腹股沟区的局部解剖

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹股沟区的局部解剖,腹股沟区,Inguinal Region,一、概 述,二、腹股沟区的范围,内,界：腹直肌外缘,上界：髂前上棘至腹直肌外缘的水平线,下界：腹股沟韧带,三、腹股沟区腹壁的层次,皮肤,浅筋膜,Comper,(,浅层,Fat,）,Scarpa,(,深层,Fiber,）,肌层,腹外斜肌,obliquus,externus,abdominis,腹股沟韧带,inguinal,lig,.,腔隙韧带,(,陷窝韧带,),lacunar,lig,.,腹股沟管浅,(,皮下,),环,superficial inguinal ring,浅筋膜内有腹壁浅动、静脉,腹前壁下半部有两条较大的浅动脉：腹壁浅动脉,superficial,epigastric,artery,起自股动脉，越过腹股沟韧带中、内,1,3,交界处走向脐部，浅动脉的外侧，尚有起自股动脉走向髂棘的旋髂浅动脉,superficial iliac circumflex artery,为宽阔扁肌，位于腹前外侧部的浅层，起始部呈锯齿状，起自下位,8,个肋骨的外面，肌束由外上斜向前下方，后部肌束向下止于髂棘前部，上中部肌束向内移行于腱膜，经腹直肌的前面，并参与构成腹直肌鞘的前层，至腹正中线终于白线。腹外斜肌腱膜的下缘卷曲增厚连于髂前上棘与耻骨结节之间，称为,腹股沟韧带,inguinal lig.,。,腹外斜肌,obliquus,externus,abdominis,起自第,12,胸神经及第,l,腰神经前支，在腹内斜肌和腹横肌之间，行于髂前上棘内上方约,2.5cm,处通过腹内斜肌，向内下方达腹外斜肌腱膜的深面，在浅环上方约,2.5cm,处穿过腹外斜肌腱膜，前皮支常经浅环的内侧脚上方穿出分布到耻骨上方的皮肤。,髂腹下神经,iliohypogastric nerve,髂腹股沟神经,ilioinguinal nerve,在髂腹下神经下方，相距约一横指并与其平行，经腹股沟管，位于精索的外侧，出浅环后分布于阴囊,(,或大阴唇,),前部的皮肤。,腹股沟韧带的内侧端有一小束腱纤维向下后方止于耻骨梳，为腔隙韧带,(,陷窝韧带,) lacunar lig.,。,在耻骨结节外上方，腱膜形成近乎三角形的裂孔，为腹股沟管浅,(,皮下,),环,superficial inguinal ring,。,精索中筋膜：腹内斜肌,精索内筋膜：腹横肌、腹横筋膜,精索外筋膜：腹外斜肌腱膜浅面的深筋膜,腹股沟管深,(,腹,),环,deep inguinal ring,在腹股韧带中点上方约,1.5cm,处，为腹横筋膜向外的突口。,腹内斜肌的最下部发出一些细散的肌束，向下包绕精索和睾丸，称为提睾肌,cremaster,，收缩时可上提睾丸。,在腹外斜肌深面。起始于胸腰筋膜、髂棘和腹股沟韧带的外侧,l/2,或,l/3,，,肌束呈扇形，即后部肌束几乎垂直上升止于下位,3,个肋骨，大部分肌束向前上方以不同斜度放散而变成腱膜，在腹直肌外侧缘分为前后两层包裹腹直肌，参与构成腹直肌鞘的前、后两层，在腹正中线终于白线,。,腹内斜肌,oblique,internus,abdominis,腹内斜肌的下部肌束行向前下方，作凸向上的弓形，跨过精索后，延为腱膜，再向内侧与腹横肌腱膜会合形成腹股沟镰,inguinal,falx,或称联合腱,conjoint tendon,，,在腹内斜肌深面，较薄弱。