围术期肺损害与肺功能保护-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,围术期呼吸功能损害与保护,1,围术期呼吸功能损害与保护1,有关围术期呼吸功能损害,经常可见,基础或外科疾病干扰,围术期医疗干预干扰,后果,轻：延长术后恢复时间，增加医疗成本,重：并发症，死亡,2,有关围术期呼吸功能损害经常可见2,麻醉前辈历来强调呼吸的重要性,谢荣教授,靳冰教授,熟练掌握呼吸是麻醉医生基本素质与必备条件,3,麻醉前辈历来强调呼吸的重要性谢荣教授3,围术期常常遇到,麻醉相关肺损害,通气相关肺损害,输血相关肺损害,肺手术相关肺损害,肥胖相关肺损害,老年相关肺损害,4,围术期常常遇到麻醉相关肺损害4,可以列举许多例子,女，35岁，宫外孕，拟硬膜外麻醉剖腹探查,术前全身状况好，各项检查未见异常,切皮无痛，但腹肌紧，ket+propf输注,术中见少量返流胃液，,术毕清醒，烦躁气急，频繁咳嗽，主诉很辛苦,R40bpm，Vt 350ml，脱氧SpO,2,80%-84%,双肺布满啸鸣音,5,可以列举许多例子女，35岁，宫外孕，拟硬膜外麻醉剖腹探查5,结果与体会,立即诊断误吸所致肺损伤,处理经过：,翻身扣背，鼓励咳痰，30min未见明显改善,异丙酚镇静，气管插管，支纤镜下冲洗吸引,1h后，呼吸稳定，25bpm，脱氧SpO,2,96%，拔管,术后恢复好,教训：是什么失误导致了肺损伤？,静脉麻醉有何优势，又有何风险？,6,结果与体会立即诊断误吸所致肺损伤6,病例介绍2,女，39岁，宫腔镜粘膜下肌瘤电切,术前各项检查正常,麻醉：丙泊酚+瑞芬，入室BP100/70，HR102bpm,手术1.5h，血氧下降，吸氧SpO,2,96-98%,喉罩辅助,手术历时2h，术毕清醒，诉气急，脱氧SpO,2,75,查血钠、钾、钙均降低,7,病例介绍2女，39岁，宫腔镜粘膜下肌瘤电切7,结果与体会,处理经过,补充10%NaCl 20ml，血定安1000ml，速尿20mg,3.5h后，排尿1000ml，脱氧SpO,2,80，双肺细湿啰音,之后，速尿40+40mg，面罩吸气末加压1次/15min,2h后，排尿2500ml，SpO,2,92，返病房,有何经验教训？,腔镜检查与手术有哪些相关并发症？,如何准确识别、诊断及处理此类并发症？,8,结果与体会处理经过8,病例介绍3,女，68岁，上消出血，拟胃大部切除。既往体健,术前Hb57g/L，入室BP105/60，HR100bpm，SpO,2,94%,Propf-fent-Sevof麻醉，手术历时3h，失血300,输入,3000,(Gel1500、NS500、RBC600、FFP400),术中BP100-115/45-60，HR100-120bpm，SpO,2,100%,术毕BP130-140/75-80，HR100-110，CVP15cmH,2,O，尿少,给速尿20mg，排尿1850ml，CVP 12cmH,2,O,术毕自主呼吸Vt 300ml，初步苏醒，脱氧SpO,2,80%,处理45min，Bp161/101，HR121bpm，SpO,2,90%,9,病例介绍3女，68岁，上消出血，拟胃大部切除。既往体健9,结果与体会,转入ICU，采用SIMV+PSV+PEEP通气,次日上午呼吸恢复好，SpO,2,100%拔除气管道管,教训：,是什么原因导致此例肺损伤？,麻醉医生怎样把握输液？