内科学肺脓肿培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内科学肺脓肿,*,内科学肺脓肿,内科学肺脓肿,一，概述,（一）定义：,肺脓肿是由,多种病因,所引起的肺组织,化脓性感染,和肺组织坏死形成的脓腔，早期为化脓性炎症，继而坏死、液化，由肉芽组织包绕形成脓肿。若有多个直径小于2cm的空洞称为,坏死性肺炎,。,内科学肺脓肿,2,一，概述（一）定义：内科学肺脓肿2,（二）临床特征：,发病男多于女，表现为高热、咳嗽、脓肿破溃进入支气管后咳出大量脓痰，典型X线显示肺实质内大片阴影中有圆形空腔伴含气液平面。,内科学肺脓肿,3,（二）临床特征：内科学肺脓肿3,（三）分类,：,（1）,吸入性肺脓肿,（2）继发性肺脓肿,（3）血缘性肺脓肿,根据感染途径分,1,内科学肺脓肿,4,（三）分类：（1）吸入性肺脓肿（2）继发性肺脓肿（3）血缘性,（1）急性肺脓肿,（2）慢性肺脓肿,根据病程分为,2,（3月),内科学肺脓肿,5,（1）急性肺脓肿（2）慢性肺脓肿根据病程分为（3月)内科学,二，病因及发病机制,（一）病因：病原体常为上呼道、口腔的正常定植菌，包括需氧菌、厌氧菌和兼性厌氧菌。,常见的致病菌有金黄色葡萄菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌和厌氧菌。其中90%合并厌氧菌感染。,内科学肺脓肿,6,二，病因及发病机制内科学肺脓肿6,1，吸入性肺脓肿：,当患者有意识障碍时如麻醉、醉酒、药物过量、脑血管意外等，及全身免疫力与气道局部防御功能降低，尤其在受寒、极度疲劳等诱因作用下，病原体可经口、鼻、咽部吸入致病。脓肿常为单发，其部位与支气管解剖和体位有关。病原体多为厌氧菌。,内科学肺脓肿,7,1，吸入性肺脓肿：内科学肺脓肿7,2，继发性肺脓肿：,某些细菌性肺炎、支扩、支气管肺囊肿、肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿；肺部邻近器官（如食管穿孔、膈下脓肿、肝脓肿、脊柱脓肿、肾周脓肿）的化脓性病变波及肺部也可引起肺脓肿。,内科学肺脓肿,8,2，继发性肺脓肿：内科学肺脓肿8,3，血缘性肺脓肿：,因皮肤外伤感染、疖、痈、中耳炎、骨髓炎等所致的菌血症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿。静脉毒瘾如有右心细菌性心内膜炎者。此类肺脓肿常为两肺外周的多发性脓肿。致病菌多为金葡、表葡及链球菌。,内科学肺脓肿,9,3，血缘性肺脓肿：内科学肺脓肿9,（二）发病机理：,1，吸入性肺脓肿,：,多见于有意识障碍者，本病常为单发性，其发生与解剖结构及体位有关，右肺左肺；仰卧位好发于S,6,或S,2,；坐位好发于S,10,；右侧位好发于腋亚段（S,2,或S,3,）。,内科学肺脓肿,10,（二）发病机理：内科学肺脓肿10,2，继发性肺脓肿,：,多继发于其他疾病如金葡性肺炎、肺炎杆菌性肺炎、支扩、空洞型肺结核、支气管肺囊肿、曲球菌空洞、肺癌空洞、支气管异物阻塞、肺部邻近器官化脓性感染等。,内科学肺脓肿,11,2，继发性肺脓肿：内科学肺脓肿11,3，血源性肺脓肿,：,皮肤创伤、感染、疖痈、骨髓炎、产后骨盆炎、亚急性心内膜炎等菌血症、败血症、脓毒败血症脓毒栓子进入肺循环肺小血管栓塞、发炎、坏死脓肿。,内科学肺脓肿,12,3，血源性肺脓肿：内科学肺脓肿12,三，病理,分三期：早期（化脓性炎症），脓肿形成期，恢复期或慢性期。