人工终止妊娠3概要课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,人工终止妊娠,新郑市计划生育服务站,吴书芳,2011、8,人工终止妊娠新郑市计划生育服务站,人工终止妊娠3概要课件,人工流产的人群分布,我国每年约有1300万次人工流产术,其中未生育妇女的流产数约占人工流产总数的60%,高发年龄为2029岁（1348岁）,未婚者占2365,青少年人流率：,北京5,上海7.2,人工流产的人群分布我国每年约有1300万次人工流产术,一、米非司酮配伍前列腺素终止早孕抗早孕机理,竞争内膜的孕酮受体,内源性前列腺素释放增多,宫颈胶元纤维分解,一、米非司酮配伍前列腺素终止早孕抗早孕机理竞争内膜的孕酮受,开展药物流产必须具备的条件,在具备抢救失血性休克、过敏性休克急救条件的,区、县级及以上医疗单位或计划生育服务所（站）,进行,单位及医务人员，必须依法获得,专项执业许可,开展药物流产必须具备的条件在具备抢救失血性休克、过敏性休克急,药物流产-适应证,停经天数49天，确诊的正常宫内妊娠，1840岁健康妇女,手术流产的高危对象,对手术流产有顾虑或恐惧心理者,药物流产-适应证 停经天数49天，确诊的正常宫内妊娠，18,药物流产-禁忌证(一),米非司酮禁忌,肾上腺疾患、糖尿病疾病等内分泌疾患,肝肾功能异常,妊娠期皮肤搔痒,血液疾患,血管栓塞病史,甾体激素有关的肿瘤,前列腺素禁忌,高血压,低血压,青光眼,胃肠功能紊乱,哮喘,癫痫,心血管系统疾病,药物流产-禁忌证(一)米非司酮禁忌肾上腺疾患、糖尿病疾病等内,药物流产-禁忌证(二),过敏体质,带器妊娠,异位妊娠或可疑异位妊娠,贫血（Hb95g/L）,妊娠剧吐,长期服用抗结核药、抗癫痫药、抗抑郁药、前列腺素生物合成抑制药、巴比妥类药物,吸烟超过10支/天或酗酒,不能及时随访者,药物流产-禁忌证(二)过敏体质,接纳程序,询问病史,体格检查,妇科检查,实验室检查,查血常规,尿妊娠试验,白带常规,必要时测血hCG,接纳程序,注意事项,必须B超确诊是否为宫内妊娠。,妊娠胚囊的,平均直径大于 25mm,，并有胚芽伴有胎心者不宜药物流产,接纳程序询问病史体格检查妇科检查实验室检查查血常规尿妊娠试验,用药方法,顿服法,第1天顿服米非司酮200mg，3648小时（第3天上午）加用前列腺素,分次服法,第1天：晨空腹服米非司酮50mg，812小时并禁食2小时后再服25mg,第2天：早晚各服米非司酮25mg。或与第1天同样服法,第3天：早上7时左右空腹服米非司酮25mg，1小时后在原就诊单位加用前列腺素,用药方法 顿服法第1天顿服米非司酮200mg，3648小,随 访,随访时间,用药后1、2、6周,随访内容,1周随访内容,重点了解胚囊未排出者离院后阴道出血和胚囊排出情况,2周随访内容,胚囊排出后至就诊时阴道出血情况、根据临床情况做不同处理,6周随访内容,流产效果评定和了解月经恢复情况,随 访 随访时间 用药后1、2、6周,用药注意事项,服药必须按时,开始阴道出血后，大小便应使用专用便器,胎囊排出后3周仍有阴道流血，均应就诊,药流后转经前应禁房事，转经后应避孕,突然发生大量活动性阴道出血、持续腹痛或发热，均需及时急诊,注意事项,注意鉴别宫外孕、葡萄胎及绒毛膜癌等疾病,用药注意事项服药必须按时开始阴道出血后，大小便应使用专用便器,药物流产评定标准,完全流产,不全流产 刮出物经病理检查证实为绒毛组织或妊娠蜕膜组织者,失败,药物流产评定标准完全流产,二、负压吸宫术,二、负压吸宫术,负压吸宫术-适应证和禁忌证,因某种疾病（包括遗传性疾病）不宜继续妊娠者,适应证,妊娠在,10周,以内自愿要求终止妊娠而无禁忌证者,禁忌证,各种疾病的急性阶段,生殖器炎症未经治疗者,全身健康状况不良不能耐受手术者,术前两次体温在37.5,0,C以上者暂缓手术,负压吸宫术-适应证和禁忌证 因某种疾病（包括遗传性疾病）不宜,负压吸宫术-术前准备,术前咨询,询问病史及避孕史，特别注意高危情况,检查心、肺、测量血压、体温,妇科检查,尿妊娠试验，必要时做B超检查,阴道分泌物检查,查血常规,术前排空膀胱,负压吸宫术-术前准备 术前咨询,负压吸宫术步骤,复查子宫位置、大小、倾屈度及附件情况。