冠状动脉旋磨术课件_2

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,_,*,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,冠状动脉旋磨技术,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,_,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,_,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,_,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,_,冠状动脉旋磨术,心内一科 张仁杰,冠状动脉旋磨术心内一科 张仁杰,一背景,冠状动脉内旋磨术,(rotational atherectomy,，,A),是在,20,世纪,80,年代初进行研制及开发的,1,，,1988,年,Fourrier,等,2,完成了首例,A,。,1993,年，,A,获得美国食品和药品监督管理局,(FDA),批准。此后，,A,在临床上得到广泛应用。,A,经历过一个先热冠状动脉球囊扩张术,(plain old balloon angioplasty,，,POBA),时代,后冷裸金属支架,(baremetal stent,，,BMS),时代,再热药物洗脱支架,(drugeluting stent,，,DES),时代,),的过程。在早期,POBA,时代，,A,是,POBA,之 外 不 可 替 代 的 斑 块 消 蚀,(debulking),技术，可减少术后斑块的弹性回缩。进入,BMS,时代，由于无法解决术后支架内再狭窄发生率较高的问题，,A,也一度被忽视。随着,DES,的发展，,PCI,技术,，,高龄,化，,可降解支架,，,A,被重新定义为斑块修饰,(,plaque modification,),的重要工具。,一背景冠状动脉内旋磨术(rotational atherec,二 原理,冠状动脉旋磨术,采用呈橄榄,型的带有钻石颗粒旋磨头，根据,“,差异切割,”原理选择性地祛除,纤维化或,钙化,的动脉硬化斑块，,而具有,弹性,的血管组织在高速旋,转的旋磨头通过时会,自然弹开,，,即旋磨头不切割有弹性的组织和,正常冠,脉。,二 原理 冠状动脉旋磨术采用呈橄榄,被旋磨下的微小颗粒,被旋磨下的微小颗粒,三 设备和器材,操纵控制台,（,主机,）,推进器,脚踏控制板,高压气体罐,旋磨导管,旋磨导丝,三 设备和器材操纵控制台（主机）,设备和器材,操纵控制台,（,主机,）,驱动,旋磨导管,监测和,控制,旋磨头的,转速,为术者提供旋磨导管的工作状态的信息,脚踏控制板,通过控制操纵器气压涡轮的启动与关闭,来,控制旋磨头的旋转与停止,。在脚踏板的,右侧,有,dynaglide,开关,，当,dynaglide,处,于启动状态时，旋磨头以,50000,90000rpm,低速旋转，用于后,退,旋磨导管,设备和器材操纵控制台（主机）,设备和器材,推进器,连接主机与旋磨导管,驱动和控制旋磨导管及旋磨头的移动,旋磨头控制,手柄,光纤,转速,连接缆线,压缩气体,连接软管,灌注孔,导丝,制动器,防止导丝的旋转和移动，在旋磨过程中保证导丝位置固定不变,设备和器材推进器,冠状动脉旋磨术课件_2,设备和器材,高压气体罐,压缩氮气,(Nitrogen),或压缩空气,禁止用氧气,同时应备有范围在,90psi,110psi(,磅,/,平方英寸,),，最小,140L/min,的气体罐调节装置,设备和器材高压气体罐,设备和器材,旋磨导管,由,旋磨头,、,导管,及,鞘管,组成,旋磨头,burr,与（驱动轴）,相连接，导管的中心腔为,0.010,英寸，可通过,Burr,前半部分,2-3,千颗微钻石（,20um,），,导管的外部为,4F,（,1.4mm,）聚四氟乙烯材料的外鞘管,旋磨导丝,旋磨,导丝主干直径为,0.009,英寸，而呈螺旋型,缠绕的尖端柔软部分的直径为,0.014,英寸,设备和器材旋磨导管,四,适应证和禁忌证,适应证,：,在血管内膜呈环形表浅,严重钙化,、导引钢丝已通过病变但,球囊导管不能跨越,，或者在支架置入前预扩张球囊不能对狭窄病变作充分扩张,对某些钙化病变行,DES,置入,术时，为了使支架均匀贴壁,严重狭窄病变或,CTO,病变,，,球囊导管不能通过病变,四 