急性呼吸衰竭课件全面版

,#,单击此处编辑母版标题样式,会计学,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,急性呼吸衰竭课件,第,1,页,/,共,74,页,1急性呼吸衰竭课件第1页/共74页,第1页/共74页,第,2,页,/,共,74,页,第1页/共74页第2页/共74页,1,大气,O,2,CO,2,O,2,CO,2,O,2,CO,2,（肺脏）外呼吸,（血液）气体运输,（细胞）内呼吸,正常呼吸过程三个环节,第2页/共74页,第,3,页,/,共,74,页,1大气O2 CO2 O2 CO2 O2 CO2 （肺脏）外呼,组织换气过程,第3页/共74页,第,4,页,/,共,74,页,组织换气过程第3页/共74页第4页/共74页,急性呼吸衰竭定义,呼吸中枢或呼吸系统原发或继发病变,引起通气或换气功能障碍，出现缺氧或二氧化碳潴留引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症。,第4页/共74页,第,5,页,/,共,74,页,急性呼吸衰竭定义呼吸中枢或呼吸系统原发或继发病变,引起通气或,分类,肺衰竭、泵衰竭：,低氧血症型或型呼衰：,PaO,2,6,.,5,kPa(,5,0mmHg)，,PaCO,2,正常或低于正常。,高碳酸血症型或型呼衰：,PaO,2,6,.,5,kPa (,5,0mmHg)，,PaCO,2, 6.,5,kPa (50mmHg)。,第5页/共74页,第,6,页,/,共,74,页,分类肺衰竭、泵衰竭：第5页/共74页第6页/共74页,肺,通,气,肺,换,气,组,织,换,气,气体运输,细胞内氧代谢,O,2,CO,2,外呼吸,内呼吸,第6页/共74页,第,7,页,/,共,74,页,肺肺组气体运输细胞内氧代谢O2CO2外呼吸内呼吸第6页/共7,小儿呼吸生理特点,1.通气特点：小儿通气特点为“二小一快”,2.呼吸特点：腹式呼吸,第7页/共74页,第,8,页,/,共,74,页,小儿呼吸生理特点1.通气特点：小儿通气特点为“二小一快”第7,不同不,不同呼吸频率时的肺通气（,1,岁，,10Kg,）,正常,呼吸浅快,呼吸频率（次,/,分）,30,60,潮气量（,ml,）,60,30,死腔气量（,ml,）,20,20,每分通气量（,ml,）,6030,1800,3060,1800,有效肺泡通气量（,ml,）,（,60,20,）,30,1200,（,30,20,）,60,600,第8页/共74页,第,9,页,/,共,74,页,不同不不同呼吸频率时的肺通气（1岁，10Kg）正常呼吸浅快呼,由于小儿呼吸生理特点，使呼吸储备能力差，当缺氧时其代偿呼吸量最多不超过正常的,2.5倍，而成人可达10倍，故小儿易发生急性呼吸衰竭。,第9页/共74页,第,10,页,/,共,74,页,由于小儿呼吸生理特点，使呼吸储备能力差，当缺氧时其代,病因,与呼吸道有关：,呼吸道以外：,第10页/共74页,第,11,页,/,共,74,页,病因与呼吸道有关：第10页/共74页第11页/共74页,呼吸道有关,呼吸道梗阻：,上气道、下气道,肺实质病变：,肺感染、ARDS、RDS,肺血管疾病,胸廓胸膜疾病,第11页/共74页,第,12,页,/,共,74,页,呼吸道有关呼吸道梗阻：上气道、下气道肺实质病变：肺感染,呼吸道以外,呼吸中枢,神经系统疾病,第12页/共74页,第,13,页,/,共,74,页,呼吸道以外呼吸中枢神经系统疾病第12页/共74页第13页/共,病理生理,肺通气功能障碍：肺泡低通气,肺弥散功能障碍,肺泡通气与血流比例失调,吸入氧分压降低,氧耗量增加,第13页/共74页,第,14,页,/,共,74,页,病理生理肺通气功能障碍：肺泡低通气第13页/共74页第14页,一 