胃癌并脑中风个案查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,胃癌并脑中风个案查房,*,个案查房,2012-09-19,胃癌并脑中风个案查房,1,个案查房 2012-,个案查房,日期：,2012-09-20,地点：医生办公室,查房主持人：,XX,护士长,主讲人：,XX,胃癌并脑中风个案查房,2,个案查房日期：2012-09-20胃癌并脑中风个案查房2,病例简介,姓名：凌自修 性别：男,年龄：,80,岁 职业：农民,住址：,婚姻：已婚,出生地：,供史者：患者本人可靠,民族：汉族,入院日期：,2012-08-22,胃癌并脑中风个案查房,3,病例简介胃癌并脑中风个案查房3,现病史,患者无明显诱因于一月前开始出现腹胀，伴纳差、腹痛，无畏寒发热，无胸闷咳嗽，无腹泻，无恶心呕吐，,2012-08-08,至,XX,八院行腹部超声检查示：肝内胆管结石，胆囊炎，胃腔高度扩大，胃腔内大量内容物，予以禁食、胃肠减压、灌肠及营养支持等对症处理，症状有所好转。后为进一步治疗，,08-18,转至南京市鼓楼医院治疗，行腹部,CT,示胃内大量液体潴留，胃窦部胃壁增厚。腹部平片示中腹部短小气液平，胃镜示胃癌伴幽门梗阻。予胃肠减压后，症状稍缓解,.,患者为进一步治疗，,08-22,来我院就诊，收住入院。,胃癌并脑中风个案查房,4,现病史 患者无明显诱因于一月前开始出现腹胀，伴纳差、,既往史：,患者四年前有脑中风病史，现有右侧肢体肌力减退，言语含糊，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、精神疾病史，否认药物过敏史。,个人史：,生于南通市，久居本地，无吸烟、嗜酒史。,家族史：,否认家族性遗传病史。否认有肿瘤家族史。,胃癌并脑中风个案查房,5,既往史：患者四年前有脑中风病史，现有右侧肢体肌力减退，言语含,体格检查,：,患者于,2012-08-22,入院。入院查体温,36.2,，脉搏：,76,次,/,分，呼吸：,18,次,/,分，血压：,120/70mmHg,。,专科检查,：,腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无肌紧张及反跳痛，腹部无包块，移动性浊音阴性，肠鸣音未见异常。,实验室及器械检查,腹部超声示,：肝内胆管结石，胆囊炎，胃腔高度扩大，胃腔内大量内容物。,腹部,CT,示,：胃内大量液体潴留，胃窦部胃壁增厚。,腹部平片示,：中腹部短小气液平。,胃镜示,：胃癌伴梗阻。,胃癌并脑中风个案查房,6,体格检查：患者于2012-08-22入院。入院查体温36.2,病例简介,患者,2012-08-22,拟诊“胃癌伴幽门梗阻”入院，入院后积极完善各项检查，予以禁食、胃肠减压。,08-23,抽血查中性粒细胞,81.3,，总蛋白,59.4,，白蛋白,32.8,，遵医嘱予抗炎、抑酸、补液等处理,.,于,08-27,在全麻下行胃癌姑息切除，术中失血,150ml,未输血。后转入,ICU,监护治疗。,08-28,转回病房。术后胃管、尿管、深静脉导管各一根，腹腔引流管两根留置在位畅。遵医嘱给予抗炎、止咳、支持治疗，并做好相关的基础护理、专科护理、安全护理。,08-31,患者有肛门排气，拔除胃管，,09-03,拔除尿管后有尿失禁的现象。针对此问题指导患者进行膀胱功能的训练，并保持会阴部干燥，床单元清洁。,09-12,拔除左侧腹引。今为术后第,24,天，引流管、深静脉导管各一根在位畅。患者现仍行抗炎、补液支持治疗，口服利尿剂、雾化吸入中。已协助患者床边站立，主诉无力。针对患者的情况，要做好基础护理、活动指导、导管护理，并实施安全措施。注意观察各种潜在的并发症。,针对患者住院期间的情况，制定了以下的护理措施：,患者今为术后第,24,天，住院期间，根据病人的情况，制定了以下的护理计划：,胃癌并脑中风个案查房,7,病例简介患者2012-08-22拟诊“胃癌伴幽门梗阻”入院，,护理计划,2012-08-23,护理诊断：舒适的改变 与胃管留置有关,护理目标：患者两日内能耐受管道的留置,护理措施：,1,、妥善固定胃管及负压器，每天更换胃管胶布，及时拭去胶布痕迹。