急危重病人的观察与护理课件_2

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,急危重病人的观察与护理,急危重病人的观察与护理,急危重病人的观察与护理,急危重病人的观察与护理,主要内容,护理观察的重要性,护理并发症的预防,导管的并发症的预防与护理,如何识别异常状态,观察的项目,患者转运的安全护理,主要内容 护理观察的重要,护理观察的重要性,患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的。,正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化的早期征兆。,患者病情变化快，监测参数层出不穷，护理要点不断涌现。,单纯依靠医学知识的死记硬背不对患者进行细致观察难以保证患者的安全。,护理观察的重要性患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化,普遍存在的问题,观察不到位,轻视病情,麻痹大意,麻木不仁,熟视无睹,基本理论不牢,人员配置不够，“我很忙”,盲目的轻信他人,“传声筒、呼叫铃”,普遍存在的问题观察不到位,警惕以下患者,-,高危患者,急诊入院（信息受限）,高龄（储备能力受限）,严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限）,严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）,需要或近期经历较大的手术，尤其是急诊手术。,严重的出血或需要大量输血。,恶化或没有改善,免疫低功能下,警惕以下患者-高危患者急诊入院（信息受限）,观察项目,生命体征,神志,尿量,瞳孔,皮肤黏膜,心电监测,CVP,（中心静脉压）,等等,观察项目,生命体征,vital signs,生命体征是标志生命活动存在与质量的重要征象，是体格检查必须检查的项目之一，,其内容包括体温、脉搏、呼吸和血压，,现在也有人把疼痛、还有把脉氧饱和度看作是第五个生命体征。,生命体征vital signs 生命体征是标志生命活动存在与,体温,（,body temperature,）,正常范围？,体温低于,35,或突然升高达,40,以上,如何正确识别发热：,（热程、程度、热型）,把握合理尺度,什么时候需要处理,（告诉医生）,体温（body temperature）正常范围？,脉搏,（,pulse,）,脉率,脉律（正常节律是跳动均匀、间隔时间相等）,脉搏的强弱等。,脉搏,60,次,/min,或,120,次,/min,脉搏（pulse）脉率,呼吸（,respiration,）,观察胸廓起伏的情况。,注意频率、深度和节律。,呼吸困难需要慎重处置,呼吸（respiration）观察胸廓起伏的情况。,血压（,Blood pressure,）,血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强。,血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆。,无创血压有“正常化趋势”。,警惕交感兴奋所致的血压“正常”。,血压（Blood pressure）血压指血管内的血液对于单,休克指数,休克指数心率,/,收缩压，表示血容量是否正常,0.5,为正常,1,为轻度休克，失血,20,30,1,为休克,1.5,为严重休克，失血,30,50,2,为重度休克，失血,50%,休克指数休克指数心率/收缩压，表示血容量是否正常,脉搏血氧饱和度,意义：反应患者氧合以及心率情况,如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值,影响脉搏血氧饱和度的因素,急慢性患者处置不同,既不能盲目相信，也不可全然不顾,脉搏血氧饱和度意义：反应患者氧合以及心率情况,心电监测,心电监测的意义,主要的观察指标,常见的心律失常有哪几种,影响心电监测的因素,如何提高心电监测的准确性,心电监测 心电监测的意义,中心静脉压（,CVP,）,正常值：,5-12cmH,2,O,小于,5,：右心充盈不佳，血容量不足,大于,15-20,：右心功能不良，负荷过大,中心静脉压（CVP）,热水袋不宜直接接触患者皮肤,人员配置不够，“我很忙”,中心静脉导管相关感染的预防与护理,冰毯、冰枕、冰敷的冰块应用床单或毛巾包裹后使用,休克早期：病人烦躁、紧张不安；,急危重病人的观察与护理,如何提高心电监测的准确性,选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺,深昏迷（无肢体反应）,留置的各种导管应做好标记（深度、名称、置入时间),加强营养，增加皮肤抵抗力,观察项目：大小、对称性、对光反射,注意频率、深度和节律。,重症患者转运的目的是使患者得到必要的诊治，转运决策应充分权衡获益与风险。