,早期：细支气管阻塞，小血管栓塞，肺组织化脓性炎症、坏死形成肺脓肿，病变可跨越叶间胸膜侵犯邻接的 肺段，液化的脓液可溃破进入支气管，形成液平。靠近胸膜的脓肿可发生局限性纤维素性,胸膜炎或形成脓气胸,。若支气管引流不畅，坏死组织残留在脓腔内，炎症持续存在，则转为慢性肺脓肿。脓肿周围纤维组织增生，脓腔壁增厚，周围的细支气管受累、变形或扩张，同时管壁损伤可形成血管瘤而致反复,咯血,。,内科学肺脓肿,13,三，病理分三期：早期（化脓性炎症），脓肿形成期，恢复期或,低培镜下观,高培镜下观,肉眼观1,肉眼观2,内科学肺脓肿,14,低培镜下观高培镜下观肉眼观1肉眼观2内科学肺脓肿14,四，临床表现,（一）症状：,1，急性肺脓肿：起病急骤，突起畏寒、发热，体温可达3940，伴咳嗽、咳粘痰或粘液脓性痰，可有胸痛，且与呼吸有关。可伴乏力、精神不振、胃纳差，约1014天后，突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，量约300500ml.体温随之下降，痰多伴臭味，约1/3患者有痰中带血或中等量咯血；部分并发脓气胸。,血源性肺脓肿先有原发灶表现，经过数天或数周可出现咳嗽、咳痰，痰少，极少咯血。,2，慢性肺脓肿：慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血，继发感染和不规则发热，常有贫血、消瘦体质。,内科学肺脓肿,15,四，临床表现内科学肺脓肿15,（二）体征,与肺脓肿的大小、部位有关。如病变较少或部位较深，发病的早期可无阳性体征；病变较大或脓肿周围有大量炎症，叩诊呈浊音或实音，听诊可闻及支气管呼吸音或呼吸音减低、湿性啰音，可有胸膜摩擦音或胸膜积液征。,血源性肺脓肿大多体征阴性。慢性肺脓肿可有杵状趾（指）,。,内科学肺脓肿,16,（二）体征内科学肺脓肿16,五，辅助检查,（一）实验室检查,1，血常规：急性肺脓肿患者WBC可达203010,9,/L，N可达90%。慢性肺脓肿患者WBC、N无明显改变。2，细菌学检查（1）痰液、胸腔积液涂片G染色、细菌培养+药敏：应采用经支纤镜防污染毛刷取材。（2）血培养+药敏：,内科学肺脓肿,17,五，辅助检查（一）实验室检查1，血常规：急性肺脓肿患者W,（二）X线检查：胸片或胸部CT,其表现与类型、病期、支气管引流以及有无胸膜并发症有关。,1，吸入性肺脓肿：,（1）早期化脓性阶段：大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，分布在一个或数个肺段；,（2）脓肿形成期：脓液经支气管排出，脓腔出现圆形透亮区及液平面，其内壁一般光整，其周围有大片炎性浸润影。,（3）消散期：脓肿周围炎症吸收，脓腔变小而至消失，可残留有少许纤维条索状阴影。,内科学肺脓肿,18,（二）X线检查：胸片或胸部CT其表现与类型、病期、支气管,右中叶肺脓肿（正位片）,右中叶肺脓肿（右侧位片）,内科学肺脓肿,19,右中叶肺脓肿（正位片）右中叶肺脓肿（右侧位片）内科学肺脓肿1,内科学肺脓肿,20,内科学肺脓肿20,内科学肺脓肿培训课件,3，血源性肺脓肿：,分布在一侧肺或两肺边缘部，呈较多散在性小点状炎症阴影或边缘较整齐的球形病变，其中可见脓腔及液平面。炎症吸收后可呈局灶性纤维化或小气囊。,内科学肺脓肿,22,3，血源性肺脓肿：内科学肺脓肿22,（三）纤支镜检查：,有助于明确病因、病原学诊断以及介入治疗作用。,内科学肺脓肿,23,（三）纤支镜检查：内科学肺脓肿23,六，诊断及鉴别诊断,（一）诊断依据：,1，急性肺脓肿：症状+体征+血常规+胸片+细菌培养。