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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,形 势,近年来，登革热等病媒生物性传染病呈高发态势。从浙江省卫生计生委得到数据，截至,7,月,31,日，浙江全省共发现,10,例登革热。据媒体报道，截至,8,月,2,日，台州全市共报告,4,例登革热，均症状较轻。经流行病学调查，这,4,例登革热病例均为输入性病例。,8,月,13,日、,14,日，嘉兴桐乡确诊两例境外输入性登革热病例。,登革热诊疗指南（,2014,年版）,参考世界卫生组织,2009,年,登革热诊断、治疗、预防与控制指南,，结合我国登革热疫情及临床特点，特制定本指南。,目 录,一、概述,二、病原学,三、流行病学,四,、,发病机制与病理解剖,五,、,临床表现,六、重症登革热的预警指征,七、并发症,八、实验室检查,目 录,九、,影像学检查,十、,诊断与鉴别诊断,十一、治疗,十二、预后,十三、解除防蚊,隔离标准,十四、出院标准,一 概述,登革热是由登革病毒引起的急性传染病，主要通过埃及伊蚊或白纹伊蚊叮咬传播。登革热广泛流行于全球热带及亚热带地区。,二病原学,登革病毒属黄病毒科黄病毒属。登革病毒颗粒呈球形，直径,45,55nm,。登革病毒共有,4,个血清型（,DENV-1,、,DENV-2,、,DENV-3,和,DENV-4,），,4,种血清型均可感染人。,二 病原学,登革病毒对热敏感，,5630,分钟可灭活，但在,4,条件下其感染性可保持数周之久。超声波、紫外线、,0.05%,甲醛溶液、乳酸、高锰酸钾、龙胆紫等均可灭活病毒。病毒在,pH7,9,时最为稳定，在,-70,或冷冻干燥状态下可长期存活。,三 流行病学,（一）传染源,登革热患者、隐性感染者和登革病毒感染的非人灵长类动物以及带毒的媒介伊蚊。,（二）传播途径,主要通过伊蚊叮咬传播。传播媒介主要为埃及伊蚊和白纹伊蚊。,三 流行病学,（三）易感人群,人群普遍易感，但感染后仅有部分人发病。登革病毒感染后，人体可对同型病毒产生持久免疫力，但对异型病毒感染不能形成有效保护，若再次感染异型或多个不同血清型病毒，机体可能发生免疫反应，从而导致严重的临床表现。,四,发病机制与病理解剖,带登革病毒伊蚊,叮咬,人,(增殖),单核-吞噬细胞系统,(入血,第一次病毒血症),单核-吞噬细胞系统,、,淋巴组织,(增殖,、,入血,、,第二次病毒血症),毛细血管内皮损害,皮疹,五 临床表现,登革热的潜伏期一般为,3,15,天，多数,5,8,天。,登革病毒感染可表现为无症状隐性感染、非重症感染及重症感染等。登革热是一种全身性疾病，临床表现复杂多样。典型的登革热病程分为三期，即急性发热期、极期和恢复期。根据病情严重程度，可将登革热感染分为普通登革热和重症登革热两种临床类型。,五 临床表现,（一）急性发热期,患者通常急性起病，首发症状为发热，可伴畏寒，,24h,内体温可达,40,。部分病例发热,3-5,天后体温降至正常，,1-3,日后再度上升，称为双峰热型。发热时可伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节疼痛，明显乏力，并可出现恶心，呕吐，腹痛，腹泻等胃肠道症状。,急性发热期一般持续,2,7,天。于病程第,3,6,天在颜面四肢出现充血性皮疹或点状出血疹。典型皮疹为见于四肢的针尖样出血点及“皮岛”样表现等。可出现不同程度的出血现象，如皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄及束臂试验阳性等。,五 临床表现,（二）极期。,部分患者高热持续不缓解，或退热后病情加重，可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗漏，严重者可发生休克及其他重要脏器损伤等。,极期通常出现在疾病的第,3,8,天。出现腹部剧痛、持续呕吐等重症预警指征往往提示极期的开始。