肿瘤中西医配合全链式管理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,肿瘤中西医配合全链式管理,肿瘤中西医配合全链式管理,（优选）肿瘤中西医配合全链式管理,（优选）肿瘤中西医配合全链式管理,Review Article:,Two hundred years of cancer research,：,Review Article:,TNM,分期指导后续治疗：,以外科手术为主,O-III,期,IV,期,：晚期，复发转移,定期随访,辅助化疗（或辅助化放疗）,晚期一线,、,二线,、,三线,（参加临床试验，支持治疗）,不可切除,IV,期,O-,非高危,II,期,高危,II,期,-,III,期,新辅助化疗化放疗靶向治疗,潜在可切除,IV,期,TNM分期指导后续治疗：O-III 期IV期：晚期，复发转,目前中国肿瘤诊疗的流程,：,确诊,早期局部晚期,手术切除,术后辅助化疗辅助化放疗,长期随访,晚期复发转移,根据是否可转化为可切除,新辅助化疗靶向,手术,晚期一线,二线,三线,中国特色：,治疗依据：,目前中国肿瘤诊疗的流程：确诊手术切除长期随访晚期复发转移根,中医药参与肿瘤治疗全链式管理模式：,（慢性病,维持治疗,全程管理）,新辅助化放疗,外科手术治疗,化疗（一二线,）,姑息治疗（营养，心理,）,诊断,围手术期治疗,辅助治疗,随访,晚期姑息治疗,辅助化疗,Follow up,中医药可辅助现代治疗，贯穿肿瘤治疗的全过程,以“扶正祛邪，阴平阳秘”为原则,中医药参与肿瘤治疗全链式管理模式：新辅助化放疗化疗（一二线,一、诊断的合理性,一、诊断的合理性,术前诊断的外科要求：,发现肿瘤,（,tumor detection,）,定位诊断,（,localization diagnosis,）,定性诊断,（,qualitative diagnosis,）,分期诊断,（,tumor staging,）,发现肿瘤、定位诊断：通过影像学检查（需重视影像质量及规范、报告质量有待提高）。,如可切除，影像诊断可协助选择术式。,定性诊断：分子病理诊断，指导后续治疗及判断预后，,金标准,。,分期诊断：,The 7,th,Edition AJCC TNM Staging System,，术前临床分期和术后病理分期,指导治疗和判断预后。,术前诊断的外科要求：发现肿瘤、定位诊断：通过影像学检查（,努力为外科提供正确肿瘤诊断信息,CTA,血管成像提高右半结肠癌手术的安全性,CT,血管多维重建进行术前评估,术前直肠,MRI,对规范化和个体化治疗方案制定的作用,努力为外科提供正确肿瘤诊断信息,7,th,AJCC TNM Staging System T-plus Staging System,结直肠癌,TNM,分期的争议：,2016 ASCO-GI Poster,:(,浙二,),发现结直肠癌,T-plus staging system,结合,Nomogram scoring system,预测模型相比,AJCC TNM Staging System,更能判断病人预后，及指导患者术后辅助治疗。,TNM Staging of Colorectal Cancer Should be Reconsidered According to Weighting of the T Stage,7th AJCC TNM Staging System,严重的躯体、心理、精神合并症,Mut,Fusion,团队的成熟性利于外科治疗的规范（手术流程、技术要点）,T3-4N0M0,期,分子病理诊断：测序技术和人类基因组的进步：,术前直肠MRI对规范化和个体化治疗方案制定的作用,中医药可辅助现代治疗，贯穿肿瘤治疗的全过程,本质：是一种药物治疗不同的肿瘤，是“同病异治”的思维体现；,患者家属需求姑息治疗,IV期：晚期，复发转移,由中国肿瘤驱动基因分析联盟（CAGC）、中国临床肿瘤学会（CSCO）,根据是否可转化为可切除,晚期肿瘤：治疗模式的改变，精准医疗,(Interim PFS),定义：将某种靶点明确的药物看作一个篮子，“篮子试验”即将带有相同靶基因的不同癌症放进这个篮子里进行研究。