通气功能障碍,表现：肺泡通气量不足,低氧血症,二氧化碳蓄积：P,A,CO,2,PaCO,2,第14页/共74页,第,15,页,/,共,74,页,一 通气功能障碍第14页/共74页第15页/共74页,适于神志清楚、咳痰能力强、血流动力学稳定等,肺表面活性物：减轻肺表面张力，防,5kPa(50mmHg)，,“两高”（肌张力高、颅内压高），“两乱”（意识紊乱、呼吸节律紊乱），瞳孔变化（忽大忽小或一大一小）,PaO26.,改善换气功能。,血液动力学不稳定或心律失常,肺水增多：心脏病、手足口病，过量输液等,严重缺氧或肺小动脉持续收缩：肺动脉压升高,二氧化碳蓄积：PACO2PaCO2,肺泡通气公式,P,A,O,2,P,I,O,2,- PaCO,2,/R,P,I,O,2,（,760 - 47,）,mmHg,21 ,第15页/共74页,第,16,页,/,共,74,页,适于神志清楚、咳痰能力强、血流动力学稳定等肺泡通气公式PAO,一 通气功能障碍,限制性通气不足：,呼吸肌活动障碍：脑部病变或药物、神经,肌肉疾病,胸壁顺应性降低：胸廓骨骼或胸膜病变,肺顺应性降低：肺淤血、水肿、纤维化；,型肺泡上皮受损或发育,不全。,第16页/共74页,第,17,页,/,共,74,页,一 通气功能障碍限制性通气不足：第16页/共74页第17页/,一 通气功能障碍,阻塞性通气不足：,气道阻塞有中央性和外周性两类,中央气道：声门至气管隆凸间的气道,外周气道：内径小于2mm的细支气管,第17页/共74页,第,18,页,/,共,74,页,一 通气功能障碍阻塞性通气不足：第17页/共74页第18页/,二 弥散功能障碍,概念,：肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚所引起的气体交换障碍,原因,：,肺泡膜面积减少,：肺实变、肺不张、肺叶切除术,肺泡膜增厚,：肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化,血液与肺泡接触时间过短,表现,：,PaO,2,PaCO,2,第18页/共74页,第,19,页,/,共,74,页,二 弥散功能障碍概念：肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚所引起的,肺,通,气,组,织,换,气,气体运输,细胞内氧代谢,O,2,CO,2,弥散功能,第19页/共74页,第,20,页,/,共,74,页,肺组气体运输细胞内氧代谢O2CO2弥散功能第19页/共74页,气道,肺泡,肺动脉,毛细血管,肺静脉,肺泡,第20页/共74页,第,21,页,/,共,74,页,气道肺泡肺动脉毛细血管肺静脉肺泡第20页/共74页第21页/,三 通气,/,血流比例,正常,肺泡通气量,/,肺血流量,(4.2 L) (5.0 L),异常,肺泡无效腔增加,功能性短路,通气,/,血流比例失调,低氧血症,无明显二氧化碳蓄积,第21页/共74页,第,22,页,/,共,74,页,三 