更换无菌手套,负压吸宫术步骤复查子宫位置、大小、倾屈度及附件情况。更换无菌,负压吸宫术步骤,窥阴器扩开阴道，拭净阴道积液，暴露出子宫颈，2.5%碘酒及75% 酒精或碘伏等其它消毒液消毒宫颈及宫颈管后，用宫颈钳钳夹宫颈前唇或后唇,负压吸宫术步骤窥阴器扩开阴道，拭净阴道积液，暴露出子宫颈，2,负压吸宫术步骤,探针依子宫方向探测宫腔深度及子宫位置,负压吸宫术步骤探针依子宫方向探测宫腔深度及子宫位置,负压吸宫术步骤,用宫颈扩张器以执笔式逐号轻轻扩张宫口,负压吸宫术步骤用宫颈扩张器以执笔式逐号轻轻扩张宫口,负压吸宫术步骤,根据孕周及宫颈口大小，选择适当号的吸管，负压一般在400500mmHg左右吸引,负压吸宫术步骤根据孕周及宫颈口大小，选择适当号的吸管，负压一,负压吸宫术步骤,可用小刮匙轻轻地刮宫底及双角，检查是否已吸干净,测量术后宫腔深度,负压吸宫术步骤可用小刮匙轻轻地刮宫底及双角，检查是否已吸干净,负压吸宫术步骤,手术结束前，将吸出物过滤，检查吸出胚胎及绒毛组织是否完全,负压吸宫术步骤手术结束前，将吸出物过滤，检查吸出胚胎及绒毛组,负压吸宫术-注意事项,按规范操作，注意手术顺序,根据孕周及宫颈口大小，选择适当号的吸管和负压，不要带负压进出宫颈口,每例手术结束前将吸出物过滤，检查吸出胚胎及绒毛组织是否完全,负压吸宫术-注意事项 按规范操作，注意手术顺序,负压吸宫术-注意事项,人工流产的电动吸引器，必须设有安全阀和负压储备装置,吸引负压应适当，随宫腔组织减少负压应降低,吸引时先吸孕卵着床部位，熟悉组织吸净的征象,带器妊娠者，术前应做节育器定位,重视高危情况,人工流产时未吸出绒毛胚囊，应将吸出物送病理检查，动态观察血、尿HCG及B超检查,负压吸宫术-注意事项 人工流产的电动吸引器，必须设有安全阀和,三、钳刮术,三、钳刮术,钳刮术-适应证和禁忌证,禁忌证,同负压吸宫术,其它流产方法失败者,适应证,妊娠在,1014周,以内自愿要求终止妊娠而无禁忌证者,因某些疾病（包括遗传性疾病）不宜继续妊娠者,钳刮术-适应证和禁忌证 其它流产方法失败者适应证妊娠在10,钳刮术-术前准备,妊娠12周必须住院，除与负压吸引术相同外，还须做以下检查：,术前准备,凝血时间,血型检查,肝功能检查,心电图检查,钳刮术-术前准备妊娠12周必须住院，除与负压吸引术相同外，,钳刮术-术前宫颈准备,机械扩张法,药物准备,钳刮术-术前宫颈准备机械扩张法,钳刮术-手术步骤,用大号吸管或卵圆钳进入宫腔，,破羊膜，流尽羊水,取胎盘,钳刮术-手术步骤用大号吸管或卵圆钳进入宫腔，破羊膜，流尽羊水,钳刮术-手术步骤,取胎体，应保持胎儿纵位，避免胎儿骨骼伤及宫壁。 如妊娠月份较大，可先取胎体后取胎盘,钳刮术-手术步骤取胎体，应保持胎儿纵位，避免胎儿骨骼伤及宫壁,钳刮术-手术步骤,保留取出的胎块，手术结束时核对是否完整,用中号钝刮匙或67号吸管清理净宫腔内残留组织，测量术后宫腔深度,钳刮术-手术步骤保留取出的胎块，手术结束时核对是否完整,钳刮术-注意事项,胎儿骨骼通过宫颈管时不宜用暴力，胎体以纵轴式钳出，手术结束前核对胎儿组织是否完全,出血较多时，可宫颈注射或静脉滴入缩宫素，应在破膜羊水流尽后可酌情给予,术中夹破胎膜羊水流尽后再夹胎体胎盘，警惕羊水栓塞,钳刮术-注意事项 胎儿骨骼通过宫颈管时不宜用暴力，胎体以纵轴,早孕手术终止妊娠-,术中,并发症,掌握术中几种并发症的,定义,，发生的,原因，诊断（症状、体征），处理原则，预防,早孕手术终止妊娠-术中并发症掌握术中几种并发症的定义，发生,术中,并发症-人流综合症原 因,子宫颈管或子宫受到机械性刺激，引起迷走神经自身反射，出现迷走神经兴奋症状，对心血管系统产生一系列影响及脑供血不足,与宫颈扩张困难、过高负压或强烈的子宫收缩等因素有关,与孕妇情绪紧张有关,术中并发症-人流综合症原 因子宫颈管或子宫受到机械性刺激，,术中,并发症-人流综合症诊断,症状,术时,受术者出现烦躁不安，恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗,体征,检查发现心率减慢，血压下降，严重者心律不齐甚至心跳骤停,术中并发症-人流综合症诊断 