慢性肾衰竭1课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选,*,慢性肾衰竭,精选,慢性肾衰竭 精选,本课重点,1CRF和CKD的定义和临床分期,2CRF的进展机制,3. CRF的临床表现,4. 延缓CKD进展治疗措施,精选,本课重点1CRF和CKD的定义和临床分期精选,CRF和CKD的定义及临床分期,精选,CRF和CKD的定义及临床分期精选,定义,慢性肾功能衰竭,（CRF）,是各种原因导致肾脏慢性进行性损害。临床以代谢产物和毒素潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常等表现为特征一组,综合征,。,原发和继发肾脏病持续进展的,共同转归,。,进行性，,不可逆,性,概述,精选,定义概述精选,流行病学,全世界：透析：1990年 42万6千人 2000年 106万5千人 2010年 200万 费用：80年代 2000亿 90年代 4500亿 本世纪第1个10年 万余亿 原因：慢性肾病（CKD）,精选,流行病学 全世界：透析：19,国内分期,分 期,内生肌酐清除率(ml/min),血浆肌酐(mol/L),主要临床表现,代 偿 期,50,178,无，但肾脏储备功能减低,失 代 偿 期,肾功能不全期,2050,186442,轻度贫血，乏力，食欲减退,肾功能衰竭期,1020,451707,酸中毒，贫血，高磷、低钙血症，多尿、夜尿,尿毒症期,10,707,低蛋白血症，全身中毒症状，各脏器系统功能障碍,精选,国内分期 分 期内生肌酐清除率(ml/min)血浆肌,慢性肾脏病（CKD）的定义,(1)肾损害3个月，肾损害是指肾脏结构或功能的异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一： 肾脏病理异常；或有肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学异常。(2)GFR60ml/min/1.73m,2,3个月有或无肾损害的证据。,精选,慢性肾脏病（CKD）的定义 (1)肾损害3个月,CKD分期,分期 描述 GFR（ml/min/1.73m,2,） 1肾损伤，GFR正常或 90 2肾损伤，GFR轻度 6089 3GFR中度 3059 4GFR严重 1529 5肾衰竭 15或透析 肾损伤是指肾病理学异常或血液、尿液、影像学的检查异常。,精选,CKD分期分期,CKD分期对临床工作的指导作用,慢性肾脏病的分期和治疗计划,分期 描述 GFR 治疗计划 （ml/min/1.73m,2,）1肾损伤GFR正常或 90 CKD病因的诊断和治 疗合并症； 延缓疾病进展 减少心血管疾患危险 因素2肾损伤GFR轻度 6089 估计疾病是否会进 展和进展速度3GFR中度 3059 评价和治疗并发症4GFR严重 1529 准备肾脏替代治疗5肾衰竭 15或透析 肾脏替代治疗,精选,CKD分期对临床工作的指导作用,CRF的病因及恶化机制,精选,CRF的病因及恶化机制精选,中国 欧 美,慢性肾小球疾病 糖尿病肾病,高血压肾小动脉硬化 高血压,糖尿病肾病 肾小球疾病,慢性肾盂肾炎 多囊肾,多囊肾 其它,系统性红斑狼疮肾炎,病 因,精选,病 因精选,（一）肾功能进行性恶化的机制,肾小球高滤过,肾小球基底膜通透性改变,血压增高,脂质代谢紊乱,肾小管间质损伤,发病机制,精选,（一）肾功能进行性恶化的机制发病机制精选,（二）尿毒症症状的发病机制,尿毒症毒素,营养与代谢失调,矫枉失衡学说,内分泌异常,发病机制,精选,（二）尿毒症症状的发病机制发病机制精选,“,三高,”,学说,残余肾单位负荷增加,高灌注、,高跨膜压力,、高滤过,肾单位损坏、肾小球硬化,足突融合、系膜细胞、基质增生,毛细血管压力增加、管壁增厚,内皮损伤、血小板聚集、血栓形成,精选,“三高”学说 