下肢动脉硬化闭塞症课件

单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗,下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗,何谓动脉硬化闭塞症,动脉硬化闭塞症（,）是指动脉壁因粥样硬化引起的慢性动脉闭塞性疾病，以下肢最常见，本病多见于中老年男性，发病率呈逐渐增高趋势。,何谓动脉硬化闭塞症,危险因素,家族史,年龄（男性45岁，女性55岁）,吸烟,肥胖,运动少,生活不规律,过度紧张（工作、生活压力大）,饮食不健康,危险因素,下肢动脉硬化闭塞症有何表现,症状,临床症状主要取决于肢体缺血的发展速度和程度。,初起症状是患肢发凉、麻木、感觉异常、间歇性跛行等。,发展后可出现静息痛及组织坏疽、缺血性神经病变、皮肤色泽改变、皮肤附属器营养障碍、废用性肌萎缩及关节僵硬等症状。,主髂动脉闭塞的男性患者常有阳萎。,体征,体检有缺血肢体肤色苍白、发花，皮肤皱缩、干燥有鳞屑、趾甲增厚、体毛脱失、肢体肌肉萎缩等。,触诊皮温凉、厥冷，闭塞部位远侧的动脉搏动减弱或消失，末梢血管充盈时间延迟。,严重缺血者肢体感觉、运动功能丧失、垂足、局部皮肤溃疡甚至肢体坏疽。,下肢动脉硬化闭塞症有何表现,（）的自然病程,患者的一年死亡率20%，近一半病例为救肢需要手术治疗。,未手术的的病例，6月内的截肢率达到40%,对于间歇性跛行患者，5年死亡率50；,患者，5年死亡率70,80%的患者死于血管事件，,其中60%死于冠脉事件，10%死于卒中,如此高的死亡率，主要是心脑血管事件，但却往往被临床忽视,（）的自然病程患者的一年死亡率20%，近一半病例为救肢,如何正确掌握手术适应征?,评估疾病的临床临床分期与分级,临床症状(,),病变特点(),评价患者的合并症（伴发疾病）,心、脑、肺等重要脏器功能、伴有糖尿病的情况,判断患者的生命预期,综合评价治疗风险与获益,年龄与合并症（恶性肿瘤、偏瘫等）对治疗的影响,了解患者的生活质量要求,单凭影像检查不能确定外科治疗,中国医学科学院 北京协和医院血管外科,如何正确掌握手术适应征?评估疾病的临床临床分期与分级单凭影像,下肢缺血的分级和分期,髂动脉病变的形态学分级：,A：（单侧或双侧）髂总或髂外动脉的小于3公分的狭窄性病变,B：单节段的310公分病变，未涉及股总动脉,髂总动脉和（或）髂外动脉总和不超过5公分的2处病变，病变不累及股总动脉,单侧髂总动脉闭塞,一般认为，上述2级是介入操作的理想情况。,C：双侧髂总动脉和（或）髂外动脉狭窄长度在510公分，不涉及股总动脉,单侧髂外动脉闭塞，未累及股总动脉,单侧，涉及股总动脉的髂外动脉病变,双侧髂总动脉闭塞,D：涉及髂总、髂外、股总动脉的多节段病变，通常大于10公分,单侧髂总动脉和髂外动脉闭塞,双侧髂外动脉闭塞,涉及主动脉和双侧髂动脉的广泛性病变,髂动脉病变患者，同时具有或者其他病变需要主动脉或髂动脉手术治疗的,下肢缺血的分级和分期髂动脉病变的形态学分级：,下肢动脉硬化闭塞症的物理检查,彩超,下肢动脉硬化闭塞症的物理检查,下肢缺血治疗方案,1、消除心血管危险因素（降脂、降糖、,戒烟等）,2、运动锻炼有助于侧枝循环的建立,3、药物治疗（中西医结合治疗）,4、手术及介入治疗,5、探索生物 治疗的新方法,下肢缺血治疗方案,一般治疗：控制动脉硬化闭塞症的好发因素 戒烟；控制高血压病；降血脂治疗；严格控制血糖，有效的控制餐后血糖更是治疗 的关键；注意患肢保暖，但切忌给予缺血肢体热敷或 理疗，否则将会加重缺血肢体的坏死；患肢运动法和高压氧治疗；肥胖、缺氧、维生素C 缺乏、精神紧张、情绪 激动等也是动脉硬化的易发因素，需有效控制。,一般治疗：控制动脉硬化闭塞症的好发因素 戒烟；控制高血,特殊药物治疗包括抗凝、祛聚、扩张血管、溶栓和镇痛治疗等。其目的是防止自体动脉或转流血管血栓形成，促进侧枝循环的形成。肢体缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思饮食，应选择镇痛效果好、作用时间长和副作用小的药物，同时可加用催眠药物。,特殊药物治疗包括抗凝、祛聚、扩张血管、溶栓和镇痛治疗等。其目,重症下肢缺血（）的手术适应征,没有明显手术风险和严重合并症的患者，均应考虑积极的手术或腔内治疗,手术还是腔内治疗？