起自下位,6,个肋软骨的内面、胸腰筋膜、髂棘和腹股沟韧带的外侧,l/3,，,肌束横行向前；延为腱膜，腱膜的上部与腹内斜肌腱膜后层愈合并经腹直肌后方至腹白线，下部则和腹内斜肌腱膜后层一起经腹直肌的前方至腹白线，分别构成腹直肌鞘的后层和前层。腹横肌最下部分分别参与提睾肌和腹股沟镰的构成。,腹横肌,transversus abdominis,腹膜下筋膜,(,腹膜外脂肪,),位于腹横筋膜与壁腹膜之间，在腹下部特别是腹股沟区脂肪组织较多；向后与腹膜后间隙的疏松结缔组织相连续。由于有腹膜外脂肪组织，壁腹膜容易剥离，故膀胱、剖腹产等手术，一般不需进入腹膜腔，经腹膜外入路即可施行。,腹壁下动脉的体表投影,脐与腹股沟韧带中内,1/3,的连线,临床意义,术中确诊直疝与斜疝的关键,腹穿时注意勿伤及此动脉,下腹前壁内面观,在脐以下,腹,前壁的壁腹膜形成五条皱襞：位于正中线者,(,由脐至膀胱尖,),为脐正中襞,median umbilical fold,其中有脐正中韧带，是胚胎期脐尿管的遗迹；位于脐正中外侧者为脐内侧襞,medial umbilical fold,，,内有脐动脉索，是胚胎期脐动脉闭锁后的遗迹；最外侧者为脐外侧襞,lateral umbilical fold (,腹壁下动脉襞,),，其中有腹壁下血管。在腹股沟韧带上方，脐外侧襞的内、外侧，分别为腹股沟内、外侧窝，是腹前壁的薄弱部位，腹腔的内容物，可由此突出形成腹股沟疝。,为男性精索或女性子宫圆韧带所通过的一条肌和腱之间的裂隙，位于腹前外侧壁的下部。由外上斜贯向内下方，在腹股沟韧带内侧半的上方，长约,4.5cm,。,管的内口称腹股沟管深,(,腹,),环,deep inguinal ring,，管的外口即腹股沟管浅,(,皮下,),环。管有四个壁，前壁是腹外斜肌腱膜和腹内斜肌；后壁是腹横筋膜和腹股沟镰；上壁为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘；下壁为腹股沟韧带。,四、腹股沟管,1,、腹外斜肌在此初移行为腱膜；,2,、腹内斜肌和腹横肌达不到腹股沟韧带内侧半的上方；,3,、男性有精索、女性有子宫园韧带在此通过，形成潜在的肌筋膜裂隙；,4,、人在站立时腹股沟区所承受的腹内压力最大。,五、腹股沟区生理性薄弱的因素,直 疝 三 角,即腹壁下动脉与腹股沟韧带和腹直肌外缘所围成的三角形（海氏角,）。,由此三角膨出的疝叫直疝,定义,提睾肌耻骨束及其临床意义,杨凌洪 王竞 凌光烈 徐恩多,中国医科大学第一临床学院外科局解手术组,摘要,目的,：通过对,100,侧腹股沟区标本的解剖观察，研究疝的发病和疝修补术的复发的解剖学因素。,方法,：用福尔马林固定的尸体常规解剖和,4,10,倍的解剖放大镜进行观察。疝修补术中使用,25,50,mA,V,（毫安一伏）电刺激此肌束观察生理反应。,结果,：发现自提睾肌发出一肌束，由外上向内下以腱膜性结构抵止于耻骨结节，将其命名为“提睾肌耻骨束”，出现率为,100,，此肌束由生殖股神经的生殖支支配。用直流电刺激此肌束或生殖股神经的生殖支，可出现肌束收缩并使弓状下缘向腹股沟韧带靠拢，导致弓状下缘下方的肌肉缺损间隙变小。