症状 术时受术者出现烦躁不,术中,并发症-人流综合症处理和预防,预防,解除孕妇思想顾虑,手术操作要轻柔,负压不宜过高,不宜反复多次吸刮,宫颈过紧难以扩张时，应用镇痛剂或宫颈口局部麻醉,可酌情用血管收缩药，必要时静脉注射多巴胺、阿拉明等,处理原则,吸氧,注射,阿托品,术中并发症-人流综合症处理和预防预防解除孕妇思想顾虑手术操,术中,并发症-,子宫穿孔原因,术前对子宫大小、方位不明确,手术操作不够稳、准、轻，未能遵守操作规程,对子宫特殊情况未予以高度重视,术中并发症-子宫穿孔原因术前对子宫大小、方位不明确,术中,并发症-,子宫穿孔诊断,探宫腔或在宫腔内操作时，突然感到失去宫壁阻力，器械进入宫腔的深度远超过宫腔的实际深度，有“无底感”,术中病人突然感到剧烈牵拉疼痛，并伴有恶心、呕吐、或有内出血症状时，应考虑有穿孔,若看到有脂肪球或类似肠管的可疑腹腔内组织，则确诊无疑,术中并发症-子宫穿孔诊断 探宫腔或在宫腔内操作时，突然感到,术中,并发症-,子宫穿孔处理1,一旦发现穿孔，应立即停止手术,单纯性穿孔,人流术已完成 保守疗法,人流术未完成,复杂性穿孔 穿孔口大、穿孔的部位不明确，可疑有腹腔内脏器损伤，有内出血者应立即剖腹探查,保守治疗过程中出现严重感染而不能控制者，应剖腹探查,抗感染观察1周后再行人流术,避开穿孔处吸宫,术中并发症-子宫穿孔处理1 一旦发现穿孔，应立即停止手术,术中,并发症-,子宫穿孔预防,术前详细询问病史，了解有无人流高危情况,查清子宫的大小、方位、形态，有无畸形,对各种特殊子宫情况应特别重视，操作要轻柔,孕周较大先作好宫颈准备,手术中正确掌握和调整负压,术中并发症-子宫穿孔预防术前详细询问病史，了解有无人流高危,术中,并发症-,术中出血定义和原因,定义,术时子宫出血与妊娠月份大小成正比，超过200ml为流产出血,选择吸管或负压不恰当，胎儿及其附属物不能迅速排出,人工流产次数较多，子宫收缩不良,胎盘附着位置低扩张宫颈出血,宫颈撕裂或子宫穿孔损伤血管时,原因,术中并发症-术中出血定义和原因定义 术时子宫出血与妊娠月,术中,并发症-,术中出血处理,原则,迅速清除宫腔内的残留组织,适时应用宫缩剂,，促进子宫收缩,确诊为子宫穿孔，可根据子宫穿孔的情况保守治疗或剖腹探查,宫颈撕裂者可压迫或缝合止血,出血量多者应及时补液扩容，必要时输血,术后应用抗生素预防感染,术中并发症-术中出血处理原则 迅速清除宫腔内的残留组织,术中,并发症-,术中出血预防,严格遵守操作规程，熟练掌握人工流产技术,选用的吸管及负压应适宜孕周,尽快寻找孕卵着床部位及时吸出，宫腔内容物已吸净时应避免多次反复吸刮,术前加强病史的询问和检查，了解平时有无出血倾向，如有凝血机制障碍、多次人工流产史、孕周较大者，术前应用止血药物,术中并发症-术中出血预防 严格遵守操作规程，熟练掌握人工流,术中,并发症-,漏吸定义与原因,定义,因宫腔内妊娠进行人工流产，但胚胎组织未能吸出，以致妊娠继续发展者,原因,生殖器畸形如子宫纵隔、双子宫、双角子宫,手术者操作失误,妊娠月份过小，子宫穿孔，子宫过度倾屈位,术中并发症-漏吸定义与原因定义 因宫腔内妊娠进行人工流产,术中,并发症-,漏吸处理和预防,处理,再次人工流产,预防,术前明确子宫位置,手术流产一般孕45天左右为宜,术中并发症-漏吸处理和预防处理 再次人工流产,术中,并发症-,空吸定义与原因,定义,将非孕子宫误诊为早孕而行人工流产,原因,将病理性闭经、子宫肌瘤、子宫纤维化、子宫肥大、卵巢肿瘤等误诊为早孕,尿HCG假阳性,宫外孕也是空吸原因之一,术中并发症-空吸定义与原因 定义 将非孕子宫误诊为早孕而,术中,并发症-,空吸预防,若吸出物未见胚胎及绒毛，或组织物与妊娠月份不符，应将吸出物送病理检查,术后重复检查血hCG，必要时做B超,加强随访及早发现宫外孕，及时处理,术中并发症-空吸预防 