,2,、做好口腔护理，保持口腔清洁卫生，防止感染。,3,、及时倾倒吸出的液体。,4,、告知患者及家属留置胃管的必要性，避免患者的意外拔管。,护理评价：,2012-08-25,患者能适应胃管的留置。,护理评价：,2012-08-16,患者。,胃癌并脑中风个案查房,8,护理计划 2012-08-23胃癌并脑中风个案查房8,2012-08-23,护理诊断,:,清理呼吸道低效 与无力咳嗽有关,护理目标：患者两日内能进行有效咳嗽,护理措施：,1,、讲解咳嗽、咳痰的重要性，教会病人有效咳嗽的方法。,2,、鼓励咳嗽，协助拍背,34,次,/d,，利于咳痰。,3,、必要时遵医嘱给予雾化吸入，并备好吸痰装置。,4,、监测血气变化，有异常及时汇报医生。,5,、每次咳嗽咳痰后给予氧气,34L/min,以减轻缺氧症状。,护理评价：,2012-08-25,患者能进行有效咳嗽。,胃癌并脑中风个案查房,9,2012-08-23胃癌并脑中风个案查房9,2012-08-24,护理诊断：焦虑 与环境改变、担心疾病有关,护理目标：患者两日内焦虑感减轻。,护理措施：,1,、介绍病区环境，住院规则，管床医生护士及同病房室友。,2,、主动与病人交谈，解释相关疾病和手术的知识，以增加病人对手术治疗的信心。,3,与患者及家属交谈时要耐心，语气平和，建立良好的护患关系。,4,、鼓励家属与朋友给予病人关心和支持，使其能积极配合治疗和护理。,护理评价：,2012-08-26,患者焦虑感减轻，夜间睡眠,6-7,小时,。,胃癌并脑中风个案查房,10,2012-08-24胃癌并脑中风个案查房10,2012-08-24,护理诊断：潜在并发症 水电解质紊乱 与禁食有关,护理目标：密切观察患者有无水电解质紊乱的症状，如有异常及时汇报医生及时处理,护理措施：,1,、评估患者意识状态，皮肤黏膜弹性、色泽及出入量情况,2,、监测血压、脉搏，同时观察患者意识状态。,3,、遵医嘱静脉补充液体和电解质，保证液体量按时输入。,4,、遵医嘱抽血化验。,护理评价：,胃癌并脑中风个案查房,11,2012-08-24胃癌并脑中风个案查房11,2012-08-24,护理诊断：知识缺乏 与缺乏手术相关知识有关,护理目标：患者及家属两日内了解疾病相关知识。,护理措施：,1,、评估患者知识缺乏的程度，理解力和文化水平,2,、讲解术前注意保暖，防止感冒,3,、教会病人深呼吸和有效咳嗽咳痰的方法，并做好示范,4,、讲解术前准备的内容如（备皮、灌肠、药物过敏试验）的方法和意义,5,、讲解术后留置各导管的意义,护理评价：,2012-08-26,患者能复述疾病相关知识,60%,。,胃癌并脑中风个案查房,12,2012-08-24胃癌并脑中风个案查房12,2012-08-28,护理诊断：潜在并发症 窒息 与无力咳嗽、痰液堵塞有关,护理目标：患者痰液能排出，呼吸通畅,护理措施：,1,、定时给患者进行翻身拍背，雾化吸入,2,次,/d,，每次,1520min,稀释痰液。,2,、呼吸急促或困难时给予氧气持续吸入。,3,、有痰液不易咳出时予以吸痰。,4,、消除患者紧张情绪，家属陪伴。,5,、密切监测生命体征变化，加强巡视。,护理评价：,胃癌并脑中风个案查房,13,2012-08-28胃癌并脑中风个案查房13,2012-08-28,护理诊断：清理呼吸道无效 与痰液阻塞有关,护理目标：患者三天内能在协助下有效地咳嗽、咳痰。,护理措施：,1.,评估病人不能咳痰的原因。,2.,观察痰液的量、色、性质。,3.,术后,6,小时协助病人改变体位。,4.,示范教会病人有效咳嗽咳痰的方法。,5.,术后予以协助翻身拍背，从下到上，由外向内，轻轻拍打,6.,协助病人保护伤口。,7.,必要时给予雾化吸入，一天两次，一次,15-20,分钟。,护理评价：,2012-08-31,，患者能在协助下有效地咳嗽咳痰。