残余肾单位负荷增加肾单位损坏、肾小球硬化足突融,CRF的临床表现及相应机制,精选,精选,胃肠道,血液系统,心血管系统,骨骼系统表现,代谢酸中毒,神经、肌肉系统,呼吸系统,感染,皮肤表现,内分泌代谢紊乱,临床表现,精选,胃肠道神经、肌肉系统临床表现 精选,消化系统,机制：肾毒素刺激胃肠道粘膜、水、电解质、酸碱平衡紊乱及中枢神经系统受损有关。,最早、最常见,：,食欲不振、恶心、呕吐，尿臭味，口腔粘膜溃疡、胃炎、食管炎及消化道出血等。,精选,消化系统机制：肾毒素刺激胃肠道粘膜、水、电解质、酸碱平衡紊乱,心血管系统,CRF,肾血流量降低,肾素-血管紧张素、,醛固酮,水、电解质代谢紊乱,肾毒素聚集,1.高血压,水钠潴留,2.心力衰竭,4.动脉粥样硬化,3.心肌炎、心包炎,代谢产物排泄障碍,精选,心血管系统 CRF肾血流量降低肾素-血管紧张素、醛固酮水、,血液系统,贫血,EPO,肾毒素聚集,骨髓抑制,红细胞寿命缩短,食欲不振,铁、叶酸等摄入减少,CRF,精选,血液系统贫血EPO肾毒素聚集骨髓抑制红细胞寿命缩短食欲不振铁,血液系统,肾毒素聚集,血小板聚集、粘附能力下降,血小板3因子活力下降,血管脆性增加,出血倾向,CRF,精选,血液系统肾毒素聚集血小板聚集、粘附能力下降血小板3因子活力下,肺活量降低，肺功能受损，CO2弥散下降,肺门区呈中心性肺水肿，周围肺区正常，呈“蝴蝶状”分布。,尿毒症性胸膜炎,转移性肺钙化,呼吸系统,精选,肺活量降低，肺功能受损，CO2弥散下降呼吸系统精选,发病机制,肺水肿,低蛋白血症,间质性肺炎,心力衰竭,肺毛细血管通透性增加,呼吸系统,精选,发病机制呼吸系统精选,神经、肌肉表现,外周神经,感觉异常：,“,蚁行感,”,、,“不安腿”或“烧灼足”综合征,尿毒症脑病,注意力不集中、记忆力减退、淡漠、乏力、精神错乱、严重抽搐、扑翼样震颤，进一步癫痫发作和昏迷 。,终末期出现肌无力、肌萎缩及多发性肌炎。,精选,神经、肌肉表现外周神经感觉异常：“蚁行感” 、“不安腿”,神经、肌肉表现,发病机制,尿毒症毒素潴留,电解质和酸碱平衡紊乱,感染,体液渗透压改变,精神刺激,精选,神经、肌肉表现发病机制精选,皮肤表现,皮肤瘙痒,皮肤灰黄,皮肤青铜色变,尿素霜,转移性钙化,发病机制：,高钙血症、皮肤钙化和难以透出的毒性物质。,精选,皮肤表现皮肤瘙痒 发病机制：精选,病理分型：,高转化性骨病（甲旁亢骨病）：表现纤维性骨炎、骨质疏松、骨硬化。骨活检示矿化率增高及破骨细胞增多。,低转化性骨病:表现骨软化和骨质减少。骨活检示矿化率降低及骨形成减少。,混合性骨病：上述两种病理共存。,骨骼系统表现,精选,病理分型：骨骼系统表现精选,骨骼系统表现,1、25(OH),2,D,3,钙磷代谢紊乱,继发性甲旁亢,纤维性骨炎,骨软化,骨质疏松,骨硬化,铝中毒、铁负荷过重、营养不良、贫血,+,精选,骨骼系统表现1、25(OH)2D3 纤维性骨炎铝中毒、铁负荷,水、电解质紊乱,早期，水、电解质平衡尚能维持；,中期，肾浓缩和稀释功能受损，等渗尿，脱水；肾小管重吸收钠、钾能力减退；如有恶心、呕吐、腹泻；不适当限制和使用利尿剂等导致失钠 、失钾,晚期，肾小球滤过率减少，水潴留，尿钠、钾排出减少，若摄入过多，则易导致钠潴留，高血钾 。,精选,水、电解质紊乱早期，水、电解质平衡尚能维持；精选,（1）甲状腺功能减退， 体温减低苍白、,（2） 1,25（OH）2D3 缺乏 甲旁亢肾性骨病,（3） EPO生成减少 肾性贫血,（4）下丘脑-垂体-调节紊乱,性功能减退，乳房发育,性功能障碍,不孕、月经异常,内分泌代谢紊乱,精选,（1）甲状腺功能减退， 体温减低苍白、内分泌代,感 染,发病机制,免疫功能紊乱；,白细胞功能障碍；,细菌和病毒致病力相对增强；,部位,呼吸系统、泌尿系统、皮肤等。