若吸出物未见胚胎及绒毛，或组织物与妊,早孕手术终止妊娠,术后,并发症,掌握术后几种并发症宫腔积血、人流后感染、吸宫不全、子宫颈管和/或宫腔粘连的,定义,，,发生的原因，诊断（症状、体征），处理原则，预防,早孕手术终止妊娠术后并发症掌握术后几种并发症宫腔积血、人流,术后,并发症,宫腔积血原因和诊断,原因,吸刮后子宫收缩不良,术后宫颈口紧，凝血块及血液从宫颈排出困难,诊断,吸刮术或钳刮术后仍感下腹部持续性或阵发性坠痛,阴道少量流血或伴有恶心等临床表现,盆腔检查时发现,子宫体增大,，甚至超过术前子宫体大小，子宫壁张力较大，触痛明显,术后并发症宫腔积血原因和诊断原因,术后,并发症,宫腔积血处理与预防,处理,确诊后行吸宫术，清除宫腔积血，同时用抗生素及宫缩剂,预防,行妊娠10周以上的吸刮术，破膜后可注射宫缩剂促进子宫收缩，减少出血,妊娠月份较大的人工流产，要常规扩张子宫颈口，防止子宫收缩后宫口过紧，阻碍宫腔血液流出,术后并发症宫腔积血处理与预防 处理 确诊后行吸宫术，清,术后,并发症,人流后感染定义、原因,定义,人流,术前无生殖器炎症,，人工流产,术后两周内,，由于致病细菌的感染而发生生殖器官炎症,原因,术前有生殖器炎症而未经处理,术者未严格执行无菌操作，器械、敷料消毒不严,吸宫不全或术后未注意局部清洁或过早有性生活,术后并发症人流后感染定义、原因定义 人流术前无生殖器炎,术后,并发症,人流后感染诊 断,临床表现,实验室检查 白细胞增高,症状,为腹痛、出血及分泌物增多,体征,体温升高、盆腔包块及感染严重可出现感染性休克,术后并发症人流后感染诊 断临床表现 症状为腹痛、出血及分,术后,并发症人流后感染处理与预防,处理,抗生素抗感染,术中严格执行无菌操作,避免吸宫不全,严格掌握手术适应证，术前有生殖道感染者必须进行治疗后才能手术,术后注意局部卫生,预防,术后并发症人流后感染处理与预防处理 抗生素抗感染术中,术后,并发症,吸宫不全定义,人工流产术后有部分胚胎或绒毛组织残留宫腔，引起持续性阴道出血或大出血；有时伴发热及下腹疼痛，应用抗生素及宫缩剂无效；盆腔检查发现子宫复旧不良，有时宫口较松；血-hCG术后3周仍未下降至正常水平,术后并发症吸宫不全定义人工流产术后有部分胚胎或绒毛组织残,术后,并发症,吸宫不全原因,技术操作不熟练，没有掌握吸净或刮净子宫腔的征象,子宫位置明显异常、增加了手术难度,手术结束前未认真检查是否已吸净，尤其是子宫两角,未仔细检查吸出物与妊娠月份是否相符合,术后并发症吸宫不全原因 技术操作不熟练，没有掌握吸净或刮,术后,并发症,吸宫不全诊断,对术后阴道出血时间长达15天以上，采用一般对症治疗方法无效时，应考虑为吸宫不全,明确诊断 盆腔检查时发现子宫颈口松，有血从宫腔内流出，子宫大于正常而且较软，尿妊娠试验可为阳性，B超提示宫内有残留物,术后并发症吸宫不全诊断 对术后阴道出血时间长达15天以上,术后,并发症,吸宫不全处理,一旦确诊须再次刮宫,出血不多，应用抗生素3天再刮宫，术后继续应用抗生素,遇有大出血时立即施行刮宫术，最好在静脉输入抗生素情况下手术,刮出物送病理，以明确诊断,术后并发症吸宫不全处理 一旦确诊须再次刮宫,术后,并发症子宫颈管和/或宫腔粘连原因,吸刮过度，刮宫术的创伤，造成宫颈管内膜和子宫内膜过度损伤,术后感染，子宫内膜、颈管感染愈合形成,原因,术后并发症子宫颈管和/或宫腔粘连原因吸刮过度，刮宫术的创,术后,并发症子宫颈管和/或宫腔粘连诊断,负压吸引或刮宫史,临床表现,宫腔粘连 术后出现闭经或经量减少，长期不育或反复流产，常不伴有周期性腹痛，宫腔探查后流出陈旧血液，症状和体征明显好转,宫颈粘连 人工流产术后出现闭经，伴周期性腹痛，探针进入困难,盆腔检查子宫增大，子宫腔粘连可经子宫碘油造影及宫腔镜诊断,术后并发症子宫颈管和/或宫腔粘连诊断 负压吸引或刮宫史,宫腔镜下见宫腔粘连,宫腔镜下见宫腔粘连,术后,并发症子宫颈管和/或宫腔粘连处理,宫颈粘连,先用探针进入宫颈管，慢慢分离，并探入子宫腔，再以宫颈扩张器，扩至78号，也可用碘仿纱条置于内口48小时防止再粘连,宫腔粘连,将子宫探针伸入宫腔分离宫腔粘连部分，分离后可放置宫内节育器36月左右取出。