,主要依据（病变特点为主要依据）,病人全身情况、合并症情况,中国医学科学院 北京协和医院血管外科,重症下肢缺血（）的手术适应征没有明显手术风险和严重合并症的患,分型对手术方式的指导意义,A级：腔内治疗,B级：倾向于腔内治疗,C级：倾向于手术治疗,但要考虑到合并症，手术医师的经验和患者的全身情况，如果条件不适合，也可以进行腔内治疗,D级：外科手术治疗,中国医学科学院 北京协和医院血管外科,分型对手术方式的指导意义 A级：腔内治疗中国医学科学院 北京,病变分型与方案的选择（A）,A型：,单侧狭窄10,单侧闭塞5,选择方案：首选血管腔内技术,对于无症状的A型病变，不建议作预防性的干预。,病变分型与方案的选择（A）A型：,病变分型与方案的选择（B）,B型：,多个病变（狭窄或闭塞），每个5,单个狭窄或闭塞15，不累及膝下腘动脉,单个或多个病变，没有连续的胫动脉来提高远端旁路的流量,严重钙化性闭塞15，伴或不伴严重钙化,在两次腔内治疗后狭窄或闭塞复发仍需要治疗,选择方案：,优先选择开放手术治疗,但伴有高危因素时应该先选用腔内技术,同时应考虑手术医师的经验,病变分型与方案的选择（C）C型：,病变分型与方案的选择（D）,D型：,慢性的整个股总动脉或股浅动脉闭塞（20,可累及腘动脉）,慢性的整个腘动脉和三分叉近端闭塞,选择方案：,首选手术治疗（动脉旁路术）,病变分型与方案的选择（D）D型：,股浅动脉、腘动脉,成功率89%95%.,1 年通畅率47%71%,5 年通畅率26%48%.,主要影响预后的指标：,临床分期,病变形态,病变长度,流出道情况,股浅动脉、腘动脉成功率89%95%.,股腘动脉支架,支架的一期通畅率,一项非随机的列队研究：,1年P通畅率49%81%,一项荟萃分析：,3年通畅率63%66%.,一项前瞻性随机临床试验：,股浅动脉段病变，一期行镍钛合金自膨支架的中期疗效明显优于一期单一行球囊扩张,63%37%（0.01）。,股腘动脉支架支架的一期通畅率,股浅动脉狭窄的腔内治疗,中国医学科学院 北京协和医院血管外科,股浅动脉狭窄的腔内治疗中国医学科学院 北京协和医院血管外科,股动脉局限性闭塞病变的腔内治疗,股动脉局限性闭塞病变的腔内治疗,股浅动脉闭塞的腔内治疗,中国医学科学院 北京协和医院血管外科,股浅动脉闭塞的腔内治疗中国医学科学院 北京协和医院血管外科,下肢动脉旁路术,自体静脉：,作为腹股沟下动脉旁路术的首选材料；,原位移植与倒置移植通畅率没有明显差别,自体静脉不足时，在膝上搭桥中，可以接受；通畅率较自体静脉稍差；,对于膝下旁路术，应采用复合材料,如果没有合适的静脉材料，而截肢的可能性很大时，可以考虑使用人工血管材料作为股胫后动脉搭桥的材料，但建议使用如动静脉瘘或静脉补片等辅助措施,下肢动脉旁路术自体静脉：,下肢动脉硬化闭塞症课件,股腘动脉旁路术,股腘动脉旁路术,下肢动脉硬化闭塞症课件,股浅动脉闭塞，大隐静脉原位旁路术,残余交通支,股浅动脉闭塞，大隐静脉原位旁路术残余交通支,下肢动脉多节段病变：髂动脉支架+股腘动脉搭桥术,中国医学科学院 北京协和医院血管外科,下肢动脉多节段病变：髂动脉支架+股腘动脉搭,髂、股动脉多节段闭塞:髂-股-腘动脉人工血管旁路术,中国医学科学院 北京协和医院血管外科,髂、股动脉多节段闭塞:髂-股-腘,手术 介入,前瞻性、随机对照研究：,对263例或血管旁路术，4年的生存率、通畅率、保肢率，均无显著差异,但长段病变，旁路术1年通畅率显著高于（82.43%),2005;366(9501):1925-1934,手术 介入前瞻性、随机对照研究：2005;366(950,手术 介入,对100例股浅动脉闭塞随机的覆膜支架（）和人工血管搭桥（膝上旁路）的前瞻性研究：,1年的一期通畅率分别为73.5%和74.2%，二期通畅率分别为83.9%和83.7%,*J 2007;45:10-16,手术 介入对100例股浅动脉闭塞随机的覆膜支架（）和人工血,关于手术与介入？,不能说哪个好，哪个不好；,应当根据病人情况、病变特点等综合考虑,近年来，腔内治疗受到越来越多的关注,任何考虑到要手术的病人，都应当想到可否腔内治疗；,任何因合并症不能耐受手术的病人，都应当考虑是否可以尝试腔内治疗。,关于手术与介入？不能说哪个好，哪个不好；,的外科治疗,选择哪种治疗方法？,腔内治疗？手术治疗？,病人的症状和伴随疾病作为选择治疗方法的依据,具有重要临床指导意义,的外科治疗选择哪种治疗方法？,Thanks,Thanks,