胸腔积液概述课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,胸腔积液概述(2),*,胸 腔 积 液 概述,胸腔积液概述(2),1,胸 腔 积 液 概述,胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙,。,胸膜是以间皮细胞覆盖的疏松的、不规则的结缔组织所组成。,在正常情况下，胸膜腔内含有微量的液体（315ml）,，其产生和吸收出于动态平衡。任何病理原因加速其产生和（或）减少其吸收时，就会出现胸腔积液。,胸腔积液概述(2),2,胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。胸腔积液概述(2),内容,胸腔积液的产生机制,胸腔积液的辅助检查：影像学、实验室检查、其他检查,胸腔积液诊断的基本思路,胸腔积液概述(2),3,内容胸腔积液的产生机制胸腔积液概述(2)3,胸腔积液的产生机制,胸膜的血供,壁层胸膜（体循环）：,胸主A 肋间A、胸廓内A 毛细血管网 上腔V 右心房,脏层胸膜（体循环和肺循环）：,胸主A 支气管A 毛细血管网 支气管V 上腔V,肺A 毛细血管网 肺V 肺V,壁层胸膜微血管的静水压高于脏层胸膜，胸水主要来源于壁层胸膜。,胸腔积液概述(2),4,胸腔积液的产生机制胸膜的血供胸腔积液概述(2)4,胸腔积液的产生机制,传统观点,：胸液由间皮细胞分泌及体循环滤过，由肺循环吸收,现代观点,：胸液由脏层和壁层胸膜的体循环血管通过有渗透性的胸膜滤过，由壁层淋巴管吸收，正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小。,Broaddus VC,Light RW. General principles and diagnostic approach. In,Textbook of respiratory medicine.,2000;1995-2012,胸腔积液概述(2),5,胸腔积液的产生机制传统观点：胸液由间皮细胞分泌及体循环滤过，,胸腔积液的产生机制,胸膜毛细血管内静水压增高,：心衰、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻,胸膜毛细血管通透性增加,：胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症等,胸膜毛细血管内胶体渗透压降低,：低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、肾小球肾炎、黏液性水肿等,壁层胸膜淋巴引流障碍,：癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常,损伤致胸腔内出血,：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等,胸腔积液概述(2),6,胸腔积液的产生机制胸膜毛细血管内静水压增高：心衰、缩窄性心包,胸腔积液的影像学检查,X线胸片,胸部CT,超声检查,磁共振成像MRI,正电子发射体层摄影术PET,胸腔积液概述(2),7,胸腔积液的影像学检查X线胸片胸腔积液概述(2)7,X-线胸片,游离性胸腔积液,：少量、中量、大量,包裹性胸腔积液,：脏层和壁层胸膜粘连，使液体局限于某一部位，不随体位改变,叶间积液,：位于叶间裂两层脏层胸膜之间的积液,肺底积液,：立位时位于肺底和横膈之间的游离积液，表现似横膈抬高,胸腔积液概述(2),8,X-线胸片游离性胸腔积液：少量、中量、大量胸腔积液概述(2),X-线胸片,游离性胸腔积液,：,大量胸水时，如果纵隔不向健侧移位，提示恶性胸水可能性大，预后不良。,胸腔积液概述(2),9,X-线胸片游离性胸腔积液：胸腔积液概述(2)9,X-线胸片,包裹性胸腔积液,胸腔积液概述(2),10,X-线胸片包裹性胸腔积液胸腔积液概述(2)10,X-线胸片,叶间积液,胸腔积液概述(2),11,X-线胸片叶间积液胸腔积液概述(2)11,X-线胸片,肺底积液,胸腔积液概述(2),12,X-线胸片肺底积液胸腔积液概述(2)12,胸部CT,CT检查能检出常规胸片分辨困难的病变，显示肿块、结节、胸膜斑块、钙化和包裹性积液的程度和部位,。,胸腔积液概述(2),13,胸部CTCT检查能检出常规胸片分辨困难的病变，显示肿块、结节,超声检查,B超可发现少于150ml的胸腔积液，对包裹性积液和肿块的鉴别也很有意义。