粘连分离后，可应用工周期疗法23周期,分离粘连后均需应用抗生素预防感染,术后并发症子宫颈管和/或宫腔粘连处理 宫颈粘连 先用探,术后,并发症子宫颈管和/或宫腔粘连预防,选择合适的吸管负压,吸刮子宫不宜过度,吸头进出宫颈管时不能带负压，尽量减少进出次数，缩短手术时间,钳夹妊娠产物时，动作要轻柔、准确，防止损伤子宫肌壁,有感染因素存在时，应给予抗生素,术后并发症子宫颈管和/或宫腔粘连预防 选择合适的吸管负压,四、中期妊娠终止术,定义：,用人工的方法终止13周至不足24周之间的妊娠,四、中期妊娠终止术 定义：用人工的方法终止13周至不足24周,中期妊娠-特点 （1）,胎盘形成，平滑绒毛膜部分退化，胎盘娩出时常有绒毛与蜕膜残留,胎盘分泌孕酮水平较雌激素高，使子宫对宫缩剂不敏感,催产素酶含量相对较多，不易诱发宫缩,胎儿长大，骨骼形成，胎头所占胎儿比例较大，分娩时宫颈扩张不充分，易发生宫颈损伤,中期妊娠-特点 （1） 胎盘形成，平滑绒毛膜部分退化，胎盘娩,中期妊娠-特点 （2）,子宫变化特点,子宫肌层最厚，肌壁充血、水肿、柔软；子宫下段尚在形成过程中、较短：子宫颈组织中细胞外基质含量丰富，较致密，不易在催产素作用下软化、成熟、不易扩张,妊娠24周前，血容量虽也显著较非孕期增加，但较晚孕期少，对失血耐受力低,鉴于以上特点，中期妊娠引产术较早期人工流产困难，危险性较大，并发症增多,中期妊娠-特点 （2） 子宫变化特点 子宫肌层最厚，肌壁充,终止中期妊娠的方法,药物和手术两类,依沙丫啶,天花粉,前列腺素,水囊引产,剖宫取胎,药物,手术,终止中期妊娠的方法药物和手术两类依沙丫啶天花粉前列腺素水囊引,（一）依沙丫啶羊膜腔内 注射引产术,（一）依沙丫啶羊膜腔内 注射引产术,机 制,引起子宫收缩,杀死胎儿,胎盘组织变性、坏死，合体滋养细胞崩解，蜕膜和绒毛的变性坏死,机 制引起子宫收缩,依沙丫啶引产术优、缺点,优点 具有操作简单、价格低廉、安全有效、严重并发症少、成功率高、感染率,缺点 蜕膜残留率高,依沙丫啶引产术优、缺点 优点 具有操作简单、价格低廉、安,适应证,凡妊娠1427周内要求终止妊娠而无禁忌证者,因某种疾病(包括遗传性疾病)不宜继续妊娠者,产前诊断发现胎儿畸形者,适应证凡妊娠1427周内要求终止妊娠而无禁忌证者,绝对禁忌证,全身健康状况不良不能耐受手术者,各种疾病的急性阶段,有急性生殖道炎症或穿刺部位皮肤有感染者,中央性前置胎盘,对依沙吖啶过敏者,急慢性肾、肝疾病和肝、肾功能不全,绝对禁忌证 全身健康状况不良不能耐受手术者,相对禁忌证,子宫体上有手术疤痕、宫颈有陈旧性裂伤、子宫颈因慢性炎症而电灼术后、子宫发育不良者慎用,术前24小时内两次测量(间隔4小时)体温在37.5,0,C以上者,过去曾患肝、肾疾病，目前功能已恢复正常者,相对禁忌证 子宫体上有手术疤痕、宫颈有陈旧性裂伤、子宫颈因慢,术前准备,住院引产,病史采集， 术前咨询，签署知情同意书,进行全身及妇科检查,检查血尿常规及出血、凝血时间，肝、肾功能，血型，心电图，乙肝表面抗原,引产所使用的器械及敷料高压灭菌,清洗腹部及会阴部皮肤,B超胎盘定位和穿刺点定位,术前准备 住院引产,手术操作步骤（1）,手术操作应在手术室或产房进行,术者穿手术用衣裤、带帽子、口罩。常规刷手、带无菌手套,受术者术前排空膀胱,孕妇取平卧位,月份大者可取头稍高足低位,腹部用碘酒酒精或碘伏消毒皮肤，并铺无菌孔巾,手术操作步骤（1） 手术操作应在手术室或产房进行,手术操作步骤（2）,选择穿刺点，将子宫固定在下腹部正中，在子宫底两、三横指下方中线上(或中线两侧)，选择囊性感最明显的部位或根据B超定位选择穿刺点，尽量避开胎盘附着处,手术操作步骤（2）选择穿刺点，将子宫固定在下腹部正中，在子宫,手术操作步骤（3）,羊膜腔穿刺 用7号带芯的腰椎穿刺针，从选择好的穿刺点垂直刺入，确定进入羊膜腔内,手术操作步骤（3）羊膜腔穿刺 用7号带芯的腰椎穿刺针，,手术操作步骤（4）,刺入羊膜腔后有落空感, 拔出针芯即有羊水溢出。