通气/血流比例正常肺泡通气量/肺血流量异常肺泡无效腔,第22页/共74页,第,23,页,/,共,74,页,第22页/共74页第23页/共74页,通气,/,血流比例失调类型,V/Q,比值失衡,V/Q,气道阻塞或狭窄：支气管哮喘、阻塞性肺气肿,肺与胸廓顺应性降低：,ARDS,、肺炎、肺不张,V/Q,休克、肺血管栓塞、肺血管受压或扭曲、肺毛细血管床减少,第23页/共74页,第,24,页,/,共,74,页,通气/血流比例失调类型V/Q比值失衡第23页/共74页第24,气道,肺泡,肺动脉,毛细血管,肺静脉,气道,肺泡,肺动脉,毛细血管,肺静脉,气道,肺泡,肺动脉,毛细血管,肺静脉,气道,肺泡,毛细血管,肺静脉,正常,通气,不足,血流,不足,真性,分流,第24页/共74页,第,25,页,/,共,74,页,气道肺泡肺动脉毛细血管肺静脉气道肺泡肺动脉毛细血管肺静脉气道,四 吸入氧分压不足,纬度高于,10000,英尺时，吸入氧分压的降低才有意义,医源性操作错误或气源接错会导致吸入氧分压下降,第25页/共74页,第,26,页,/,共,74,页,四 吸入氧分压不足纬度高于10000英尺时，吸入氧分压的降,概念：肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚所引起的气体交换障碍,纬度高于10000英尺时，吸入氧分压的降低才有意义,胸廓外观？,肺泡膜面积减少：肺实变、肺不张、肺叶切除术,医源性操作错误或气源接错会导致吸入氧分压下降,无创正压机械通气禁忌证,肺泡音？,吸入NO：选择性扩张肺血管,烦躁不安，喘息性呼吸困难,缺氧 肺小动脉收缩通气血流比例异常,肺与胸廓顺应性降低：ARDS、肺炎、肺不张,肺表面活性物：减轻肺表面张力，防,肿，颈静脉充盈，周围血压下降,适于神志清楚、咳痰能力强、血流动力学稳定等,（1）正确的体位开放气道,- 鼻导管、口罩、头罩,血液动力学不稳定或心律失常,五 氧耗量增加,耗氧增加：发烧、呼吸困难、严重烧伤、胰腺炎、感染性休克等,主要表现为混合静脉血氧分压下降,第26页/共74页,第,27,页,/,共,74,页,概念：肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚所引起的气体交换障碍五,临床表现,低氧血症,神经系统,心血管系统,呼吸系统,皮肤、粘膜,血液系统,消化系统,泌尿系统,代谢,高碳酸血症,其他,第27页/共74页,第,28,页,/,共,74,页,临床表现低氧血症第27页/共74页第28页/共74页,呼吸系统表现,低PaO,2,主动脉、颈动脉体呼吸中枢,胸闷、气短，窘迫感,烦躁不安，喘息性呼吸困难,三凹症，呼吸节律紊乱,呼吸浅、慢,呼吸暂停,第28页/共74页,第,29,页,/,共,74,页,呼吸系统表现低PaO2 主动脉、颈动脉体呼吸中枢第28,心血管系统表现,心血管,心率增快，血压升高,心律失常,周围循环衰竭、室颤、停搏,肺血管,缺氧 肺小动脉收缩通气血流比例异常,严重缺氧或肺小动脉持续收缩：肺动脉压升高,右心衰,第29页/共74页,第,30,页,/,共,74,页,心血管系统表现心血管第29页/共74页第30页/共74页,低氧血症的其他表现,皮肤粘膜：,PaO,2,50mmHg,，紫绀,血液：慢性缺氧刺激造血（代偿）,急性缺氧凝血、造血,DIC,消化：微血管痉挛应激性溃疡、肝功,肾脏：缺氧肾血管收缩肾功,代谢：线粒体代谢缺氧或无氧代谢,乳酸增加、代酸,钠泵功能受损,高钾及细胞内酸中毒,第30页/共74页,第,31,页,/,共,74,页,低氧血症的其他表现皮肤粘膜：PaO250mmHg，紫绀乳酸,第31页/共74页,第,32,页,/,共,74,页,第31页/共74页第32页/共74页,第32页/共74页,第,33,页,/,共,74,页,第32页/共74页第33页/共74页,急性高碳酸血症的症状,脑血管：扩张，血流量增加，颅内压升高,头痛、头晕、不安、精神错乱、嗜,睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，,扑翼样,震颤。