,胸腔积液概述(2),14,超声检查B超可发现少于150ml的胸腔积液，对包裹性积液和肿,胸腔积液的实验室检查,外观：,漏出液,：透明清亮，静置不凝固，比重1.018,血性胸水,:为不同程度的洗肉水样或静脉血样,乳糜胸,:呈乳样,黑色胸液,:可能为曲菌感染,巧克力色胸水,:应考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能,胸腔积液概述(2),15,胸腔积液的实验室检查外观：胸腔积液概述(2)15,胸腔积液的实验室检查,细胞学,:,漏出液,:细胞数常510,9,/L时呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致；,10010,9,/L时，应考虑创伤、肿瘤、肺梗死,白细胞,：脓胸时多达1000010,6,/L以上,中性粒细胞增多提示急性炎症，,淋巴细胞为主时多为结核或肿瘤；,嗜酸性粒细胞增多多见于寄生虫感染或结缔组织病,胸腔积液概述(2),16,胸腔积液的实验室检查细胞学:胸腔积液概述(2)16,胸腔积液的实验室检查,细胞学,非结核性胸水中的间皮细胞超过5%，结核性胸水中常低于1%；,系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，其胸水中易找到狼疮细胞；,恶性胸液中有60% 可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率；应注意胸水中的间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。,胸腔积液概述(2),17,胸腔积液的实验室检查细胞学胸腔积液概述(2)17,胸腔积液的实验室检查,PH值,PH7.0仅见于脓胸以及食管破裂,结核性胸水PH常7.30,PH7.40应考虑恶性肿瘤,胸腔积液概述(2),18,胸腔积液的实验室检查PH值胸腔积液概述(2)18,胸腔积液的实验室检查,蛋白质,漏出液,:蛋白质含量低30g/L，胸液/血清蛋白比值0.5，Rivalta试验(+),胸腔积液概述(2),19,胸腔积液的实验室检查蛋白质胸腔积液概述(2)19,胸腔积液的实验室检查,葡萄糖,漏出液的葡萄糖含量通常3.35mmol/L,胸水中葡萄糖含量3.35mmol/L可见于结核、肿瘤、类风湿关节炎以及脓胸，其中脓胸的葡萄糖常1.11mmol/L;类风湿关节炎的胸水葡萄糖可2.59mmol/L，但甘油三酯含量正常。,胸腔积液概述(2),21,胸腔积液的实验室检查甘油三酯和胆固醇胸腔积液概述(2)21,胸腔积液的实验室检查,酶学检查,1、乳酸脱氢酶（LDH）,:反应胸膜的炎症程度，其值越高表明炎症明显；,渗出液LDH200IU/L，胸水/血清LDH/0.6；,恶性胸液LDH明显增高，如500IU/L，常提示恶性肿瘤或胸水并发细菌感染。,胸腔积液概述(2),22,胸腔积液的实验室检查酶学检查胸腔积液概述(2)22,胸腔积液的实验室检查,酶学检查,2、腺苷脱氨酶ADA,：ADA在淋巴细胞中含量较高，结核性胸膜炎时胸水中的ADA可大于100U/L（一般不超过45U/L），故其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。,胸腔积液概述(2),23,胸腔积液的实验室检查酶学检查胸腔积液概述(2)23,胸腔积液的实验室检查,酶学检查,3、淀粉酶,：胸水中的淀粉酶含量增高一般是指胸水/血清的淀粉酶浓度大于1.0，见于：恶性肿瘤、食管破裂、急性胰腺炎,胸腔积液概述(2),24,胸腔积液的实验室检查酶学检查胸腔积液概述(2)24,胸腔积液的实验室检查,免疫学检查,系统性红斑狼疮引起的胸水中抗核抗体滴度可达1：160以上。,系统性红斑狼疮和类风湿关节炎引起的胸水中补体C,3,、C,4,成分降低，且免疫复合物含量增高。,类风湿因子RF对类风湿性胸水的价值有限。,胸腔积液概述(2),25,胸腔积液的实验室检查免疫学检查胸腔积液概述(2)25,胸腔积液的实验室检查,肿瘤标记物,癌胚抗原CEA,：作为比较成熟的肿瘤标记物，应用广泛。,若胸水CEA10-15ug/L，或胸液/血清CEA1，常提示为恶性胸液。,铁蛋白,：恶性胸液中铁蛋白可增高,其他,：CA125、CA199等也有一定诊断价值。