如见血液溢出，暂勿注药，调整穿刺部位、方向,注药 确认针头在羊膜腔内注入药液,手术操作步骤（4）刺入羊膜腔后有落空感, 拔出针芯即有羊水溢,术中注意事项,药物安全量,50100mg为宜,不能超过100mg,注药过程注意事项,从穿刺针溢出血液或注射器回抽时有血，不应注药，结合B超胎盘定位结果进针或退针,每次操作穿刺不得超过 2 次,注药过程中，要注意孕妇有无呼吸困难、发绀等羊水栓塞征象,术中注意事项药物安全量 50100mg为宜,不能超过10,流产过程中的观察与处理,注意宫缩、产程进展及阴道流血情况,注药后观察生命体征,胎盘娩出后检查是否完整，怀疑有残留应清宫,给药后5天无规律宫缩视为失败，可再次给药，至少应在引产失败72小时后方可再用次药。需作第二次羊膜腔注射引产时，用药剂量仍为50100mg,两次引产均失败者，应采取其他方法终止妊娠,流产过程中的观察与处理注意宫缩、产程进展及阴道流血情况,流产后注意事项,填写引产、流产记录,注意宫缩情况、恶露变化、子宫复旧、体温及全身状态,引产后给予抗生素、宫缩药和回乳药,告知受术者注意事项,流产后注意事项 填写引产、流产记录,（二）水囊引产术,（二）水囊引产术,引产机制,机械刺激作用,置于宫腔内的水囊，可直接刺激子宫壁引起宫缩，导尿管置于宫颈，可使宫颈管软化、扩张,前列腺素作用,水囊置入处胎膜剥离，蜕膜变性，局灶性坏死，使局部前列腺素产生和释放增加，诱发出有效宫缩，促使子宫颈软化、扩张,引产机制 机械刺激作用 置于宫腔内的水囊，可直接刺激子宫壁,水囊引产术-,适应证,妊娠在1427周内要求终止妊娠而无禁忌证者,因某种疾病不宜继续妊娠者,产前诊断发现胎儿畸形者,水囊引产术-适应证妊娠在1427周内要求终止妊娠而无禁忌证,水囊引产术-,禁忌证,子宫有疤痕者,生殖器炎症,严重高血压、心脏病及其它疾病急性阶段,妊娠期间反复有阴道出血及不能除外胎盘位置异常者,前置胎盘,当天两次体温（间隔4小时）37.5,0,C以上者,水囊引产术-禁忌证子宫有疤痕者,术前准备,必须住院引产,术前检测阴道分泌物。查血、尿常规、出凝血时间、血型、心电图、肝肾功能检查等。酌情查乙型肝炎病毒表面抗原。做B超胎盘定位,有条件应做宫颈管分泌物细菌培养及药物敏感试验,备好无菌水囊,术前阴道擦洗23次,术前咨询，夫妻双方知情，签署同意书,术前准备必须住院引产,水囊引产术-,操作步骤（1）,排空膀胱,取膀胱截石位，外阴及阴道消毒与负压吸宫术相同。铺无菌孔巾,检查无菌水囊无漏气,窥阴器扩开阴道，拭净阴道内积液，暴露宫颈,宫颈及颈管用2.5%碘酒消毒后用75%酒精脱碘或用碘伏等其他消毒液消毒,水囊引产术-操作步骤（1）排空膀胱,水囊引产术-,操作步骤（2）,子宫颈钳夹住宫颈前唇或后唇,将水囊顶端涂以无菌润滑剂徐徐放入宫腔,水囊引产术-操作步骤（2） 子宫颈钳夹住宫颈前唇或后唇,水囊引产术-,操作步骤（3）,注入所需量的无菌生理盐水，注入的液量一般在300500ml，如有阻力应立即停止,水囊引产术-操作步骤（3）注入所需量的无菌生理盐水，注入的液,水囊引产术-,操作步骤（4）,导尿管末端用丝线扎紧,将导尿管放于穹窿部，阴道内填塞纱布数块,水囊引产术-操作步骤（4）导尿管末端用丝线扎紧,水囊引产术-,操作步骤（5）,一般放置24小时取出水囊，如宫缩过强、出血较多或有感染征象及胎盘早剥时，应提早取出水囊，并设法结束妊娠，清除宫腔内容物。应用抗生素预防感染,根据子宫收缩情况，加用缩宫素,胎儿及胎盘娩出后，注意出血情况，检查胎盘及胎膜是否完整，检查阴道及宫颈无有损伤,水囊引产术-操作步骤（5）一般放置24小时取出水囊，如宫缩过,放置时注意事项,放置时注意无菌操作，水囊勿接触阴道壁,放入时如遇出血则从另一侧放入，使水囊处于胎囊与子宫壁之间,水囊结扎处最好放在宫颈内口以上,放置时注意事项放置时注意无菌操作，水囊勿接触阴道壁,流产过程中的观察和处理及注意事项（1）,加用,缩宫素静脉点滴时，必须专人严密观察和监护孕妇状态，以防子宫破裂,根据宫缩调整缩宫素用量和滴速,受术者放入水囊后，不宜活动过多，防止水囊脱落,如有发热寒战等症状，查明原因，及时处理，必要时提早取出水囊,流产过程中的观察和处理及注意事项（1）加用缩宫素静脉点滴时，,流产过程中的观察和处理及注意事项（2）,胎儿、胎盘娩出后，应检查胎盘是否完整，有残留及时清宫，同时应用宫缩剂，软产道有损伤及时修补缝合,引产过程中，如发现有子宫先兆破裂征象或严重的胎盘早剥，应及时开腹手术,流产过程中的观察和处理及注意事项（2）胎儿、胎盘娩出后，应检,术后处置,填写手术记录表,给予抗生素、 子宫收缩药、回乳药,告知受术者注意事项,注意外阴清洁卫生，预防感染,1个月内不宜房事及盆浴,做好避孕指导，1个月后随访,出院后阴道多量出血、腹痛、发热随时就诊,术后处置 填写手术记录表,中期妊娠引产-并发症防治,重点掌握几种并发症,出血、不全流产、感染、软产道损伤、羊水栓塞、子宫破裂,发生原因，临床表现及诊断，处理原则,中期妊娠引产-并发症防治 重点掌握几种并发症出血、不全流产、,1.