,10,结果与体会转入ICU，采用SIMV+PSV+PEEP通气10,女，46岁，卵巢癌剖腹手术，术后输RBC1U，25min后气促，R30bpm,轻微发热，SpO,2,80%，胸片双肺广泛浸润,吸氧血气：pH 7.45，PaCO,2,23.8，PaO,2,30.7，SaO,2,62.2%，Hb 10.4g/dl,HR144，血压85/48，CVP12，EF55%，血肌钙蛋白,0.352，CK-MB:-47,机械通气和循环支持3天后逐渐恢复,（,Altaf Gauhar Haji1,J Med Case Reports,2019,2:336）,11,女，46岁，卵巢癌剖腹手术，术后输RBC1U，25min后气,输血输液相关肺损害,性质：,非心源性肺水肿,难与ARDS鉴别,发生率：0.04%-0.16%,死亡率：5%,原因：,白细胞抗原抗体反应,补体激活抗体,脂质,胸片：,广泛肺浸润,预防：,RBC储存10%有临床意义,FVC易被高估,(CHEST 2019;127:17031709),17,残余肌松对呼吸的影响呼吸动力衰减17,机械通气肺损伤,肺泡/血管压失衡：V/Q失调,机械伤-生物伤ALI,PIP40cmH,2,O ALI达42%,自发PEEP：呼末肺容量FRC,OLV,:8.3 ml/kg6.7 ml/kg,术前化疗：术后呼吸并发症增加,18,机械通气肺损伤肺泡/血管压失衡：V/Q失调18,肺手术相关肺功能损害,肺术后ALI：继发性和原发性,原因,术中输液过多,输用血浆,纵隔淋巴引流受损,炎症反应,氧中毒,其他；通气损伤、容量置换、肺切除大、嗜酒,机制：,血管皮损害、通透性增高,表现：ALI，与ARDS相似,治疗反应差，死亡率25%50%,19,肺手术相关肺功能损害 肺术后ALI：继发性和原发性19,肥胖者麻醉易出现肺损害,全身麻醉,椎管内麻醉,FRC,PaO,2,FVC,FEV,1.0,MMF降低,D(a-A)O,2,增加,术后24h仍未完全恢复,甚至术后7天仍未完全恢复,肺活量减低,麻醉完全消退恢复,（Anaesthesia.2019 Aug;59(8):743-9.）,20,肥胖者麻醉易出现肺损害全身麻醉椎管内麻醉FRC,PaO2,老年相关肺损害,病因,静态回缩减弱、胸壁僵硬、肺泡面积减少,肺活量减少、残气量增加、呼气流速减低、V/Q异常,诱因,液体过荷、代谢增加、特殊体位、药物抑制,结果,术后肺并发症，呼吸衰竭,21,老年相关肺损害 病因21,脓毒血症导致呼吸衰竭,定义：脓毒症指SIRS加上感染,发热,体温38.3,或90bpm，或年龄组正常值+2个SD;,呼吸急促；意识改变；明显水肿或液体正平衡；,高血糖：7mmol/L(原无糖尿病)；,炎症参数:WBC12或10%；CRP正常值+2SD；血浆前抑制钙素正常值+2SD；,血流动力：SBP40、心脏指数3.5,器官损害：氧合指数44.2mol/L、INR1.5或APTT60s、肠麻痹、PLT70mol/L；,组织灌注:高乳酸血症;毛细血管充盈减慢或皮肤出现斑白纹,22,脓毒血症导致呼吸衰竭定义：脓毒症指SIRS加上感染 22,肠穿孔腹膜炎对呼吸的影响,Clinicsvol.62no.4S Paulo2019,腹腔注射粪便1.5 g/kg 的猪脓毒症,23,肠穿孔腹膜炎对呼吸的影响Clinicsvol.62no.,肺组织炎症性损伤,24,肺组织炎症性损伤24,围术期肺保护策略,机械通气肺保护策略,合理的通气模式,肺保护治疗,术前评估与准备,审慎制定防范措施,适度限制输血输液,呼吸支持,肺保护剂,25,围术期肺保护策略 机械通气肺保护策略肺保护治疗25,机械通气肺保护策略,气道维持：导管通畅，气囊压2535cm H,2,O，减少反流,呼吸机相关肺炎,通气相关肺损伤,Oxygen Toxicity：FiO,2,过高，宜控制0.6,Biotrauma：肺泡过度膨胀并发损伤炎症,Atelectrauma：肺泡萎陷。