,体温（body temperature）,体温（body temperature）,严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性,院际转运运输方式应综合考虑疾病特征、转运距离、转运缓急、转运环境、护送人数、路况、天气以及患方的经济承受能力。,包括呕血、咯血、便血、血尿等内科性症状。,避免为预防感染而频繁更换导管,神志,正常神志清楚、,对答如流,采用格拉斯哥评分,9,分；,休克早期：病人烦躁、紧张不安；,神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；,各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为,浅昏迷（刺激无,睁眼反应,）,中昏迷（,无应答反应,）,深昏迷（无肢体反应）,热水袋不宜直接接触患者皮肤神志 正常神志清楚、对答如流,瞳孔,正常瞳孔直径,3,5,毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；,观察项目：大小、对称性、对光反射,异常瞳孔：,散大并固定提示,心跳停止；,瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，,一大一小为脑疝形成。,瞳孔正常瞳孔直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；,尿量,正常,30,ml,/,h,；,如果小于,25,ml,/,h,称为,少尿,小于,5,ml,/,h,称为,尿闭，提示发生了脱水、休克或者,急性肾功能衰竭。,尿量正常 30ml/h；,皮肤黏膜,皮肤苍白、四肢湿冷提示休克,；,皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；,皮肤黏膜黄染可能为,肝细胞性、溶,血,性或者阻塞性,黄疸所致,；,皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了,DIC,（全身弥漫性血管内,凝血,）。,皮肤黏膜皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；,常见症状,出血,缺血,发绀、呼吸困难,低氧血症,少尿、无尿,疼痛,烦躁,恐惧,常见症状出血,出血性疾患,包括呕血、咯血、便血、血尿等内科性症状。,颅内、骨盆等非显性外科性出血更加危险。,出血的速度,量,代偿程度,其他脏器的危害,出血性疾患包括呕血、咯血、便血、血尿等内科性症状。出血的速度,缺血性疾患,心、脑等重要脏器。,肺呼吸困难，猝死。,肠道腹痛、便血。,高凝患者：老年，妇产，长时间卧床,有异物留置尤其是股静脉,房颤或高脂血症、糖尿病,病情好转过程中突发,缺血性疾患心、脑等重要脏器。高凝患者：老年，妇产，长时间卧床,发绀和呼吸困难,警惕慢性缺氧患者的突发病情恶化。,不能麻木和麻痹。,严重呼吸困难不会持久。,发绀和呼吸困难警惕慢性缺氧患者的突发病情恶化。,低氧血症,低氧血症（,Hypoxemia,）,PaO,2,低于正常预测值低限,成年人在海平面静息时，正常范围,100,0.32,年龄,5mmHg,分级,PaO,2,(mmHg)SaO,2,(%),正常,80,100,95,轻度低氧血症,60,79 90,94,中度低氧血症,40,59 75,89,重度低氧血症 ,40,75,低氧血症低氧血症（Hypoxemia）PaO2低于正常预测,疼痛,性质,部位,程度,体位,并发症,可能疾患,什么时候用止痛剂,疼痛性质,大面积组织受损、局部或全身血液循环障碍者禁用冷疗。,浅昏迷（刺激无睁眼反应）,生命体征vital signs,准备好急救药品、氧气、监护器材,常见的心律失常有哪几种,化学药物渗漏的预防与护理,肺呼吸困难，猝死。,脉律（正常节律是跳动均匀、间隔时间相等）,肺呼吸困难，猝死。,重症患者转运的目的是使患者得到必要的诊治，转运决策应充分权衡获益与风险。,转运人员应接受基本生命支持、高级生命支持、人工气道建立、机械通气、休克救治、心律失常识别与处理等专业培训，能熟练操作转运设备,转运护送人员应由接受过专业训练的医护人员完成，并进行全面交接。,严重呼吸困难不会持久。,散大并固定提示心跳停止；,正常神志清楚、对答如流,6级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映,呼吸机管路定期更换，有污染随时换,其内容包括体温、脉搏、呼吸和血压，,中心静脉导管相关感染的预防与护理,热水袋不宜直接接触患者皮肤,烦躁不安,病情变化前的表现之一。,切忌轻易错过。,休克,脑疝,大出血前,昏迷前,实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎,大面积组织受损、局部或全身血液循环障碍者禁用冷疗。