门诊规定病种及特殊人员的医疗管理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,门诊规定病种及特殊人员的医疗管理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,门诊规定病种及特殊人员的医疗管理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,门诊规定病种及特殊人员的医疗管理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,门诊规定病种及特殊人员的医疗管理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,门诊规定病种及特殊人员的医疗管理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,门诊规定病种及特殊人员的医疗管理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,门诊规定病种及特殊人员的医疗管理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,门诊规定病种及特殊人员的医疗管理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,门诊规定病种及特殊人员的医疗管理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,门诊规定病种及特殊人员的医疗管理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,门诊规定病种及特殊人员的医疗管理,*,1,门诊规定病种及,特殊人员的医疗管理,门诊规定病种及特殊人员的医疗管理,1门诊规定病种及特殊人员的医疗管理门诊规定病种及特殊人员的医,2,处室主要业务职能,负责,门诊规定病种,的医疗服务管理；,负责,离休人员,的医疗服务管理；,负责,抚恤定补优抚对象,的医疗服务管理,;,门诊规定病种及特殊人员的医疗管理,2处室主要业务职能 负责门诊规定病种的医疗服务管理；门,3,一、,1994,年，镇江、九江的,“,两江,”,试点,。,二、,1996,年，试点范围扩大到,40,多个城市。,三、,1998,年，国务院颁布,关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定,（国发,199844,号），确立了我国实行,“,社会统筹和个人账户相结合,”,的基本医疗保险制度。,据此，各地在改革实践中逐渐形成了以,“,板块式,”,和,“,通道式,”,为主的医疗保险运行模式。,四、,2001,年,济南市发布,济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法,（济南市人民政府令第,201,号）。标志济南市社会医疗保险正式启动。,医疗保险历史沿革,医疗保险简介,门诊规定病种及特殊人员的医疗管理,3一、1994年，镇江、九江的“两江”试点。医疗保险历史沿革,4,统账模式选择,医疗保险简介,一、通道式,“,通道式,”,又称为,“,三段通道式,”,（账户段、自付段、共付段），其特点是统筹基金和个人账户两者融通使用并连锁运作。,门诊和住院医疗费用,先由个人账户支付；个人账户用完后，进入统筹报销范围。（见图示,1,）,门诊规定病种及特殊人员的医疗管理,4统账模式选择医疗保险简介一、通道式 “通道式”又称为“,5,统账模式选择,医疗保险概述,二、板块式,个人账户和统筹基金分别运行，界限清楚。个人账户支付普通门诊，统筹基金支付,住院和部分不需住院的大病、慢性病,的运行方式。,目前，全国大部分地区实行的是,“,板块式,”,医疗保险。,我市也是采用,“,板块式,”,。,（见图示,2,）,门诊规定病种及特殊人员的医疗管理,5统账模式选择医疗保险概述二、板块式 个人账户和统筹基,6,统账模式选择,医疗保险概述,三、通道式与板块式比较,项目,优点,缺点,通,道,式,1,、互济性强；,2,、保障水平高，公平性好。,个人账户积累激励机制不足，易造成统筹费用超支,板,块,式,1,、个人账户和统筹基金分担责任明确；,2,、费用可控性强；,3,、个人账户积累激励机制较强。,1,、个人账户使用面窄；,2,、普通门诊患者的医疗负担很重，,门诊规定病种及特殊人员的医疗管理,6统账模式选择医疗保险概述三、通道式与板块式比较项目优点缺点,7,一、什么是门诊规定病种,二、鉴定标准及支付范围,三、门诊规定病种医疗证的办理,四、定点医疗机构选择和就医流程,五、门诊规定病种患者的医疗待遇,六、门诊规定病种医疗费用的结算,七、门诊规定病种的管理措施,门诊规定病种医疗管理,优抚对象,医疗管理,门规病种,医疗管理,离休人员,医疗管理,门诊规定病种及特殊人员的医疗管理,7一、什么是门诊规定病种门诊规定病种医疗管理优抚对象门规病种,8,门诊规定病种：,由政府确定，需长期门诊治疗，其费用由统筹基金按规定比例支付的大病、慢性疾病。,确定原则：,保障基本医疗、方便就医、节约医疗费用。,一、什么是门诊规定病种,门诊规定病种及特殊人员的医疗管理,8 门诊规定病种：由政府确定，需长期门诊治疗，其,9,一、什么是门诊规定病种,病种数,执行时间,文号,5,2002,年,12,月,济南市政府令第,201,号,13,2003,年,09,月,济劳社字,2003116,号,20,2005,年,08,月,济劳社字,200557,号,28,2006,年,05,月,济劳社字,200628,号,35,2007,年,07,月,济劳社字,200759,号,门诊规定病种及特殊人员的医疗管理,9一、什么是门诊规定病种病种数执行时间文号52002年12月,10,门诊规定病种目录,（,1,）恶性肿瘤的治疗；,（,2,）尿毒症患者的透析治疗；,（,3,）器官移植患者的抗排异治疗；,（,4,）系统性红斑狼疮；,（,5,）精神病；,（,6,）糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一）；,（,7,）高