低Vt（94,不宜过早拔管,SIMV+适度PEEP,充分术后镇痛,有助深呼吸及咳嗽排痰,29,老年或COPD的麻醉考虑椎管内麻醉呼吸影响轻，麻醉消退即恢复,对高危患者关注肺损害,肺、胆道感染、肠梗阻、腹膜炎，SIRS,限制输液避免液体过多,小潮气-低气道压-PEEP保护性肺通气,(BiPAP：IPPV+PEEP+PSV，改善肺不张和V/Q失调),肺保护药物：乌司他丁,30,对高危患者关注肺损害肺、胆道感染、肠梗阻、腹膜炎，SIRS3,适度限制输血输液,含意,循环稳定下尽可能减少输液,虽不能完全避免术后ALI，但可减少发生率,肺切除、肺功能损害或全身炎症反应者推荐,保护肺功能,利尿：排除不必水分，尤尿少者，循环稳定,严格控制血制品,库存红细胞或血浆都有潜在ALI风险,31,适度限制输血输液含意31,体外循环肺保护,体外循环对肺功能的损害是不争的事实,10cmH,2,O持续正压，改善A-aDO2和Qs/Qt,肺保护异丙酚+乌司他丁,CAN J ANESTH 2019,53:(9）919925,32,体外循环肺保护体外循环对肺功能的损害是不争的事实32,单肺通气策略,氧合不良常常可见,双腔插管及支气管堵塞用纤支镜定位,低氧肺血管收缩抑制新型麻醉药物,Vt8ml/kg，可获最佳压力-容量关系和顺应性,56 mL/kg,+PEEP(5cmH,2,O),，平台压,25cmH,2,O,避免,PAP,增加：控制输液、高碳酸症、低氧或疼痛,保持纵隔自然位置，避免剩余肺过度膨胀,33,单肺通气策略氧合不良常常可见33,肺保护剂,异丙酚,多方面抗炎特性,抑制中性粒细胞吞噬和释放活性氧,降低内毒素对细胞因子和中性粒细胞的活化,临床剂量异丙酚能够减轻内毒素所致肺损伤,减轻体外循环中PMN核因子B（NF-B）活性及其对肺顺应性的不利影响,34,肺保护剂异丙酚多方面抗炎特性34,肺保护剂,乌司他丁,广谱蛋白酶抑制剂,抑制溶酶体酶释放,清除氧自由基,抑制炎症介质释放,作用,急性胰腺炎的SIRS,缺血再灌注器官保护如心肌损害,减轻脑缺血脑细胞凋亡和脑组织水肿,抑制WBC肺内“扣押”，减轻肺浸润和肺水肿，提高氧合,保护肾细胞线粒体，利于再灌注后离子泵功能恢复,应用,术前肺炎或明显SIRS者，推荐实施乌司他丁肺保护,35,肺保护剂乌司他丁广谱蛋白酶抑制剂35,重组人活性蛋白C,丝氨酸蛋白酶,使a和a失活，影响凝血酶形成和凝血过程、抑制血栓形成,凝血酶促炎：活化PLT，促进中性粒细胞活化和内皮上粘附,rhAPC通过抑制凝血酶形成发挥间接抗炎作用,rhAPC阻止脂多糖与单核细胞CD14受体作用，减少IL-1和TNF,作用,减轻烟雾吸入和败血症引起的实验性急性肺损伤,rhAPC 24g/kg/hr：维持氧合指数和Qs/Qt，减低PIP，但未能减少肺水肿的形成(Crit Care Med 2019;34:24322438),有推荐脓血症和严重休克时给予rhAPC治疗,36,重组人活性蛋白C丝氨酸蛋白酶36,病例介绍4,男性，46岁，股骨粗隆巨骨细胞瘤，身体状况良好,术前Hb149g/L，WBC 7.8，全麻下病灶清除，植骨内固定,术中失血1500ml，输胶体2000，晶体1000ml，术后Hb106g/L,当日下午输RBC 4U，当晚38.4，WBC12.5，HR110-120bpm,第3日仍发热38.3 ，R24bpm，SpO,2,93%，PaCO,2,34.5,PaO,2,67mmHg，肺片尚好,37,病例介绍4男性，46岁，股骨粗隆巨骨细胞瘤，身体状况良好37,结果与体会,处理：乌司他丁，甲强龙，,塞来昔布，,益气养阴清热中药,第5日，体温基本正常，WBC9.1，HR95-110bpm，SpO,2,95%,问题：,术后发热，WBC增高，HR快，SpO,2,降低，什说明么？,输血指征充分吗？输血有何风险？,有何教训？,38,结果与体会处理：乌司他丁，甲强龙，塞来昔布，益气养阴清热中药,结 语,围术期最易遭受损害的是肺功能,包括组织结构与呼吸功能的损害,这种损害常常带来意外不良结果,麻醉医生应是呼吸功能的保护神,39,结 语围术期最易遭受损害的是肺功能39,