,2，血源性肺脓肿：皮肤等原发灶/吸毒者+中毒症状+呼吸道症状+X线表现+血培养。,内科学肺脓肿,24,六，诊断及鉴别诊断内科学肺脓肿24,（二）鉴别诊断,1，细菌性肺炎：,肺炎球菌多伴有口唇疱疹，铁锈色痰，X线呈叶/段实变影，无空洞形成。,2，空洞型肺结核：,（1）慢性病，,（2）结核中毒症状，,（3）空洞壁厚无液平，,（4）MTB(+).,内科学肺脓肿,25,（二）鉴别诊断内科学肺脓肿25,3，支气管肺癌：,（1）病程较长。,（2）年龄多大于40岁。,（3）毒性症状少，脓痰少，抗炎差。,（4）偏心性空洞。,（5）痰脱落细胞检查阳性。,内科学肺脓肿,26,3，支气管肺癌：内科学肺脓肿26,4，肺囊肿继发感染：,（1）无明显中毒症状及无咳较多脓痰，,（2）囊壁薄，且囊肿持久存在。,内科学肺脓肿,27,4，肺囊肿继发感染：内科学肺脓肿27,七，治疗,治疗原则：抗菌+引流,1,保持脓液引流通畅至关重要。,2,在病原菌未明确前应选用能覆盖上述细菌的抗需,氧菌和抗厌氧菌药物。明确病原菌后,根据药敏试验,结果结合临床情况调整用药。,3,抗菌药物总疗程812 周,或直至临床症状完全消,失,X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散,仅残留纤,维条索状阴影为止。,内科学肺脓肿,28,七，治疗内科学肺脓肿28,（一）抗生素治疗,1，首选青霉素：青霉素对厌氧菌及革兰氏染色阳性球菌等需氧菌疗效较好，240,万U,1000,万U,/d i.m或静脉滴注。体温一般在治疗310天后可下降至正常。,2，对青霉素过敏者、不敏感（如脆性杆菌）或耐药者，可选用洁霉素（林可霉素）1.83.0g/d，或克林霉素0.61.8g/d，或甲硝唑0.4g/d.,3，院内获得性感染肺脓肿大多为革兰氏色染阴性杆菌或葡萄球菌感染，可用氨基糖苷类抗生素+第二代/第三代头孢菌素或氟喹诺酮类抗生素。,内科学肺脓肿,29,（一）抗生素治疗内科学肺脓肿29,4，血源性肺脓肿的致病菌大多为金葡菌，且常对青霉素耐药，应采用耐青霉素酶的半合成抗生素如苯唑青霉素612g/d；并可加用氨基糖苷类或头孢菌素类抗生素，亦可选用万古霉素0.5静滴tid or qid。,治疗时间较一般肺炎为长，常需至少4周，宜持续812周，直至X线上空洞和炎症消失。,内科学肺脓肿,30,4，血源性肺脓肿的致病菌大多为金葡菌，且常对青霉素耐药，应,抗菌药物总疗程812 周,或直至临床症状完全消失,X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散,仅残留纤维条索状阴影为止。,内科学肺脓肿,31,抗菌药物总疗程812 周,或直至临床症状完全消失,X线胸片,（二）痰液引流,1，身体较好者可采用体位引流排痰：次天，分钟次。,，祛痰药：痰液粘稠时可采用必嗽平，沐舒坦；,，雾化吸入：糜蛋白酶抗生素等。,，纤支镜冲洗、吸引；,内科学肺脓肿,32,（二）痰液引流内科学肺脓肿32,（三）外科治疗：手术指征,，支气管阻塞疑为支气管肺癌者；,，慢性肺脓肿经内科治疗个月，脓肿不缩小，感染不能控制者；,，并发支扩或支气管胸膜瘘或反复感染者；,，大咯血经内科治疗无效者。,内科学肺脓肿,33,内科学肺脓肿33,九，预防,，积极治疗口腔、上呼吸道慢性感染病灶；,，鼓励患者咳嗽，保持呼吸道引流通畅；,，昏迷患者要注意口腔清洁，合并感染时及时使用抗生素。,内科学肺脓肿,34,九，预防内科学肺脓肿34,谢谢,内科学肺脓肿,35,谢谢内科学肺脓肿35,