，意识障碍，急性肾衰，上消化道出血等。,微血管病性溶血：,占,25%,，主要表现为黄疸，贫血，血红蛋白尿，血涂片中可发现红细胞碎片或畸形红细胞。,原发病的临床表现,*,12,临床表现,微血管栓塞：占40-70%，临床症状根据受累脏器和组织部位，,*,13,各种致病因素,高凝状态,启动凝血反应,DIC,凝血因子 血小板,继发纤溶亢进,凝血障碍,出血,微循环障碍,微血栓形成,FDPs,血压下降,休克,栓塞,脏器功能,微血管病理溶血,*13各种致病因素高凝状态启动凝血反应DIC凝血因子,临床表现：,存在,DIC,的,基础病变,有下列,二项以上临床表现,：,严重或多发性出血倾向。,不易用原发病解释的微循环衰竭和休克。,多发性微血管栓塞的症状，体征：如皮肤、皮下、粘膜栓塞性坏死及早期出现的肺、肾、脑等脏器功能衰竭。,抗凝治疗有效。,*,14,诊断,临床表现：*14诊断,实验室：同时有下列,三项以上异常,：,血小板,10010,9,L,或进行性下降,纤维蛋白原含量（,FIB,）,1.5g/L,或进行性下降，或,4g/L,。,3P,试验阳性或,FDP,20mg/L,，或,D-,二聚体水平升高或阳性。,PT,缩短或延长,3,秒以上，,APTT,缩短或延长,10,秒以上,*,15,诊断,实验室：同时有下列三项以上异常：*15诊断,疑难或其他特殊患者，可考虑行,AT,、,F,:C,以及凝血、纤溶、血小板活化分子标记物测定,等特殊检查,纤溶酶原含量及活性减低,200mg/L,AF,含量及活性降低,60%,或蛋白（,PC,）活性减低,血浆,F,：,C,活性,50%,（促凝活性被消耗）,血浆内皮素,-1,（,ET-1,）水平,8pg/ml,或凝血酶调节蛋白（,Tn,）较正常增高,2,倍,*,16,诊断,疑难或其他特殊患者，可考虑行AT、F:C以及凝血、纤溶、血,肝病合并,DIC,的实验室诊断标准,血小板,小于,50,10,9,/L,或呈进行性下降,，或血小板活化，代谢产物升高,血浆纤维蛋白原含量,小于,1.0g/L,血浆因子,:C,活性小于,50,（必备）,PT,延长,5,秒以上,3P,试验阳性或血浆,FDP,大于,60mg/L,或,D-,二聚体水平升高（阳性）,*,17,诊断,肝病合并DIC的实验室诊断标准*17诊断,白血病合并,DIC,实验室诊断标准,血小板,小于,50,10,9,/L,或呈进行性下降，或血小板活化，代谢产物升高,血浆纤维蛋白原含量,小于,1.8g/L,PT,延长,5,秒以上或进行性延长,3P,试验阳性或血浆,FDP,大于,60mg/L,或,D-,二聚体水平升高（阳性）,诊断,白血病合并DIC实验室诊断标准诊断,DIC,分期的判定,项目,早期,中期,晚期,血小板计数,正常或升高,降低（进行性）,降低（非进行性）,纤维蛋白原,正常或升高,降低（进行性）,降低（非进行性）,PT,正常或缩短,延长（进行性）,延长（非进行性）,3P,试验,阴性或弱阳性,阳性,强阳性,D-,二聚体,正常,中度升高,显著升高,DIC分期的判定项目早期中期晚期血小板计数正常或升高降低（,重症肝炎,鉴别诊断,DIC,重症肝炎,微循环衰竭,早、多见,晚、少见,黄疸,轻、少见,重、极常见,肾功能损坏,早、多见,晚、少见,红细胞破坏,多见,罕见,F,：,C,降低,正常,血小板活化及代谢产物,增加,多数正常,FPA,明显增加,正常或轻度增加,D-,二聚体,增加,正常或轻度增加,重症肝炎鉴别诊断DIC重症肝炎微循环衰竭早、多见晚、少见黄疸,血栓性血小板减少性紫癜（,TTP,）,鉴别诊断,DIC,TTP,起病及病程,多数急骤、病程短,可急可缓、病程长,微循环衰竭,多见,少见,黄疸,轻、少见,极常见，较重,F,：,C,减少