,胸腔积液概述(2),26,胸腔积液的实验室检查肿瘤标记物胸腔积液概述(2)26,胸腔积液的实验室检查,病原学检查：,涂片镜检、胸水培养,胸腔积液概述(2),27,胸腔积液的实验室检查病原学检查：胸腔积液概述(2)27,胸腔积液的其他检查,胸膜活检,支气管镜检查,胸腔镜检查,开胸探查,胸腔积液概述(2),28,胸腔积液的其他检查胸膜活检胸腔积液概述(2)28,胸腔积液诊断的基本思路,确定胸腔积液的存在：根据病史、体征、影像学检查,确定胸腔积液的性质：根据胸水的性质，可分为渗出液和漏出液两大类，此外还有血胸、乳糜胸等,确定胸腔积液的病因,胸腔积液概述(2),29,胸腔积液诊断的基本思路确定胸腔积液的存在：根据病史、体征、影,漏出液和渗出液的鉴别,目前通用的区别漏出液和渗出液的指标为测定胸水中的蛋白质和LDH含量，即,Light标准,，经过30年的临床应用，该标准的敏感性和特异性均大于99%。,Light标准,如下：,1、胸水蛋白/血清蛋白0.5,2、胸水LDH/血清LDH 0.6,3、胸水LDH大于血清LDH正常值上限的2/3,符合上述任何一条标准的即为渗出液。,胸腔积液概述(2),30,漏出液和渗出液的鉴别目前通用的区别漏出液和渗出液的指标为测定,Light标准存在的最主要的问题是部分心衰导致的漏出液，也可能符合渗出液的标准。因此，心衰导致的胸腔积液，如符合渗出液标准，应同时检测血清和胸水的白蛋白水平，,如血清与胸水的白蛋白差值大于0.174mmol/L，仍考虑为漏出液。,胸腔积液概述(2),31,Light标准存在的最主要的问题是部分心衰导致的漏出液，也可,胸腔积液的病因,漏出液,渗出液,充血性心力衰竭,心包疾病,肝硬化,低蛋白血症,上腔静脉阻塞综合征,肾病综合征,腹膜透析,粘液性水肿,肺栓塞,尿液胸,感染：,细菌(包括结核),、真菌、病毒、寄生虫,恶性肿瘤：肺癌、淋巴瘤、胸膜间皮瘤、胸膜转移瘤,肺栓塞,胶原血管性疾病：红斑狼疮、类风湿关节炎等,胃肠道疾病：胰腺炎、食管破裂、腹腔脓肿、腹部手术后,冠脉搭桥术后,心包切除术后和心肌梗死后,尿毒症胸膜炎,药物：胺碘酮、博来霉素、呋喃坦叮等,淋巴疾病：乳糜胸、淋巴管肌瘤病、黄甲综合征,结节病,血胸,其他：石棉肺、放射治疗、麦格综合征,胸腔积液概述(2),32,胸腔积液的病因漏出液渗出液充血性心力衰竭感染：细菌(包括结核,常用的胸液检查指标及其诊断意义,检查指标,异常值,疾病,红细胞,白细胞,中性粒细胞,淋巴细胞,嗜酸性粒细胞,间皮细胞,病原体涂片或培养,肿瘤细胞,腺苷脱氨酶ADA,葡萄糖,PH值,淀粉酶(胸水/血清),癌胚抗原CEA,甘油三酯,10万/mm3,1万/mm3,50%,90%,10%,无,阳性,阳性,45IU/L,3.35mmol/L,1.0,20ug/L,4.52mmol/L,恶性肿瘤、创伤、肺栓塞,细菌感染（不包括结核）,急性胸膜炎,结核、恶性肿瘤,寄生虫、结缔组织病、真菌感染,结核,相应的病原体感染,恶性肿瘤,结核,脓胸、结核、恶性肿瘤、类风关,脓胸、食管破裂,食管破裂、胰腺炎、恶性肿瘤,恶性肿瘤,乳糜胸,胸腔积液概述(2),33,常用的胸液检查指标及其诊断意义 检查指标异常值疾病红细胞1,结核性和肿瘤性胸腔积液的鉴别要点,内容,结核性胸水,肿瘤性胸水,年龄,中毒症状,胸痛,血丝痰,胸液量,胸水外观,胸水细胞类型,胸水乳酸脱氢酶,胸水腺苷脱氨酶,癌胚抗原,染色体,脱落细胞检查,胸膜活检,CT,PPD,年轻人多见,有,短暂，锐痛,无（无肺实质病变者）,多为中量、少量,草黄色,淋巴细胞为主，间皮细胞200IU/L,45IU/L,500IU/L,20ug/L,非整倍体,可找到肿瘤细胞,肿瘤组织,有肿瘤特征,阴性,胸腔积液概述(2),34,结核性和肿瘤性胸腔积液的鉴别要点内容结核性胸,病史、体征,X线、B超,诊断性胸腔穿刺,渗出液,漏出液：考虑心衰、,肝硬化、肾病综合征,检测:胸水葡萄糖、淀粉酶,胸水细胞学,胸水白细胞分类,胸水细菌涂片、培养,胸水TB标记物(ADA等,),抗痨治疗,肺栓塞,症状改善？,胸腔积液TB标记物检测(ADA等),肺栓塞?(螺旋CT或V/Q扫描),随诊观察,考虑：胸腔镜检查,开胸活检,淀粉酶增高,考虑：,食管破裂,胰源性胸水,恶性胸水,葡萄糖60mg/dl,考虑:恶性胸水,结核菌/细菌感染,类风湿关节炎,无阳性发现或难以鉴别,是,否,胸腔积液诊断流程图,是,是,胸腔积液概述(2),35,病史、体征X线、B超诊断性胸腔穿刺渗出液漏出液：考虑心衰、检,谢谢,胸腔积液概述(2),36,谢谢胸腔积液概述(2)36,