,胃癌并脑中风个案查房,14,2012-08-28胃癌并脑中风个案查房14,2012-08-28,护理诊断：潜在并发症 出血,护理目标：住院期间患者出现出血现象能及时得到发现和处理。,护理措施：,1,、术后,1530min,巡视病人,1,次。,2,、术后严密监测生命体征，若有异常，及时通知医生予以处理。,3,、严密观察引流液情况，如发现引流出血性液体较多时，及时汇报医生。,4,、严密观察腹部敷料有无渗血，及时更换污染敷料，必要时加压包扎。,5,、遵医嘱静脉补液、使用止血药物。,6,、指导并协助病人咳嗽时用手保护腹部伤口，减少伤口压力。,7,、严格遵医嘱进食。,护理评价,胃癌并脑中风个案查房,15,2012-08-28胃癌并脑中风个案查房15,2012-08-28,护理诊断：知识缺乏 与缺乏术后各导管留置的相关知识有关,护理目标：,患者及家属两日内了解疾病相关知识,50%,护理措施：,1,、评估患者的知识水平及理解程度；,2,、有针对性的对患者及家属进行手术后的知识宣教，如引流管的留置时间，目的，及时间，术后早日下床活动的益处等；,3,、指导患者床上活动，减轻骶尾部压力，避免压疮的形成。,4,、向病人及家属讲解留置胃管的重要性，不可自行拔除，翻身时要防止胃管拉出。如不慎脱出，及时通知医护人员。,护理评价：,2012-08-30,患者能复述手术后相关知识,50%,。,胃癌并脑中风个案查房,16,2012-08-28胃癌并脑中风个案查房16,2012-08-28,护理诊断：,潜在并发症,皮肤完整性受损 与长期卧床、分泌物刺激有关,护理目标：患者住院期间不发生褥疮,护理措施：,1,、评估患者全身皮肤情况，特别是骶尾部皮肤。,2,、术后勤翻身，防止拖拉拽等动作。,3,、认真讲解及示范防止压疮的目的意义及方法，以取得病人及家属的配合。,4,、保持床单元的干净整洁，避免局部受刺激，及时更换潮湿的被服。,5,、告知患者不要抓挠皮肤，每周修剪指甲，避免皮肤破损。,6,、遵医嘱给予白蛋白等药物输注。,护理目标：,胃癌并脑中风个案查房,17,2012-08-28 胃癌并脑中风个案查房17,2010-08-28,护理诊断：舒适度改变 与术后管道留置、疼痛有关,护理目标：患者三天内自诉舒适感增加。,护理措施：,1,、评估患者的疼痛时间，性质，患者对疼痛的耐受力。,2,、告知患者关于管道留置时间、目的、及注意事项。,3,、做好患者的解释工作，正确使用镇痛泵。,4,、保持病房空气清新，温度适宜，一般室温在,25,为宜，为患者创造一个良好舒适的休息环境。,6,、指导患者咳嗽时正确保护切口方法，以减轻疼痛和防止伤口撕裂，,7,、必要时尊医嘱使用镇静止痛药物。,护理评价：,2012-08-31,患者疼痛感减轻，适应管道留置。,胃癌并脑中风个案查房,18,2010-08-28胃癌并脑中风个案查房18,2012-08-29,护理诊断：自理能力缺陷 与活动能力障碍有关,护理目标：患者住院期间生活需要得到满足,护理措施：,1,、评估患者环境中不安全因素，尽可能除去受伤的危险因素，倾听患者的感受。,2,、患者下床时家属或护士搀扶。,3,、加床栏，防止患者坠床。,4,、各种生活用品放在患者随手能触及的地方，备好床头铃。,护理评价：,胃癌并脑中风个案查房,19,2012-08-29胃癌并脑中风个案查房19,2012-09-12,护理诊断,:,营养失调 低于机体需要量 与术后禁食、食欲下降有关,护理目标：患者住院期间体重稳定,护理措施：,1,、根据面色、皮肤弹性、皮脂厚度等评估目前营养状况。,2,、观察患者的食欲及进食情况。,3,、提供促进患者食欲的环境，入空气新鲜，环境清洁等。,4,、了解患者每日出入量，监测每周体重。,5,、督促患者进食富于营养易消化的流质或半流质饮食，可少量多餐。,6,、指导患者正确的进食方法，如餐后取半卧位,30min,左右，以免食物反流。,护理评价：,胃癌并脑中风个案查房,20,2012-09-12胃癌并脑中风个案查房20,2012-09-14,护理诊断：潜在并发症