,正常,蛋白,C,含量及活性,减低,正常,FPA,增加,正常,F,1+2,增加,正常,D-,二聚体,增加,正常,血栓性质,纤维蛋白血栓为主,血小板血栓为主,血栓性血小板减少性紫癜（TTP）鉴别诊断DICTTP起病及病,原发性纤溶亢进症,鉴别诊断,DIC,原发性纤溶亢进症,病因或基础疾病,种类繁多,多为手术、产科意外,微循环衰竭,多见,少见,微血管栓塞,多见,少见,微血管病性溶血,多见,少见,血小板计数,降低,正常,血小板活化产物,增多,正常,D-,二聚体,增高或阳性,正常或阴性,3P,试验,阳性,阴性,AT,降低,正常,TAT,和,F,1+2,增高,正常,红细胞形态,破碎或畸形,正常,肝素治疗,有效,无效,原发性纤溶亢进症鉴别诊断DIC原发性纤溶亢进症病因或基础疾病,*,23,治疗,治疗原则及目的,根据发病机制各环节及时，序贯的采取综合治疗,去除产生,DIC,的基础疾病及诱因,阻断血管内凝血及继发纤溶亢进过程,恢复正常血小板及血浆凝血因子水平，重建凝血抗凝平衡,纠酸、扩容，防治休克,保护脏器并治疗功能异常,治疗注意个体化，动态性,*23治疗治疗原则及目的,抗凝治疗,补充血小板及凝血因子,纤溶抑制药,溶栓疗法,其它治疗,*,24,治疗,抗凝治疗*24治疗,DIC,早期,(,弥散性微血栓形成期,),以微血栓形成为主,治,疗目的,：,抑制广泛性微血栓形成,防止血小板及各种凝血因子进一步消耗,以抗凝为主,根据,DIC,临床分期进行分层治疗,DIC早期(弥散性微血栓形成期)根据DIC临床分期进行分,DIC,中期,(,消耗性低凝血期,),微血栓形成仍在进行,凝血因子进行性消耗,充分抗凝,+,补充血小板,+补充,凝血因子,DIC,晚期,(,继发性纤溶亢进期,),微血栓形成已基本停止,继发性纤溶亢进为主要矛盾,可适量应用抗纤溶药物,；,同时,补充凝血因子和血小板,根据,DIC,临床分期进行分层治疗,DIC中期(消耗性低凝血期)根据DIC临床分期进行分层,肝素治疗,*,27,抗凝治疗,肝素治疗*27抗凝治疗,适应症：,DIC,早期（高凝期）,血小板及凝血因子呈进行性下降，微血管栓塞（如脏器功能衰竭）明显的患者。,消耗性低凝期但病因短期内不能去除者，在补充凝血因子情况下使用。,下列情况的,DIC,患者可考虑及早进行肝素治疗，血型不合的输血，羊水栓塞，急性白血病或肿瘤，感染性流产，暴发性紫癜，中暑等。,*,28,抗凝治疗,肝素,治疗,适应症：*28抗凝治疗肝素治疗,禁忌症或慎用肝素,手术后或损伤创面未经良好止血者。,近期咯血，溃疡出血，密闭部位出血。,蛇毒所致,DIC,。,DIC,后期。,*,29,肝素治疗,禁忌症或慎用肝素*29肝素治疗,用法与剂量,肝素钠：急性,DIC 10000,30000u/d,，一般,15000u/d,左右，每,6,小时用量不超,5000u,，静脉滴注，根据病情可连续使用,3,5,天。,低分子肝素,半衰期长，作用持续时间长，生物学可利用度高，而出血倾向，血小板减少的副作用小，其抑制,Fa,作用强，较少依赖,AT,。,常用剂量为,75,150IUAXa/kgd,，一次或分两次皮下注射，连用,3,5,天。,*,30,肝素治疗,用法与剂量*30肝素治疗,注意点：,进行监测,：,APTT,延长,60-100%,为最佳剂量，,CT,（凝血时间）不超,30,秒。,肝素过量可用鱼精蛋白中和。,观察肝素使用后疗效指标：出血症状减轻或停止，休克改善或已纠正，尿量恢复正常，,DIC,实验指标改善或恢复正常。,*,31,肝素治疗,注意点：*31肝素治疗,适用于有明显血小板或凝血因子减少证据和已进行病因及抗凝治疗而,DIC,未得到良好控制者。,可根据病情予以新鲜全血，新鲜血浆，血小板悬液，