上消化道出血

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,上消化道出血,（,Upper Gastrointestinal Hemorrhage,）,讲授目的和要求,1.,掌握上消化道出血的临床表现、实验室检查手段的选择、诊断、治疗方案。,2.,掌握导致上消化道出血的最常见病因。,3.掌握如何判断上消化道出血出血是否停止,3.,了解上消化道出血的预防措施。,定 义,上消化道出血,Treitz,韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。,病 因,上消化道疾病,全身性疾病（血液病）,食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（放射及化学损伤等）,胃十二指肠疾病：,消化性溃疡,急性胃黏膜损害,胃癌,胃血管异常,(,血管瘤、动静脉畸形等,),其他肿瘤,(,平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤,),病因：上胃肠道疾病,贲门粘膜撕裂综合征,急性胃粘膜病变,胃底血管瘤,胃窦溃疡并活动性出血,Type II,a.,Visible vessel,胃溃疡并血痂附着,上胃肠道邻近器官或组织的疾病,胆道出血,胰腺疾病,动脉瘤破入食管、胃或十二指肠,纵隔肿瘤或脓肿破入食管,全身性疾病,血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等,血液病：血友病等,尿毒症,结缔组织病,急性感染：流行性出血热，钩体病等,应激相关胃黏膜损伤,过敏性紫癜患者肠道表现,临床表现,呕血与黑便,失血性周围循环衰竭,贫血和血象变化,发热,氮质血症,临床表现,呕血、黑便、便血,（取决于出血的部位、性质、失血量、出血速度）,幽门以上 常伴呕血,幽门以下 也有呕血,呕吐物为咖啡色,可为鲜红色,黑便,HB+,胃酸 正铁,HB,HB,细菌 硫化铁,临床表现,失血性周围循环衰竭（出血量大、速度快时）,头昏、乏力,心悸、口渴,出汗、晕厥,皮肤、口唇、甲床苍白,烦躁不安、四肢厥冷、脉搏细速,尿少、血压下降,循环血量迅速减少,临床表现,贫血,疲乏、乏力、活动后心悸,头晕眼花、皮肤苍白,早期血常规,HB,、,RBC,可正常,血管收缩,红细胞重新分布,临床表现,发热 ,38,血块等物质吸收，体温调节中枢功能障碍,氮质血症 出血后数小时开始上升,24-48,小时达高峰,14.3mmol/L,无继续出血，,3-4,天降至正常,肠道的蛋白代谢产物大量吸收,诊断标准,上消化道出血诊断的确立,出血严重程度的估计和周围循环状态的判断,出血是否停止的判断,出血的病因诊断,预后估计,上消化道出血诊断的确立,呕血、黑粪,失血性周围循环衰竭的临床表现,呕吐物或大便隐血试验阳性,Hb、RBC、血红细胞比容下降,，Ret升高,氮质血症（BUN升高）,注意：,（一）,排除消化道以外的出血因素,呼吸道出血,口、鼻、咽喉部出血,进食引起的黑粪,（二）判断上消化道还是下消化道出血,血便颜色：,黑便、柏油样便及隐血便；暗红、鲜红色血便,大便性状:,血量多、粪质少、血与粪便均匀混合,血液附在粪便表面、或大便时滴血,伴随症状:,上腹痛 下腹痛、脐周痛或里急后重,病因病史:,溃疡病、胃炎、及肝病史者,每日出血510ml OB(+),50100ml,黑粪,胃内储积血量在250,300,ml,可引起呕血,一次出血量,400500ml可出现全身症状,：头晕、乏力,短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现。,出血严重程度的估计和周围循环状态的判断,出血程度的判断,轻度出血,500ml,临床表现：头昏、乏力,中度出血：,1000ml,左右,临床表现：烦躁、心悸、口渴,生命体征尚平稳，,HB70-100g/L,重度出血：,1500ml,临床表现：面色苍白、脉细速，血压下降,HB,70g/L,反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进,周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现,Hb、RBC、Hct,持续下降,网织红细胞持续增高,在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高,出血是否停止的判断,临床与实验室检查提供的线索,胃镜检查：首选,，病变部位、病因、出血情况；出血后,2448h内进行,X,线钡餐检查,注意加重出血，阳性率低,其他检查：选择性动脉造影,出血的病因诊断,治 疗,一般急救措施,积极补充血容量,止血措施,卧床休息,保持呼吸道通畅,吸氧,禁食,重症监护：,观察呕血、黑便情况、生命体征改变，尿量、神智改变,一般急救措施,紧急输血体征,改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快,失血性休克：收缩压,90mmHg,P,120,次,/,分,血红蛋白,70g/L,或血细胞比容,25%,药物止血,:,缩血管药物：血管加压素，生长抑素,气囊压迫止血,容易引起粘膜糜烂坏死,内镜治疗：,喷洒药物，硬化剂注射，套扎,外科治疗,肝内门,-,体静脉分流术,介入治疗：,选择性肠系膜动脉造影并栓塞,食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施,食管静脉曲张内镜下套扎治疗,抑制胃酸分泌药：,H,2,受体拮抗剂、质子泵抑制剂,内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹,手术治疗,介入治疗：血管栓塞治疗,其他病因所致上消化道大量出血的止血措施,内镜下止血钳止血治疗,内镜下注射治疗示意图,内镜下热探头治疗示意图,诊断门静脉高压症最有意义的是：,A,脾大、脾功能亢进,B,呕血、黑便,C,腹水,D,肝功能障碍,E,食管胃底静脉曲张,上消化道出血最常见的病因是：,A,消化性溃疡,B,急性糜烂性胃炎,C,胃癌,D,贲门粘膜撕裂综合征,E,胃底,-,食道静脉曲张破裂出血,上消化道出血的特征性表现是：,A,呕血与黑便,B,腹痛与呕血,C,失血性休克,D,血红蛋白降低,E,氮质血症,上消化道大出血后多数患者出现发热，其主要原因是：,A,合并感染,B,肠道内致热原被吸收,C,血循环不良，散热下降,D,出血后肌体代谢亢进，产热过多,E,体温调节中枢功能障碍,成人每日消化道出血量超过多少毫升，粪便,OB,出现阳性：,A5,10,毫升,B50,100,毫升,C100,150,毫升,D250,300,毫升,E400,500,毫升,上消化道出血首要的抢救措施是：,A,卧位休息、吸氧,B,迅速补充血容量,C,立即药物止血,D,急诊胃镜止血,E,急诊手术治疗,男，,68,岁，,3,天呕血,2,次，下列哪项可以判断出血停止：,A,脉搏波动在,130,次,/min,左右,B,血红蛋白在输血后稳定在输血前水平,C,尿量少于,300ml/24,小时,D,血,BUN,逐步升高,E,大便由鲜红变为软的黑便,女，,28,岁，反复中上腹饥饿性疼痛,4,年，再发,3,周。因工作劳累，,1,小时前呕血,1,次，感头晕、心悸。体检：血压,106/70mmHg,，,P84,次,/min,，肝脾未触及。可能的诊断是：,A,食管静脉曲张破裂出血,B,消化性溃疡并出血,C,急性胃粘膜病变,D,胃癌并出血,E,胃底,-,贲门粘膜撕裂综合征,复习思考题,上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施,。,