,结论,：证实了以往提及的“掩闭器机理”和内环的“括约肌机能”主要是由于此肌束的收缩所致。疝修补术时保留此肌束可减少疝的复发。,关键词,提睾肌；腹内斜肌；腹横肌；腹股沟镰,腹股沟疝是常见病之一。手术治疗方法较多，但均有一定的复发率，为,1,10,左右，其中斜疝为,1,7,；直疝为斜疝的,5,10,倍；股疝约为,6,，复发的原因是多方面的，主要是对腹股沟区某些结构的认识不同，以及对不同的病理解剖变化所采取的手术方法不同等因素所致。我们对中国人腹股沟区进行解剖中，看到尚未报道的肌束,-,提睾肌耻骨束,，现报道如下,:,1,材料和方法,本研究分为尸体组和活体组。,（,1,）尸体组：用福尔马林固定的尸体,100,侧（成人,80,侧；儿童,20,侧；均为男性）用常规解剖法和,4,10,倍的解剖放大镜进行观察，并对提睾肌耻骨束进行了组织学观察。,（,2,）活体组：在腹股沟疝,10,例手术中进行观察（斜疝,9,例；直疝,1,例；均为男性成人），在连续硬膜外麻醉下，取仰卧位，术中每例均可见有提睾肌耻骨束，同时用直流电分别刺激“提睾肌耻骨束”、提睾肌及腹内斜肌下缘附近的肌纤维，当直流电为,25,50,mA,V,（,毫安一伏）时，出现生理反应，同时进行了录像及拍照。,2,结果,2.l,在,100,侧腹股沟区标本和,10,侧腹股沟疝手术中，我们见到由提睾肌发出一束肌纤维向内下方走行，以腱膜性结构抵止于皮下环内上方的耻骨结节，由于此肌束起源于提睾肌，抵止于耻骨结节，可称为,“,提睾肌耻骨束,”,（图,1,）。无论解剖标本及腹股沟疝手术均见有此肌束，其出现率为,100,。,图,1,箭头所示提睾肌耻骨束及髂腹股沟神经,2.2,提睾肌耻骨束的形态及毗邻（,l,）,提睾肌耻骨束的起始和毗邻：提睾肌由腹内斜肌下缘发出处至皮下环上缘这一段可分为上、中、下三部分，在,100,侧固定标本中，,“,提睾肌耻骨束,”,由上段发出者,15,侧，占,15,；由中段发出者,80,侧，占,80,；由下段发出者,5,侧，占,5,。,“,提睾肌耻骨束,”,的前面为腹外斜肌腱膜，后面为腹横筋膜，内侧与联合腱相邻，外侧与精索相邻（图,2,）。,图,2 “,提睾肌耻骨束”（右侧：箭头示“ 提睾肌耻骨束”）,（,2,）提睾肌耻骨束的走行与角度：,“,提睾肌耻骨束,”,由提睾肌发出后，向内下方走行，抵止于耻骨结节。在,100,侧腹股沟区标本中，,“,提睾肌耻骨束,”,主要来源于提睾肌前部纤维,者,14,侧，占,14,；主要来源于内侧肌纤维者,80,侧，占,80,；主要来源于后部肌纤维者,6,侧，占,6,。,“,提睾肌耻骨束,”,与精索所成的角度（下角），与肌束发出的高度有关，发出的部位愈高，角度愈小，反之愈大，平均为,22.86,士,6.21,。,（,3,）提睾肌耻骨束的形态：“提睾肌耻骨束”近似扁平。长短，宽窄，厚薄不一（附表）。,附表 提睾肌耻骨束的长、宽、厚度,左,(40,侧,),右,(40,侧,),合计,(80,侧,),长度,2.21,士,0.75(0.78) 2.10,士,0.75(0.77) 2.20,士,0.76(0.78),(1.70,3.00) (1.80,3.00) (1.70,3.00),宽度,0.81,士,0.17(0.18) 0.83,士,0.17(0.18) 0.82,士,0.17(0.18),(0.50,1.00) (0.50,1.00) (0.50,1.00),厚度,0.37,士,0.08(0.08) 0.38,士,0.08(0.08) 0. 