出血-原因,子宫收缩乏力,胎盘滞留，胎盘胎膜残留,软产道损伤,凝血功能障碍,前置胎盘 、胎盘早剥,脐带断裂,原因,1.出血-原因子宫收缩乏力胎盘滞留，胎盘胎膜残留软产道损伤凝,出血-临床表现及诊断,前置胎盘,常出现于引产后宫缩开始前后，常有阵发性腹痛,胎盘早剥,羊膜腔穿刺形成的胎盘早剥多为,隐性,出血,宫腔内羊膜腔外给药或水囊引产时的以,外在性,显性阴道流血,收缩乏力，胎盘滞留，胎盘胎膜残留，软产道损伤，凝血功能障碍见分娩并发症,出血-临床表现及诊断前置胎盘,出血-处理（1）,针对不同病因采取相应的处理,子宫收缩乏力性出血以加强子宫收缩为主,胎盘滞留应检查明确原因，剥离后未排出者应及时牵出或钳夹排出，粘连者行人工剥离，胎盘植入时可视具体情况处理，必要时行子宫切除,出血-处理（1）针对不同病因采取相应的处理,出血-处理（2）,软产道损伤应修补缝合出血,凝血功能障碍处理在内科医生协助下，去除病因，针对病因治疗，输新鲜血或成分输血，在适当时机给予抗凝治疗或抗纤溶药物治疗,前置胎盘出血时应根据阴道出血量，胎儿大小，宫颈口开大情况综合考虑处理,脐带断裂出血，立即行钳刮术娩出胎盘,失血多者应补液、输血，并应用抗生素预防感染,出血-处理（2）软产道损伤应修补缝合出血,出血-处理（3）,胎盘早剥,隐性出血,量不多时，可继续严密观察,量较多，短时间内不能结束分娩者，应剖宫取胎终止妊娠,显性出血,出血不多，严密观察，用外源性催产素或前列腺素加强宫缩，取出水囊,量较多时,短时间内可分娩者，行钳刮术,短时间内不能分娩者，可行剖宫取胎或行宫颈切开后钳刮,出血-处理（3）胎盘早剥隐性出血量不多时，可继续严密观察量较,2.不全流产-原因,中期妊娠胎盘结构特点易致排出不全,引产药物使绒毛与蜕膜组织变化坏死不完全或作用于绒毛与蜕膜界面最为明显，常导致胎儿部分较完整排出，而蜕膜排出不全,既往的人工流产，或曾有宫腔感染使子宫内膜受损，再次妊娠后发生胎盘粘连或植入,2.不全流产-原因中期妊娠胎盘结构特点易致排出不全,不全流产-诊断,胎儿排出后，胎盘迟迟不排出，可伴或不伴阴道流血,胎盘排出后，持续性阴道流血，检查胎盘胎膜有缺损,部分患者产后阴道流血类似于正常足月产后血性恶露量，但持续时间长，B超检查常发现宫腔内残留物,不全流产-诊断 胎儿排出后，胎盘迟迟不排出，可伴或不伴阴道流,不全流产-处理（1）,胎儿娩出后,阴道无流血或流血不多可等待，20分钟后胎盘仍未排出，重新消毒，在无菌操作下仔细检查宫腔内胎盘情况,胎盘粘连，行人工剥离胎盘术，娩出胎盘后常规用大号刮匙清宫,疑为植入性胎盘，立即剖腹手术,不全流产-处理（1） 胎儿娩出后 阴道无流血或流血不多可等,不全流产-处理（2）,胎盘娩出后,应仔细检查有无胎盘胎膜缺损,阴道出血不多，缺损的仅为胎膜组织且缺损不足1/3，可给予宫缩药物促进其排出,持续流血1周以上，应B超检查，有宫内残留应清宫,无宫内残留，给予宫缩药物和止血药物,阴道出血多，或有胎盘残留，或残留胎膜超过1/3，应产后即时清宫,术中术后可给予宫缩药物，术后给抗生素预防感染,不全流产-处理（2）胎盘娩出后 应仔细检查有无胎盘胎膜缺损,3.感染-原因,引产药物、器械消毒不严,未严格掌握引产禁忌证与适应证，忽视了引产前已存在的生殖道感染,术中无菌操作不严,反复放置水囊，产后多次清宫,引产术后，受术者未注意外阴部清洁或过早发生性生活，盆浴或游泳等,产时、产后大出血或产前严重贫血使产妇抵抗力下降,3.感染-原因 引产药物、器械消毒不严,感染-临床表现,中期妊娠引产继发性感染以子宫内膜炎最常见。