,“两高”,（肌张力高、颅内压高），,“两乱”（意识紊乱、呼吸节律紊乱），瞳孔变化（忽大忽小或一大一小）,心血管：血管扩张或收缩，球结膜充血水,肿，颈静脉充盈，周围血压下降,呼吸：呼酸、离子紊乱，酸碱平衡失常,第33页/共74页,第,34,页,/,共,74,页,急性高碳酸血症的症状脑血管：扩张，血流量增加，颅内压升高第3,原发疾病的临床表现,气道阻塞,肺实质改变,：肺炎、肺实变，肺不张、肺,出血,、氧中毒等,肺水增多,：心脏病、,手足口病,，过量输液等,肺血管疾病,：血管栓塞、,DIC,，肺动脉窄等,胸壁胸膜疾病,：创伤、气胸、胸腔积液,神经肌肉系统疾病,：呼吸中枢、神经肌肉，中毒,第34页/共74页,第,35,页,/,共,74,页,原发疾病的临床表现气道阻塞第34页/共74页第35页/共74,诊断,病史,临床表现,影像学检查：,x-,线,纤维支气管镜、胸部,CT,第35页/共74页,第,36,页,/,共,74,页,诊断病史第35页/共74页第36页/共74页,诊断,血气分析：确诊、判断呼吸衰竭类型,正常值（儿童）,PO,2,: 80-100mmHg,PCO,2,: 35-45mmHg,BE: 3,肺泡动脉氧分压差：,A-aDO,2,=【（713FiO,2,）-PaCO,2,/0.8】-PaO,2,PaO,2,/FiO,2,：,300mmHg 急性肺损伤,200,mmHg ARDS,第36页/共74页,第,37,页,/,共,74,页,诊断血气分析：确诊、判断呼吸衰竭类型第36页/共74页第37,急性呼吸衰竭的合并症,第37页/共74页,第,38,页,/,共,74,页,急性呼吸衰竭的合并症第37页/共74页第38页/共74页,治疗原则,病因治疗,呼吸支持,控制感染,维持循环,营养支持,预防措施,第38页/共74页,第,39,页,/,共,74,页,治疗原则病因治疗第38页/共74页第39页/共74页,一,病因治疗,治疗基础、关键,根据病因决定治疗,第39页/共74页,第,40,页,/,共,74,页,一 病因治疗治疗基础、关键第39页/共74页第40页/共7,二 呼吸支持疗法,保持呼吸道通畅,最基本、最主要治疗,方法：,（1）正确的体位开放气道,（,2,）清除口咽分泌物或其他异物,（,3,）建立口咽或鼻咽气道,第40页/共74页,第,41,页,/,共,74,页,二 呼吸支持疗法保持呼吸道通畅第40页/共74页第41页/,二 呼吸支持疗法,开放气道,第41页/共74页,第,42,页,/,共,74,页,二 呼吸支持疗法第41页/共74页第42页/共74页,二,呼吸支持疗法,氧疗：,- 鼻导管、口罩、头罩,- CPAP促肺泡开放，减少功能残气量，,改善换气功能。,- 机械通气,- 氧中毒BPD、视网膜病,-,加温湿化很重要, ,第42页/共74页,第,43,页,/,共,74,页,二 呼吸支持疗法氧疗：第42页/共74页第43页/共74页,二,呼吸支持疗法,面罩吸氧,第43页/共74页,第,44,页,/,共,74,页,二 呼吸支持疗法面罩吸氧第43页/共74页第44页/共74,二 呼吸支持疗法,球囊,-,面罩加压给氧,第44页/共74页,第,45,页,/,共,74,页,二 呼吸支持疗法球囊-面罩加压给氧第44页/共74页第45,二,呼吸支持疗法,气管插管,第45页/共74页,第,46,页,/,共,74,页,二 呼吸支持疗法气管插管第45页/共74页第46页/共74,第46页/共74页,第,47,页,/,共,74,页,第46页/共74页第47页/共74页,氧疗,鼻导管吸氧,面罩吸氧,储气囊面罩吸氧,机械通气,方式,方法,I,型：高浓度,II,型：低浓度，,急诊高浓度,浓度：不同方式浓度不同，,100%,？