,精选,感 染发病机制精选,CRF的诊断及鉴别,精选,CRF的诊断及鉴别精选,诊 断,典型病例根据原发肾脏疾病的病史及现有的临床表现，再加上血、尿常规、肾功能检查等辅助检查诊断并不困难。,确诊慢性肾功能衰竭后，还应明确：,1、慢性肾功能衰竭的病因：,2、引起肾功能恶化的诱因或加重因素：,3、肾功能衰竭的程度：,精选,诊 断 典型病例根据原发肾脏疾病的病史及现有的临床,评估肾功能指标-eGFR计算公式：,MDRD,=186(Scr)-1.154年龄-0.203(0.742女性)(1.210非裔美国人) =exp5.228-1.154ln(Scr)-0.203(年 龄)-（0.299女性）+(0.192非裔美国人),Cockcroft-Cault,：Ccr(ml/min)=(140-age)体重(Kg)0.85(女 性)/(72Scr),精选,评估肾功能指标-eGFR计算公式：MDRD=186(,CRF的防治,精选,CRF的防治精选,原发疾病及加重因素的治疗,非透析治疗,血液净化治疗,肾移植,治 疗,精选,原发疾病及加重因素的治疗非透析治疗血液净化治疗肾移植治 疗,CKD危险因素的类型和举例,精选,CKD危险因素的类型和举例精选,预防和纠正急性加重因素, 血容量减少； 静脉应用造影剂； 使用抗微生物药物（例如：氨基糖甙类抗生素和两性霉素B）； 非甾体类抗炎药，包括环氧化酶2抑制剂； 血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂； 环孢霉素和免疫抑制剂； 尿路梗阻。,精选,预防和纠正急性加重因素 血容量减少； 静脉应用造影,营养治疗,1,.,保证足够能量摄入，每日摄入量126-147kj/kg.d；,2. 低蛋白饮食(LPD)：摄入0.6-0.8g/kg.d蛋白质，,其中60%为高效价的动物蛋白，如鸡、鱼等。,3.LPD加-酮酸疗法,优点：尿素氮生成率及下降率更明显,蛋白质代谢产物减少，代谢酸中毒改善,可有效降低血磷、碱性磷酸酶和PTH,不会导致肾小球滤过率升高,4.维生素：补充叶酸、维生素C、维生素B6,、维生素D等。,精选,营养治疗1. 保证足够能量摄入，每日摄入量126-147kj,高血压,靶目标：130/80mmHg（尿蛋白1g/d),降压药物选择原则：,对肾脏毒副作用小,对左心室肥大有恢复或抑制作用,对肾功能恶化有延缓作用,心血管病发症的治疗,精选,高血压心血管病发症的治疗精选,ACEI,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS),心血管系统,:,血管收缩,心肌肥厚,重塑,肾脏:,肾素,水钠潴留,肾上腺素:,醛固酮,儿茶酚胺,脑:,交感兴奋,ADH,血管紧张素原,乳糜酶、,组织蛋白酶,血管紧张素,血管紧张素,AT-1 AT-2 AT-4,血管收缩,PAI-1,EDHF,内皮素,氧应切力,无活性肽,缓激肽,血管舒张,t-PA,NO,前列环素,氧应切力,ACE,Tabibiazar R,2001,精选,ACEI肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)心血管系统:,Valentino VA et al.,Arch Intern Med,1991;151:2367-2372.,主要扩张出球小动脉，降低滤过压，减少尿蛋白，,延缓肾功能进展,肾小球,肾小球囊,入球小动脉,出球小动脉,肾小球囊内压,白蛋白排出,率,ACEI/ARB对肾小球出、入球小动脉的扩张,精选,Valentino