适应证和禁忌证适应证：,适应证和禁忌证,禁忌症,：,导丝无法通过的病变,血栓,性冠状动脉病变或急性心肌梗死：有溃疡或血栓的病变，旋磨可加重血栓倾向，易发生慢血流或无血流现象,退行性变的大隐,静脉桥,病变：旋磨治疗易发生血管栓塞或无复流现象,严重的成角病变,(90,),：成角病变的旋磨可能会伤及深层管壁，甚至引起冠脉穿孔,（既往为,60,）（,2017,年共识为,90,）,适应证和禁忌证禁忌症：,适应证和禁忌证,禁忌症：,有明显内膜撕裂的病变：内膜撕裂明显，尤其是,螺旋性内膜撕裂,，旋磨可使撕裂加重,病变血管为唯一有血流的冠脉血管并伴有左室射血分数小于,30%,存在以下情况术者应给予高度警惕：病变长度大于,25mm,、静息心绞痛、严重左室功能异常和病变远端血流较慢,适应证和禁忌证禁忌症：,五 操作流程,患者准备：,术前一日及术日晨给予阿司匹林,300mg,。,若拟进行支架置入术则按常规加用,ADP,受体拮抗剂。,为减少冠脉痉挛等并发症，可在术前酌情给予,钙拮抗剂,。,可适当地补充液体，保证有效和,足够的血容量,，以避免术中使用血管扩张剂时发生低血压并发症,。,如果病情允许，术日晨可将阻断剂停用或减量，以避免低血压和心动过缓等并发症的发生,。,五 操作流程患者准备：,操作流程,手术入路及指引导管的选择：,指引导管与普通,PCI,术相似，但应注意保证导管,与冠状动脉,开口的,同轴性,，,旋磨头直径（,mm,）,指引导管（,F,）,手术路径,1.75mm,6,桡（股）动脉,1.75mm,2.15mm,7,股动脉,2.15mm,2.50mm,8,股动脉,操作流程手术入路及指引导管的选择：旋磨头直径（mm）指引导管,操作流程,旋磨头,（,burr,）,的选择：,根据,血管的直径,、,病变的形态,、,远端血管床情况,、,左心室功能及其他血管的状态,选择旋磨头：多数患者,1.25mm,、,1.5mm,即可,从小的旋磨头开始（,burr/artery,为,0.5,0.6,）,酌情增大旋磨头，最终,burr/artery,不应超过,0.7,第一个旋磨头应较最终所需旋磨头小,0.5mm,操作流程旋磨头（burr）的选择：,操作流程,术中用药：,手术开始时给予肝素,60u-100u/kg,每小时追加,1000u,2000u,，维持,ACT,350,秒联合血小板,GP,b/,a,受体拮抗剂时，应该适当减少肝素用量旋磨前,/,后酌情给予,硝酸甘油,50,g,200,g,维拉帕米（,100,g,200,g,，总量可达,1.0mg,1.5mg,）,地尔硫卓（,0.5mg,2.5mg,，总量可达,5mg,10mg,）,操作流程术中用药：,操作流程,生理盐水,500ml,（,10u,20u/ml,）,肝素,10,000 U,（,10u,20u/ml,）（,2500-5000u,）,异搏定,5mg,（,10ug/ml,）,硝酸甘油,2mg,（,4ug/ml,）,旋磨鸡尾酒 “,RotaCocktail”,旋磨冲刷（灌注）液,操作流程生理盐水500ml（10u20u/ml）旋磨鸡尾酒,操作流程,术中保驾措施：,病变在,临时起搏,IABP,优势型右冠状动脉,优势型左回旋支,前降支开口,使用,2.25mm,以上的旋磨头时,左心室功能明显减退,病变血管供血范围大,操作流程术中保驾措施：病变在临时起搏IABP优势型右冠状动脉,操作流程（要点）,旋磨导丝的操作：,使导丝先通过病变，然后用微导管交换旋磨导丝，将旋磨导丝通过病变后放,置在需要旋磨的主支血管,远端并远离病变,，尽量,避免放置在分支血管或主支血管最远端的小血,管中,，以减少旋磨导丝被血管抱死或出现血管痉,挛的状况、甚至,穿孔,。