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）；,（,8,）肺心病（并发右心衰竭）；,（,9,）冠心病（反复发作心绞痛或心肌梗塞）；,（,10,）脑出血、脑梗塞、脑栓塞（并发后遗症）；,（,11,）慢性病毒性肝炎；,（,12,）肝硬化；,（,13,）再生障碍性贫血；,（,14,）癫痫；,（,15,）风湿性疾病（风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎）；,（,16,）股骨头坏死病；,（,17,）心力衰竭；,（,18,）结核病；,（,19,）帕金森氏病及综合症；,（,20,）舞蹈病；,（,21,）间质性肺疾病；,（,22,）慢性支气管炎；,（,23,）甲状腺功能亢进症；,（,24,）痛风；,（,25,）骨关节炎（手、髋、膝骨关节炎）；,（,26,）脑萎缩；,（,27,）多发性硬化；,（,28,）慢性肾功能不全（慢性肾衰竭）；,（,29,）血液系统疾病（血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征）；,（,30,）甲状腺功能减退症（原发性）；,（,31,）结石病（泌尿系、消化系）；,（,32,）重症肌无力；,（,33,）眼科疾病,(,黄斑裂孔、视神经萎缩、青光眼,),；,（,34,）消化系统疾病（浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡）；,（,35,）椎间盘突出症。,一、什么是门诊规定病种,门诊规定病种及特殊人员的医疗管理,10门诊规定病种目录（1）恶性肿瘤的治疗；（17）心力衰竭；,11,门诊规定病种（以下简称“门规”）的鉴定标准和费用支付范围。已在济劳社字,2003116,号、济劳社字,200574,号、济劳社字,200647,号、济劳社字,200793,号和济医险字,200919,号等文件中明确规定。,只有符合鉴定标准的才能办理,门诊规定病种医疗证,，,其后发生的医疗费用经定点医疗机构审核符合病种支付范围的，享受门规医疗待遇。,二、鉴定标准及支付范围,门诊规定病种及特殊人员的医疗管理,11 门诊规定病种（以下简称“门规”）的鉴定标准和费用支,12,三、门规医疗证办理,所属机构：,企业在职人员归属所在企业；灵活就业人员归属所在区医保；退休人员归属各社会保障服务中心。,申请表格：,济南市城镇职工医疗保险门诊规定病种申请人员花名册,；,济南市城镇职工医疗保险门诊规定病种申请确认表,。,参 保 人,申请、填表,所属机构,报送申请材料,市医保,安排查体,组织专家鉴定,录入、备案,发放门规证,发放门规证,门规申报,报送材料,确认发证,门诊规定病种及特殊人员的医疗管理,12三、门规医疗证办理 所属机构：企业在职人员归属所在企业；,13,“,单定点,”,管理：,门规参保人自选一所定点医疗机构进行治疗；对患有,“,恶性肿瘤的治疗、尿毒症患者的透析治疗、器官移植患者的抗排异治疗、精神病、慢性病毒性肝炎、肝硬化、结核病和眼科疾病（黄斑裂孔、视神经萎缩和青光眼）,”,的可再选择一所专科医院治疗，但以上疾病不能同时在两家定点医疗机构治疗。,社区转诊制度：,选择社区卫生服务机构治疗的门规参保人，因社区卫生服务机构不具备所需要的医疗条件而无法诊治的，社区卫生服务机构应负责为其办理转往上级定点医疗机构的转诊手续，发生的医疗费用由社区卫生服务机构负责审核结算。,（一）定点医院选择,四、,定点医疗机构选择和就医流程,门诊规定病种及特殊人员的医疗管理,13“单定点”管理：门规参保人自选一所定点医疗机构进行治疗,14,参,保,人,社保卡,门规证,刷卡,提取病历,专用病历,双处方、,检查、,检验单,病历、双处方,检查、检验单,个人自付,挂,号,处,相关,诊室,划价,收费,记,账,门诊,药房,治疗,科室,（二）就医流程,四、,定点医疗机构选择和就医流程,门诊规定病种及特殊人员的医疗管理,14参社保卡刷卡专用病历病历、双处方个人自付挂相关划价记门,15,（一）门规起付标准：,在一个医疗年度内门诊规定病种发生的医疗费，先由个人账户或现金负担一部分的额度。,在一个医疗年度内参保人员只负担一次，本医疗年度为,400,元,。,在定点社区卫生服务机构就医不负担起付标准。,（二）在一个医疗年度内，除起付线外，住院费用与门诊规定病种费用合并计算，执行最高支付限额。,（三）门诊规定病种不得处方外配，否则，费用由个人负担。,五、,门规医疗待遇,门诊规定病种及特殊人员的医疗管理,15（一）门规起付标准：五、门规医疗待遇门诊规定病种及特,16,（四）报销比例,分档区间,在职,退休,建国前老工人,0.00-400.00,0,0,0,400.01-10000.00,85%,88%,93%,10000.01-90000.00,88%,91%,98%,90000.01-290000.00,90%,90%,90%,定点医院,五、,门规医疗待遇,分档区间,在职,退休,建国前,老工人,0.00-10000.00,90%,93%,98%,10000.01-90000.00,93%,96%,100%,90000.01-290000.00,90%,90%,90%,门规定点社区卫生服务机构,门诊规定病种及特殊人员的医疗管理,16（四）报销比例 分档区间在职退休建国前老工人0.00-,17,患者张华为某单位在职职工，参加了我市基本医疗保险与大额医疗费救助。去年因患癌症住院手术治疗，今年在省立医院（门规定点医院）做术后放化疗治疗,全年医疗费用共,101200,元。单位三月份欠缴基本医疗保险费，五月份补缴，根据政策，补缴的次月恢复享受基本医疗保险待遇，其中四月份医疗费用,200,元，五月份医疗费用,100,元。全年其余费用包括,治疗其他疾病费用,1000,元，,目录外费用,900,元，放疗费用,32000,元（另外做直线加速固定照射,1200,元，自负比例为,10%,），化疗费用,67000,（其中使用乙类药品,13000,元，自负比例为,15%,），问医疗保险经办机构应支付多少？张华需自负医疗费多少？,注：假设门规起付线为,400,元，统筹基金最高支付限额为,90000,元，大额医疗费救助封顶,200000,元。,（三）例 题,五、,门规医疗待遇,门诊规定病种及特殊人员的医疗管理,17 患者张华为某单