VA et al. Arch Inte,心血管病发症的治疗,ACEI/ARB应用注意事项：,定期监测血肌酐和血钾变化；,严重肾衰竭患者慎用；,双侧肾动脉或移植肾动脉狭窄,精选,心血管病发症的治疗ACEI/ARB应用注意事项：精选,心力衰竭,1 限制钠水摄入及大剂量利尿剂,2 血管扩张剂,3 洋地黄类强心剂,4 血液净化疗法,5 纠正电解质紊乱和酸碱平衡,6 纠正贫血,心血管病发症的治疗,精选,心力衰竭心血管病发症的治疗精选,心包炎,加强透析；,心包内注射糖皮质激素；,部分心包切除。,心血管病发症的治疗,精选,心包炎心血管病发症的治疗精选,造血系统,1 重组人红细胞生成素（r-HuEPO），副作用：血压高，头痛，偶有癫痫发作。,目标：Hct3035%，血红蛋白100120g/L。,2 铁剂,3 叶酸,精选,造血系统 1 重组人红细胞生成素（r-HuEPO），副作用：,肾性骨病,调节钙、磷的代谢,限制饮食中磷的摄入,磷结合剂的使用,补充钙剂,补充1,25(OH)2D3,甲状旁腺次全切除,精选,肾性骨病 调节钙、磷的代谢精选,纠正水电解质及酸碱失衡,水钠潴留：限水钠，根据病情利尿,透析；,高钾血症：寻找加重高血钾因素、药物降,钾，无效立即透析。,酸中毒：补充碳酸氢钠；严重及时血液透析,精选,纠正水电解质及酸碱失衡水钠潴留：限水钠，根据病情利尿,透析；,控制感染,原则：,根据药敏试验选择有效、肾毒性最小的抗生素。,药物代谢,排泄途径,肌酐清除率,透析,调整药物剂量,精选,控制感染 原则：药物代谢调整药物剂量精选,肠道清除疗法,口服吸附剂疗法：氧化淀粉，,活性碳等,甘露醇腹泻疗法,中药腹泻疗法,中药灌肠疗法,精选,肠道清除疗法口服吸附剂疗法：氧化淀粉，精选,透析疗法,腹膜透析,血液透析,精选,透析疗法腹膜透析精选,血液透析,利用,对流、渗透、弥散和吸附,等原理，通过半透膜与透析液进行物质交换，清除血液中内源性或外源性致病物质（代谢产物、内源性抗体、异常血浆成分、水分等），以达到净化血液的目的。,精选,血液透析 利用对流、渗透、弥散和吸附等原理，通过半透,血液透析指征,一般指征,有尿毒症的临床表现，血清肌酐,707.2umol/L,，,GFR,10ml/min,。,精选,血液透析指征一般指征精选,血液透析指征,早期透析指征,肾衰竭进展迅速，全身状态明显恶化，有严重消化道症状，不能进食，营养不良；并发周围神经病变；红细胞容积在,15%,以下；糖尿病肾病，结缔组织病性肾病，妊娠、高龄及儿童患者，尽管血清肌酐未达以上指标，也应开始透析。,精选,血液透析指征早期透析指征精选,血液透析指征,紧急透析指征,药物不能控制的,高血钾,6.5mmol/L,；,水钠潴留、少尿、无尿、高度水肿伴有心力衰竭、肺水肿、高血压；,代谢性酸中毒,pH,7.2,；,并发尿毒症性心包炎，消化道出血，中枢神经系统症状如神智恍惚，嗜睡，昏迷，抽搐，精,神症状等。,精选,血液透析指征紧急透析指征精选,利用腹腔毛细血管的血液与透析液进行物质交换，清除血液中内源性或外源性致病物质（代谢产物、内源性抗体、异常血浆成分、水分等），以达到净化血液的目的。是更合乎生理的有效肾替代疗法；,腹膜透析,精选,利用腹腔毛细血管的血液与透析液进行物质交换，清除血液中内源性,简单、费用便宜,不需全身肝素化,循环动力学波动小,对中分子物质和磷清除效佳,对贫血神经病变改善优于血透,腹膜透析,精选,简单、费用便宜腹膜透析精选,腹透示意图,精选,腹透示意图精选,配型,术后长期应用免疫抑制剂，肾上腺,皮质激素、环孢素A、硫唑嘌呤。,并发症：排异反应、感染、血液系统,和心血管病发症。,肾移植,精选,配型 肾移植精选,谢谢,精选,谢谢精选,