急性盆腔结缔组织炎、急性盆腹膜炎及弥漫性腹膜炎、血栓性静脉炎等也可发生。严重者可发生败血症及脓毒血症,感染的病原体种类,羊膜腔内注射外源性感染以革兰氏阳性细菌为主,宫腔内羊膜腔外操作时引起的感染以大肠杆菌属及厌氧性细菌感染为主,器械灭菌不严所引起的感染，可为毒力强的破伤风杆菌及产气荚膜杆菌,感染-临床表现 中期妊娠引产继发性感染以子宫内膜炎最常见。急,感染的治疗,抗感染治疗 一旦怀疑感染，应进行血和宫腔内分泌物培养，并,使用广谱抗生素,治疗。根据药敏结果选用抗生素；无药敏结果，应用三联抗生素治疗，,剂量要足，疗程要够,。同时行支持疗法，纠正贫血与电解质紊乱,针对原因治疗 如清除宫腔内残留组织，半坐卧位等。脓肿形成应切开引流。发生感染性休克，应在加强抗感染同时，积极抗休克治疗,感染的治疗抗感染治疗 一旦怀疑感染，应进行血和宫腔内分泌物,4.软产道损伤,原因,引产方法选择不当；宫缩过强；妊娠月份较大而胎位不正；钳刮术扩张宫颈时不按顺序,诊断,胎儿娩出后,子宫收缩良好,，,阴道持续不断,地流出鲜血。可见宫颈及阴道部位裂伤，如检查见宫颈口未开，穹窿部宫颈有裂口，可诊断为宫颈穹窿破裂,处理,宫颈及阴道裂伤及时缝合，应用抗生素预防感染,4.软产道损伤 原因,5.羊水栓塞-原因,羊膜腔穿刺、刺破胎膜、羊水自穿刺针孔处溢出进入母血循环,放置水囊时或羊膜腔外注药时，损伤子宫颈或子宫壁内静脉及胎膜,子宫损伤时，羊水自损伤处的血管进入母血循环,剖宫取胎时，羊水自子宫壁切口进入母血循环,人工破膜时宫缩过强,5.羊水栓塞-原因 羊膜腔穿刺、刺破胎膜、羊水自穿刺针孔处溢,羊水栓塞-临床表现,破膜时或破膜后突然出现刺激性呛咳、气促、紫钳、脉细弱，呼吸困难，肺水肿，循环衰竭，很快进入休克，凝血功能障碍和肾功能衰竭,羊水栓塞-临床表现破膜时或破膜后突然出现刺激性呛咳、气促、紫,羊水栓塞-诊断,临床表现,羊水栓塞早期依靠临床表现作出诊断。在钳刮或引产过程中，破膜后短时间内出现以上临床表现,辅助检查,协助确诊 实验室凝血功能检查异常，痰液检查，下腔静脉插管取血作血沉淀试验，此二项检查发现胎儿碎屑可确诊，肺部X线摄片，出现症状后60小时双肺有散在性斑状浸润。死亡后尸检心血可发现羊水成分,羊水栓塞-诊断临床表现 羊水栓塞早期依靠临床表现作出诊断。,羊水栓塞-治疗和预防,治疗,正压给氧、抗过敏、解除肺动脉高压、抗休克、纠正酸中毒、防止肾功能衰竭、凝血功能障碍的防治，待病情好转后迅速终止妊娠,预防,做好避孕宣传工作，减少钳刮、引产；引产过程中警惕并发症的发生，严密观察产程，防止宫缩过强；钳刮术先破膜后夹胎体胎盘；放置引产导尿管应避开胎盘,羊水栓塞-治疗和预防治疗,6.子宫破裂-临床表现,临床表现,宫缩强烈、频繁、持续时间长，孕妇烦躁不安、腹痛剧烈、辗转呻吟、呼吸急促、脉搏增快,子宫下段或子宫瘢痕处压痛及反跳痛，病理缩复环出现,若发生子宫破裂，孕妇腹痛如撕裂状，继之宫缩停止，孕妇略感舒适，很快出现血压下降、脉搏细弱、四肢发冷等休克表现。在腹部可以扪及胎儿肢体，全腹有压痛、反跳痛,无尿或导尿时有血尿，可能为子宫破裂损及膀胱,6.子宫破裂-临床表现临床表现,子宫破裂-诊断和处理,诊断 结合临床表现，子宫损伤诊断不难。不全子宫破裂诊断有时较为困难，必要时作导尿检查或辅以B超检查,处理,先兆子宫破裂时，缓解过强宫缩，尽快手术,确诊子宫破裂，立即抗休克补充血容量，迅速开腹手术，,宫颈、阴道穹窿损伤，及时修补,子宫损伤修补后，应给予抗生素抗感染治疗,子宫破裂-诊断和处理诊断 结合临床表现，子宫损伤诊断不难。,子宫破裂-预防,严格掌握各种引产方法的禁忌证,严密观察子宫收缩，避免宫缩过强,严格掌握使用催产素的禁忌证与适应证。催产素滴注引产应有专人守护,水囊引产时，囊内注液量不宜过多。宫缩过强时，应取出水囊。禁止带水囊滴注催产素引产,子宫破裂-预防 严格掌握各种引产方法的禁忌证,人工流产后避孕方法的选择,IUD,（带铜或孕激素）,甾体激素避孕法,COC 或POP,避孕针,皮下埋植,屏障法,避孕套/杀精剂,阴道隔膜,女、男性绝育术,人工流产后避孕方法的选择IUD（带铜或孕激素）,