,五,临床表现,在血浆渗漏发生前，患者常常表现为进行性白细胞减少以及血小板计数迅速降低。不同患者血浆渗漏的程度差别很大，如球结膜水肿、心包积液、胸腔积液和腹水等。红细胞比容（,HCT,）升高的幅度常常反映血浆渗漏的严重程度。,如果血浆渗漏造成血浆容量严重缺乏，患者可发生休克。长时间休克患者可发生代谢性酸中毒、多器官功能障碍和弥散性血管内凝血。,五 临床表现,少数患者没有明显的血浆渗漏表现，但仍可出现严重出血如皮下血肿、消化道大出血、阴道大出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等；患者还可出现脑炎或脑病表现（如剧烈头痛、嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐、昏迷、颈强直等），,ARDS,、急性心肌炎，急性肝衰竭，急性肾功能衰竭等。,五,临床表现,（三）恢复期,极期后的,2,3,天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期。部分患者可见针尖样出血点，下肢多见，可有皮肤瘙痒。白细胞计数开始上升，血小板计数逐渐恢复。,多数患者表现为普通登革热，少数患者发展为重症登革热，个别患者仅有发热期和恢复期。,登革热病例体温曲线,皮 疹,六,重症登革热的预警指征,（一）高危人群,1.,二次感染患者；,2.,伴有糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾功能不全等基础疾病者；,3.,老人或婴幼儿；,4.,肥胖或严重营养不良者；,5.,孕妇。,六 重症登革热的预警指征,（二）临床指征。,1.,退热后病情恶化；,2.,腹部剧痛；,3.,持续呕吐；,4.,血浆渗漏表现；,5.,嗜睡，烦躁；,6.,明显出血倾向；,7.,肝肿大,2cm,；,8.,少尿。,六 重症登革热的预警指征,（三）实验室指征,1.,血小板快速下降；,2.HCT,升高。,七 并发症,可出现中毒性肝炎、心肌炎、输液过量、电解质及酸碱失衡、二重感染、急性血管内溶血等。,八 实验室检查,1.,血常规：白细胞总数减少，多数病例早期开始下降，第,4,5,天降至最低点，白细胞分类计数以中性粒细胞下降为主。多数病例有血小板减少，最低可降至,10 x109/L,以下。,2.,尿常规：可见少量蛋白、红细胞等，可有管型出现。,八 实验室检查,3.,血生化检查：超过半数的患者转氨酶、乳酸脱氢酶升高，部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。丙氨酸氨基转氨酶,(ALT),和天门冬氨酸氨基转氨酶,(AST),呈轻中度升高，少数患者总胆红素升高，血清白蛋白降低。部分患者可出现低钾血症等电解质紊乱；出凝血功能检查可见纤维蛋白原减少，凝血酶原时间和部份凝血活酶时间延长，重症病例的凝血因子,、,、,、,和,减少。,八 实验室检查,4.,病原学及血清学检测：可采集急性期及恢复期血液标本送检。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。,急性发热期可应用登革热抗原,(NS1),检测及病毒核酸检测进行早期诊断，有条件进行病毒分离。初次感染患者，发病后,3,5,天可检出,IgM,抗体，发病,2,周后达到高峰，可维持,2,3,月；,八 实验室检查,发病,1,周后可检出,IgG,抗体，,IgG,抗体可维持数年甚至终生；发病,1,周内，在患者血清中检出高水平特异性,IgG,抗体提示二次感染，也可结合捕获法检测的,IgM/IgG,抗体比值进行综合判断。,九 影像学检查,CT,或胸片可发现一侧或双侧胸水，部分患者有间质性肺炎表现。,B,超可见肝脾肿大，重症患者还可表现胆囊壁一过性增厚，并出现心包、腹腔和盆腔积液表现。,CT,和核磁共振可发现脑水肿、颅内出血、皮下组织渗出等。,十,诊断与鉴别诊断,（一）登革热的诊断。