烦躁不安,急危重患者的护理,急危重病人的特点,病情危重、复杂、变化快,各种侵入性操作多,监护导线多、留置的导管多,营养状况差、自身免疫力低下,急危重患者的护理急危重病人的特点,危重病人常见护理并发症,压疮,坠床,化学药物渗漏,冻伤、烫伤,跌倒,角膜干燥溃疡,关节畸形、肌肉萎缩、垂足,非计划性拔管,危重病人常见护理并发症压疮,压疮的预防与护理,加强危险因素评估,(,压疮评估）,翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作,使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑,保持皮肤的清洁，患服随脏随换,重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、气管套管固定带等放置位置的皮肤情况,必要时给予康惠尔减压贴覆盖骨突处,大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥,加强营养，增加皮肤抵抗力,压疮的预防与护理,坠床的预防,烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压及远端血供,约束前履行告知程序,根据医嘱适当使用镇静剂，,Ramsay,评分维持,23,级,床旁严密监护,床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤,坠床的预防,镇静评分标准（,Ramsay,评分）,1,级 清醒：患者焦虑、不安或烦躁,2,级 清醒：患者合作、定向力良好或安静,3,级 清醒：患者仅对命令有反应,4,级 睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷,5,级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝,6,级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映,充分镇静：,Ramsay,评分,2,、,3,级,诊断和治疗性操作：,Ramsay,评分,5,、,6,级,镇静评分标准（Ramsay评分）,化学药物渗漏的预防与护理,选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺,长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺,大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物时应选用中心静脉穿刺,长期化疗者，尽量选用经外周,PICC,导管，使用留置针化疗者，特殊化疗药物使用时要全程守候,使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用,输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉,化学药物渗漏的预防与护理,冻伤的预防与护理,大面积组织受损、局部或全身血液循环障碍者禁用冷疗。老年、儿童患者慎重冷疗,枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗,冰毯、冰枕、冰敷的冰块应用床单或毛巾包裹后使用,使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧耳廓,使用冰槽、冰毯时，肛温不得低于,30,使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班班交接,冻伤的预防与护理,烫伤的预防与护理,普通患者水温调节至,60,70,，对危重患者、婴幼儿、老年人、昏迷、麻醉未清醒者、用热部位感觉麻痹者，水温应调至,50,以内,热水袋内装水,1/2,2/3,满为宜，袋外用布袋或毛巾包裹,热水袋不宜直接接触患者皮肤,治疗部位有金属移植物者禁用热疗,使用热疗时，加强巡视，班班交接,烫伤的预防与护理,跌倒的预防,进行跌倒评估，确定高危人群，并留陪伴,认真履行告知义务，防滑倒标识醒目,提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无障碍、扶手、防滑垫、室内光线适宜）,加强卫生宣教。镇静、安眠药，患者为完全清醒时勿下床活动。服用降压、降糖、利尿等药物者指导其遵循“,3,个,3,分钟”生活起居原则,跌倒的预防,体温（body temperature）,高凝患者：老年，妇产，长时间卧床,危重病人常见护理并发症,妥善固定，标识清楚，班班交接,化学药物渗漏的预防与护理,监护导线多、留置的导管多,诊断和治疗性操作：Ramsa