,旋磨导丝,（,操控性较差,）,OTW,球囊,微导管,病变血管远端,操作流程（要点）旋磨导丝的操作：使导丝先通过病变，然后用微导,旋磨导管与推进器连接：,将推进器旋钮向前推动，并锁定在适当位置,手指轻轻夹住传动轴连接处。,（,在此步骤中，请勿夹住或拉 动柔软的管鞘，且避免夹住棕色滑动管,）,将连接处向一起推动，直至对接 在一起,沿着传动轴连接处拉动棕色滑动,管，直至无法移动并完全覆盖连,接处,操作流程（要点）,旋磨导管与推进器连接：操作流程（要点）,旋磨导管与推进器连接：,抓住传动杆连接并轻轻拉动连接，测试连接是否成功,将推进器旋钮完全旋回，完成导管连接，同时确保导管可自由地向推进器移动。锁定推进器旋钮,将导管主体稳稳地推进到推进器内，直至卡进其固定位置为止,操作流程（要点）,旋磨导管与推进器连接：操作流程（要点）,推进器与主机连接,推进器与旋磨灌注液连接,在,每次踏下脚踏开关之前,，确认灌注液流过推进器和管鞘，且由管鞘末端流出的灌注液无气泡,操作流程（要点）,禁止在无灌注液灌注的情况下操作推进器,推进器与主机连接操作流程（要点）禁止在无灌注液灌注的情况下操,操作流程（要点）,体外测试：,术者确认磨头和导丝没有与任何物体接触。,术者松开推进器顶部的推进器旋钮，并将其滑至完全撤回的位置。,由台下人员顺时针方向旋磨涡轮压力旋钮，以,获得相当于涡轮压力计上,0psi(2.8bar),的压力。,术者完全踩下开关，同时请台下人员调节涡轮气压,旋钮,至磨头可以以适当的速度旋转。,操作流程（要点）体外测试：,操作流程（要点）,体外测试：,踏下,按钮,数次。注意主机面板上的绿色指示灯,DYNAGLID,E,是否交替亮起和熄灭,完全踩下脚踏开关，确认推进器的旋磨速度约在,6-9,万,转分钟之间,调节旋磨头的转速，一般直径,2.0mm,的旋磨头，转速可调节在,1,30000-180000rpm,，直径,2.15mm,的旋磨头转速应稍慢，在,160000,180000rpm,左右,操作流程（要点）体外测试：,操作流程（要点）,旋磨过程：,将,旋磨导管,沿导丝经指引导管送至距靶病变,远端,1,2cm,的正常血管段处，松开旋磨器控,制手柄的调节锁,踩踏脚闸并确认转速达到要求的速度后,，,缓,慢推进控制手柄，旋磨头即可随之向前移动,旋磨过程中由于旋磨头与病变组织的摩擦，,其转速较无负荷（测试）时略低，但,下降幅度不应超过,5000-10000rpm,旋磨时旋磨头不可一直放置在同一个位置，而应,“前进”与“撤后”,交替,，并间断注入少量造影剂，以了解旋磨头的位置及血流情况，同时可分次冲掉组织碎屑,（,微颗粒,）,操作流程（要点）旋磨过程：,操作流程（要点）,旋磨过程：,每次旋磨时间应控制在,15,30,秒，间隔时间大约,30,秒,2,分钟,造影确认旋磨的结果，了解有无并发症发生,旋磨满意后，开启,dynaglide,模式，将旋磨,速度降至,70000rpm,后缓慢,退出旋磨头,最,后根据需要换用较大的,旋磨头或联合使用球囊及,/,或,冠状动脉内支架,操作流程（要点）旋磨过程：,结果评价,：,造影确认旋磨效果：硬化斑块祛除情况；,球囊试扩张,病变是否能完全打开；预计支架能完全释放,2.,造影了解有无,并发症,：血管痉挛；慢血流无血流；内膜撕裂；,冠脉穿孔,3.,必要时使用,IVUS,评价,操作流程（要点）,结果评价：操作流程（要点）,六 并发症的预防及处理,1,.,冠状动脉,痉挛,（,1,）术前给患者口服,钙拮抗剂,。,（,2,）旋磨时从较小的旋磨头开始，旋磨头与血管,直径,的比例,0.70,。,（,3,）每次旋磨的时间不宜过长，一般应短于,30,秒。,（,4,）旋磨前及每次旋磨后酌情冠状动脉内给予,硝酸甘油,50,g,200,g,。,（,5,）在加压灌注液袋的生理盐水中加入,维拉帕米及,/,或硝酸甘油,。,（,6,）旋磨后辅以球囊低压力扩张。,（,7,）如硝酸