,根据流行病学史、临床表现及实验室检查结果，可做出登革热的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果作出诊断。,1.,疑似病例：符合登革热临床表现，有流行病学史（发病前,15,天内到过登革热流行区，或居住地有登革热病例发生），或有白细胞和血小板减少者。,十,诊断与鉴别诊断,2.,临床诊断病例：符合登革热临床表现，有流行病学史，并有白细胞、血小板同时减少，单份血清登革病毒特异性,IgM,抗体阳性。,3.,确诊病例：疑似或临床诊断病例，急性期血清检测出,NS1,抗原或病毒核酸，或分离出登革病毒或恢复期血清特异性,IgG,抗体阳转或滴度呈,4,倍以上升高。,十,诊断与鉴别诊断,（二）重症登革热的诊断,有下列情况之一者：,1.,严重出血包括皮下血肿、呕血、黑便、阴道流血、肉眼血尿、颅内出血等；,2.,休克；,3.,重要脏器功能障碍或衰竭：肝脏损伤（,ALT,和,/,或,AST1000IU/L,）、,ARDS,、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭、脑病（脑炎、脑膜脑炎）等。,十,诊断与鉴别诊断,（三）鉴别诊断。,登革热的临床表现多样，注意与下列疾病相鉴别。与发热伴出血疾病如基孔肯雅热、肾综合征出血热、发热伴血小板减少综合征等鉴别；与发热伴皮疹疾病如麻疹、荨麻疹、猩红热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病等鉴别；有脑病表现的病例需与其它中枢神经系统感染相鉴别；白细胞及血小板减低明显者，需与血液系统疾病鉴别。,目前尚无特效的抗病毒治疗药物，主要采取支持及对症治疗措施。治疗原则是早发现、早治疗、早防蚊隔离。重症病例的早期识别和及时救治是降低病死率的关键。重症登革热诊疗流程图见附件。,（一）一般治疗。,1.,卧床休息，清淡饮食；,2.,防蚊隔离至退热及症状缓解；,3.,监测神志、生命体征、尿量，血小板，,HCT,等。,十一 治疗,十一 治疗,（二）对症治疗。,1.,退热：以物理降温为主；,2.,补液：口服补液为主；,3.,镇静止痛：可给与安定、颅痛定等对症处理。,十一 治疗,（三）重症登革热的治疗。,除一般治疗中提及的监测指标外，重症登革热病例还应进行电解质的动态监测。对出现严重血浆渗漏、休克、,ARDS,、严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗。,十一 治疗,1.,补液原则：重症登革热补液原则是维持良好的组织器官灌注。可给予平衡盐等晶体液，渗出严重者应及时补充白蛋白等胶体液。根据患者,HCT,、血小板、电解质情况随时调整补液的种类和数量，在尿量达约,0.5ml/kg/h,的前提下，应尽量减少静脉补液量。,十一 治疗,2.,抗休克治疗：出现休克时应尽快进行液体复苏治疗，输液种类及输液量见补液原则，同时积极纠正酸碱失衡。液体复苏治疗无法维持血压时，应使用血管活性药物；严重出血引起的休克，应及时输注红细胞或全血等。有条件可进行血流动力学监测并指导治疗。,十一 治疗,3.,出血的治疗：,（,1,）出血部位明确者，如严重鼻衄给予局部止血。胃肠道出血者给予制酸药。尽量避免插胃管、尿管等侵入性诊断及治疗；,（,2,）严重出血者，根据病情及时输注红细胞；,十一 治疗,（,3,）严重出血伴血小板显著减少应输注血小板。,4.,其他治疗：在循环支持治疗及出血治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症。,十二 预后,登革热是一种自限性疾病，通常预后良好。影响预后的因素包括患者既往感染登革病毒史、年龄、基础疾病、并发症等。少数重症登革热病例可因重要脏器功能衰竭死亡。,十三 解除防蚊隔离标准,病程超过,5,天，并且热退,24,小时以上可解除。,十四 出院标准,登革热患者热退,24,小时以上同时临床症状缓解可予出院。,谢 谢！,
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