,FiO2=21+4,流量,第47页/共74页,第,48,页,/,共,74,页,氧疗鼻导管吸氧 方式 方法I型：高浓度II型：,机械通气适应证,意识障碍、呼吸不规则（节律、频率）,气道管理：痰多,呕吐反流误吸,全身状态差,严重低氧血症或二氧化碳潴留,合并多器官功能损害,第48页/共74页,第,49,页,/,共,74,页,机械通气适应证意识障碍、呼吸不规则（节律、频率）第48页/共,机械通气目的,维持适度潮气量,维持适度氧合,减少呼吸功,支持器官功能,第49页/共74页,第,50,页,/,共,74,页,机械通气目的维持适度潮气量第49页/共74页第50页/共74,机械通气,第50页/共74页,第,51,页,/,共,74,页,机械通气第50页/共74页第51页/共74页,无创通气,减少气管插管,降低VAP（呼吸机相关性肺炎）,适于神志清楚、咳痰能力强、血流动力学稳定等,第51页/共74页,第,52,页,/,共,74,页,无创通气减少气管插管第51页/共74页第52页/共74页,结构,主机,湿化装置,面罩,空气管路,附加配件,第52页/共74页,第,53,页,/,共,74,页,结构主机湿化装置面罩空气管路附加配件第52页/共74页第53,第53页/共74页,第,54,页,/,共,74,页,第53页/共74页第54页/共74页,无创正压机械通气禁忌证,心搏或呼吸骤停,非呼吸性的器官功能衰竭,严重脑病,严重上消化道出血,血液动力学不稳定或心律失常,面部手术、创伤或畸形,上呼吸道阻塞,不能合作或不能保护气道,不能清除气道分泌物,误吸,第54页/共74页,第,55,页,/,共,74,页,无创正压机械通气禁忌证心搏或呼吸骤停第54页/共74页第55,有创与无创呼吸机区别,连接方式：人工气道建立差异,第55页/共74页,第,56,页,/,共,74,页,有创与无创呼吸机区别连接方式：人工气道建立差异第55页/共,根本,区别,无创通气：,面罩,有创通气：,气管插管或,气管切开,连接,方式,第56页/共74页,第,57,页,/,共,74,页,根本无创通气： 有创通气：连接方式第56页/共74页第57,三,控制感染,切断入路,：手、呼吸机、操作,细菌培养,：血、尿、痰、分泌物、脑脊液,药敏试验,：选择最敏感的药物,重要手段,：排痰膨肺,预防为先,：菌群失调、二重感染，细菌移位,给药途径,：静脉、气道,第57页/共74页,第,58,页,/,共,74,页,三 控制感染切断入路：手、呼吸机、操作第57页/共74页第,四 维持循环系统稳定,循环不稳定因素,低氧、肺血管阻力、酸碱平衡紊乱,监测指标,无创：EKG、心超、血压、CRT,有创：CVP、有创动脉血压,维持方法,维持循环血容量,强心、利尿,心血管活性药物：多巴酚丁胺、肾上腺素等,第58页/共74页,第,59,页,/,共,74,页,四 维持循环系统稳定循环不稳定因素第58页/共74页第59页,五 营养支持,营养不良：呼吸肌疲劳、呼吸机撤离困难,低蛋白血症：呼吸肌萎缩、抵抗力差,营养支持方式,肠内营养：胃肠道,肠外营养：氨基酸、脂肪乳、谷胺酰胺,实施时机、目标,:,早、初半量逐渐至全量,第59页/共74页,第,60,页,/,共,74,页,五 营养支持营养不良：呼吸肌疲劳、呼吸机撤离困难实施时机、目,六 并发症预防,脑水肿预防：缺氧、二氧化碳蓄积,肾功能不全,消化道出血,离子紊乱,酸碱平衡失调,第60页/共74页,第,61,页,/,共,74,页,六 