,如可切除，影像诊断可协助选择术式。,RET,fusions,分子病理诊断：测序技术和人类基因组的进步：,(Molecular biomarker for cancer,eg:lung cancer),1984 1990 1997 2002 2004 2005 2007 2008 2010 2011,KRAS,mutation,NRAS,mutation,PTEN,mutation,BRAF,mutation,EGFR,mutation;,HER2,mutation;,PIK3CA,mutation,T790M,mutation,Lung,Adenoca,genome,Lung,Adenoca,Mutation,Lung,Adenoca,Cancer,genome,ALK,fusions;,ROS1,fusions,;,MEK1,fusions,FGFR1,amplification,SCLC,genome;,Lung,adenoca,genome,严重的躯体、心理、精神合并症RET分子病理诊断：测序技术和人,分子病理诊断：精准治疗的分水岭,(Molecular biomarker for cancer,eg:lung cancer),2001 2002 2003 2004 2005 2008 2009 2011 2014 2015,IDEAL 1&2,ISEL,BR21,INTEREST,INTACT 1&2,TALENT,TRIBUTE,SARTUN,IPASS,NEJ002,WJTOG3405,OPTIMAL,EURTAC,ENSURE,LUX Lung 3&6,非选择人群,以,OS,为终点,临床试验：巨大人群,靶向治疗获益不明显,以突变选择人群,以,PFS,为终点,临床试验：相对小的人群,靶向治疗获益明显,分子病理诊断：精准治疗的分水岭 2001,科学进步：液体活检悄然而至,科学进步：液体活检悄然而至,二代测序,(NGS),技术应用于临床肿瘤,精准医学诊断的共识,由中国肿瘤驱动基因分析联盟（,CAGC,）、中国临床肿瘤学会（,CSCO,）,即,CSCO CAGC,项目组，经反复修改初步共识于,CSCO/CAGC,发布,NGS,应用于肿瘤驱动基因分析的共识,6,大癌种,：,肺,癌,吴一龙,教授,肝,癌,秦叔逵,教授,胃,癌,李,进,教授,肠,癌,徐瑞华,教授,乳腺癌,邵志敏,教授,血液肿瘤,任瑞宝,教授,临床肿瘤,NGS,项目在精准医学中的应用：精准诊断：靶点诊断（异质性）,精准方案：靶向治疗,精准全程管理：监测与耐药机制分析,二代测序(NGS)技术应用于临床肿瘤由中国肿瘤驱动基因分析联,二、围手术期：手术质量,二、围手术期：手术质量,肿瘤围手术期外科治疗现状,绝对病例数量大,不同地区诊疗理念、技术和手术术式、淋巴结清扫情况差异大,团队的成熟性利于外科治疗的规范（手术流程、技术要点）,总言之，外科手术治疗的整体需进一步规范化,平均淋巴结清扫数目,TOP10,平均淋巴结清扫数,胃癌：,27.06,平均淋巴结清扫数目,（,2015,华山医院胃肠癌综合诊治高峰论坛）,南方医科大学南方医院,62,中山大学肿瘤防治中心,44.5,四川大学华西医院,41.3,福建医科大学附属协和医院,39.46,复旦大学附属中山医院,39,青岛大学附属医院,38.7,吉林大学第一医院,33.9,上海交通大学附属瑞金医院,31,河北医科大学第四医院,30.4,山东省立医院,29,肿瘤围手术期外科治疗现状 