37,士,008(0 08),(0.20,0.50) (0.20,0.60) (0.20,0.60) ,（,4,）提睾肌耻骨束的神经支配：本文观察见每侧,“,提睾肌耻骨束,”,的神经，均来自生殖股神经的生殖支，该支通过内环走行于腹股沟管后内侧，发出数小支支配,“,提睾肌耻骨束,”,。,2.3,提睾肌耻骨束的组织学观察 对,“,提睾肌耻骨束,与提睾肌二者的组织学关系，我们做了常规组织学观察,(HE),，证明两者均为骨骼肌。,图,3,箭头所示生殖股神经的生殖支（左侧：将“ 提睾肌耻骨束”翻向内侧）,图,4,箭头所示生殖股神经的生殖支的分支 （左侧：将“ 提睾肌耻骨束”翻向外侧）,图,5,提睾肌耻骨束的镜下观（横断面,H.E,染色）,图,6,提睾肌耻骨束的镜下观,（,纵切面,H.E,染色）,2.4,提睾肌耻骨束的生理功能,在,10,例腹股沟疝手术中，用直流电分别刺激“提睾肌耻骨束”、提睾肌及腹内斜肌下部，当刺激“提睾肌耻骨束”分出以下部分的提睾肌时，只见同侧睾丸上移，而不见腹内斜肌下缘,(,弓状缘,),向腹股沟韧带靠拢；当刺激腹内斜肌下部时，可见弓状缘稍变直。,图,7,止血钳挑起肌束为右侧提睾肌耻骨束（活体上）,图,8,直流电刺激左侧的提睾肌耻骨束（活体上）,图,9 “,提睾肌耻骨束”的生物力学（示意图）,但当刺激“提睾肌耻骨束”时，见提睾肌,(,在“提睾肌耻骨束”分出处以上的部分,),紧缩及弓状缘明显向腹股沟韧带靠拢，特别是当刺激生殖股神经的生殖支时，这种现象更为明显。此外，当刺激“提睾肌耻骨束”时，尚可见相当于腹环处的腹内斜肌有局部抽动现象。,3,讨论,3.1,我们通过查阅有关文献及光盘检索,(1966,1990),，未见有对“提睾肌耻骨束”的描述及命名。,3.2 Keith,在手术中用法拉第电流刺激腹内斜肌时，见弓状缘及腹直肌下部同时向腹股沟韧带靠拢，发现腹股沟管及内环同时收缩, Keith,称此为“掩闭器机理”。,MacGreoger,首次证明“内环括约肌机能”的解剖学基础，即来源于腹内斜肌和腹横肌的肌纤维。,3.3,Kreig,重复,Keith,的试验，证明了内环周围括约肌机能的存在，主要是由于发育较好的腹内斜肌弓形纤维收缩所致。,3.4,我们不仅证实了上述现象的存在，更重要的是发现通过刺激“提睾肌耻骨束”所产生的掩闭器作用更为明显，这主要是由于“提睾肌耻骨束”是提睾肌的一部分，来源于腹内斜肌和腹横肌下部的肌纤维，是可动的。此肌束的远端以腱膜抵止于耻骨结节，是固定不动的。刺激此“肌束”时所引起的收缩只能将可动的弓状缘牵拉向下而发生“掩闭器机能”和内环的“括约肌机能”。,3.5,内环是腹横筋膜层因疝囊突出而最先出现病理变化的解剖结构，因此，修补内环保留内环周围括约肌功能的存在，对防止疝复发是至关重要的。,由于此“肌束”具有缩小腹股沟管和腹股沟区薄弱部分防止疝复发的功能，我们建议在做腹股沟疝手术时，特别是在游离精索内侧时，不可损伤“提睾肌耻骨束”和支配它的生殖股神经的生殖支。在高位处理疝囊颈和缝缩内环时，不要将支配“提睾肌耻骨束”的生殖股神经的生殖支缝扎，以免术后出现腹股沟区的疼痛以及增加疝复发的重要因素。,