并发症预防脑水肿预防：缺氧、二氧化碳蓄积第60页/共74,治疗新进展,肺表面活性物,：减轻肺表面张力，防,肺泡塌陷；,吸入NO：,选择性扩张肺血管,体外膜肺：,ECMO,液体呼吸：,减轻肺泡气液界面表面张,力，改善气体交换；,第61页/共74页,第,62,页,/,共,74,页,治疗新进展肺表面活性物：减轻肺表面张力，防第61页/共74页,治疗新进展,ECMO：,第62页/共74页,第,63,页,/,共,74,页,治疗新进展ECMO：第62页/共74页第63页/共74页,治疗新进展,NO吸入,：,第63页/共74页,第,64,页,/,共,74,页,治疗新进展NO吸入：第63页/共74页第64页/共74页,临 床 评 估,望诊,烦躁？萎靡？,皮肤发绀？,三凹征？,胸廓外观？,呼吸频率？,呼吸节律？,呼吸幅度？,听诊,双肺音对称？,双肺音强弱？,肺泡音？,干湿罗音？,吸气相延长？,呼气相延长？,心率快？慢？杂音？,第64页/共74页,第,65,页,/,共,74,页,临 床 评 估望诊烦躁？萎靡？听诊双肺音对称？第,谢谢,-07-28,第65页/共74页,第,66,页,/,共,74,页,谢谢第65页/共74页第66页/共74页,分类,肺衰竭、泵衰竭：,低氧血症型或型呼衰：,PaO,2,6,.,5,kPa(,5,0mmHg)，,PaCO,2,正常或低于正常。,高碳酸血症型或型呼衰：,PaO,2,6,.,5,kPa (,5,0mmHg)，,PaCO,2, 6.,5,kPa (50mmHg)。,第66页/共74页,第,67,页,/,共,74,页,分类肺衰竭、泵衰竭：第66页/共74页第67页/共74页,呼吸道以外,呼吸中枢,神经系统疾病,第67页/共74页,第,68,页,/,共,74,页,呼吸道以外呼吸中枢神经系统疾病第67页/共74页第68页/共,第68页/共74页,第,69,页,/,共,74,页,第68页/共74页第69页/共74页,急性高碳酸血症的症状,脑血管：扩张，血流量增加，颅内压升高,头痛、头晕、不安、精神错乱、嗜,睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，,扑翼样,震颤。,“两高”,（肌张力高、颅内压高），,“两乱”（意识紊乱、呼吸节律紊乱），瞳孔变化（忽大忽小或一大一小）,心血管：血管扩张或收缩，球结膜充血水,肿，颈静脉充盈，周围血压下降,呼吸：呼酸、离子紊乱，酸碱平衡失常,第69页/共74页,第,70,页,/,共,74,页,急性高碳酸血症的症状脑血管：扩张，血流量增加，颅内压升高第6,诊断,血气分析：确诊、判断呼吸衰竭类型,正常值（儿童）,PO,2,: 80-100mmHg,PCO,2,: 35-45mmHg,BE: 3,肺泡动脉氧分压差：,A-aDO,2,=【（713FiO,2,）-PaCO,2,/0.8】-PaO,2,PaO,2,/FiO,2,：,300mmHg 急性肺损伤,200,mmHg ARDS,第70页/共74页,第,71,页,/,共,74,页,诊断血气分析：确诊、判断呼吸衰竭类型第70页/共74页第71,二,呼吸支持疗法,面罩吸氧,第71页/共74页,第,72,页,/,共,74,页,二 呼吸支持疗法面罩吸氧第71页/共74页第72页/共74,二,呼吸支持疗法,气管插管,第72页/共74页,第,73,页,/,共,74,页,二 呼吸支持疗法气管插管第72页/共74页第73页/共74,治疗新进展,ECMO：,第73页/共74页,第,74,页,/,共,74,页,治疗新进展ECMO：第73页/共74页第74页/共74页,急性呼吸衰竭课件全面版,