平均淋巴结清扫,分子病理诊断：测序技术和人类基因组的进步：,总言之，外科手术治疗的整体需进一步规范化,以外科手术为主,分子病理诊断：测序技术和人类基因组的进步：,手术中探查并记录肿瘤部位、大小及肝脏、盆腔、主要血管周围淋巴结浸润情况,异病同治，篮子试验（Basket Trial）,分子靶向药物的辅助治疗地位,优势：将非常少见的突变事件集中起来，变少见事件为“常见”事件，这无论对加速少见疾病的临床试验还是对于某一个个体获得精准治疗的机会，都有特别意义，本质上是一种“同病异治”的思维体现；,上海交通大学附属瑞金医院 31,患者家属关心疾病过程及诊疗决策,T3和或N+的中下段直肠癌应当接受规范的术前或术后放化疗。,二代测序(NGS)技术应用于临床肿瘤,以外科手术为主,精准全程管理：监测与耐药机制分析,指导治疗和判断预后。,四川大学华西医院 41.,发现肿瘤、定位诊断：通过影像学检查（需重视影像质量及规范、报告质量有待提高）。,以“扶正祛邪，阴平阳秘”为原则,IV期：晚期，复发转移,肿瘤围手术期的质量管理,淋巴结清扫,标本取材,诊疗执行的质量控制,安全为前提,技术规范：淋巴结清扫；切缘；病理报告。,分子病理诊断：测序技术和人类基因组的进步：肿瘤围手术期的质量,卫生部关于,结直肠癌诊疗质量控制指标（试行）,的十三条标准,，,其中关于结直肠癌手术相关诊疗质量控制指标：,手术、化疗放疗前实施临床分期检查,规范质控要求：原发灶、肝脏、肺部三处评估，方法不作要求。,手术中探查并记录肿瘤部位、大小及肝脏、盆腔、主要血管周围淋巴结浸润情况,规范质控要求：原发灶、肝脏、盆腔、血管根部淋巴结,4,处评估有记录,T3,和或,N+,的中下段直肠癌应当接受规范的术前或术后放化疗。,结直肠癌手术国家规范,结直肠癌手术国家规范,中西医配合围手术期处理的目的,提高手术耐受与手术安全,、,促进术后脏器（如胃肠）功能恢复,、,防治术后近远期并发症,2.,中西医配合围手术期的特色,术前：心理以及全身状况的调整，提高耐受性,术后：脏器功能恢复、并发症处理,3.,中西医配合围手术期治疗特色,突出整体观念,强调“缓”与“急”,注重“标”与“本”,中西医配合围手术期处理的目的及特色,中西医配合围手术期处理的目的及特色,三、辅助治疗期：化疗规范,三、辅助治疗期：化疗规范,以肠癌为例的辅助化疗规范化：,II/III,期结直肠癌患者,辅助治疗：,规范化个体化？,II/III,期结直肠癌的辅助治疗决策,辅助化疗的对象,辅助化疗的方案选择,放疗在直肠癌中的作用,分子靶向药物的辅助治疗地位,以肠癌为例的辅助化疗规范化：II/III期结直肠癌患者辅助治,结肠癌根治性切除术后,T3-4N0M0,期,任何,TN+M0,期,临床高危因素,#,高危,FOLFOX,XELOX,5-FU/LV,卡培他滨,MSI-H/dMMR,低危,中危,单纯观察,是,否,是,*,*,#,高危因素：,T4b,、梗阻、穿孔、脉管浸润、,淋巴结送检,12,个、低分化、血管,/,淋巴管或神经周围浸润。,*不适合使用奥沙利铂的患者,6,个月辅助化疗,结直肠癌辅助化疗临床决策一览,II,期,:,寻找适应证,化疗适应证,奥沙利铂适应证,III,期,:,寻找禁忌证,化疗禁忌证,奥沙利铂禁忌证,结肠癌根治性切除术后T3-4N0M0,期任何TN+M0,全程管理模式中，辅助化疗配合中医药：,以外科手术为主,O-III,期,IV,期,：,晚期，复发转移,定期随访,辅助化疗,晚期一线,、,二线,、,三线,（参加临床试验，支持治疗）,不可切除,高危,II,期,及,III,期,新辅助化疗化放疗靶向,潜在可切除,O,I,低危,II,期,辅助治疗阶段配合中医药：,药物毒性，化疗通过率,治疗导致患者恶病质，体重明显下降问题,全程管理模式中，辅助化疗配合中医药：O-III 期IV期：晚,四、随访期：科学随访,四、随访期：科学随访,根据是否可转化为可切除,精准全程管理：监测与耐药机制分析,根据是否可转化为可切除,基于驱动基因