循证实践指南课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,循证医学实践指南,循证医学实践指南,临床实践指南,以循证医学为基础的指南,专家共识式指南,临床实践指南,以循证医学为基础的实践指南,(Evidence-based Clinical Practice Guideline),是针对某一特定的临床问题，系统制定出的帮助临床医师和病人作出恰当处理的指导性意见，其,目的,是为了提高医疗质量和控制医疗费用的不断上涨。,指南主要包括两方面,内容,：一是证据的综合和概括，对证据进行分级，二是如何将这一证据应用于具体病人，提出建议，并注明建议的级别，让读者应用时可以权衡建议的可靠性。,以循证医学为基础的实践指南(Evidence-based,http:/www.nccn.org,http:/ 科研人员、基础研究者、统计学家、临流学家、经济学家、医学决策专家,收集文献和系统评价：,广泛收集不要遗漏，按临床流行病学方法进行评价，对证据进行分类、分级,征求专家意见：,ITP的临床实践指南，收集到证据多数是IV级、V级，不少诊断问题缺乏文献,EB临床实践指南的编制过程建立工作组：参加者：临床专家、临床,考虑实施过程政策问题和临床实际问题,（政府政策、医保政策、伦理问题、病人和社会反应、成本效益、各种医疗机构条件、病人依从性）,指南草稿送全国有关专家及机构征求意见,（科学性、实用性），工作组集体讨论定稿，报请学会批准，药厂回避,正式文件印成各种版本,（全文，摘要，通俗本）,定期修改,考虑实施过程政策问题和临床实际问题（政府政策、医保政策、伦理,临床实践指南证据来源,最新多中心RCT,文章,以RCT为基础的系统综述,设计很好的非RCT文章,并非所有临床问题都能收集到RCT和系统综述（如AML 165篇，WM 1篇）,纳入专家意见（ASH的ITP实践指南收集的581篇文献大多系临床病例分析）,临床实践指南证据来源,RAND,积分法,（ASH用于ITP）,方法：,设计1300个以上的临床情景和临床问题组成41页调查表,对ITP的诊断治疗意见由工作组专家背对背打分：“应当给予”、“可给也可不给”、“不需要给予”、或“不应当给予”,从19分，1分表示强烈不同意，9分表示强烈同意,RAND积分法（ASH用于ITP）方法：设计1300个以上,计算平均积分,平均积分 意义,1.03.0 该项诊治意见不合适、不需要,3.016.99 不能肯定是否合适或需要,7.09.0 该项诊治意见合适、必需,计算平均积分,按标准差来表示专家内部一致性,A 完全一致,B 高度一致,C 中度一致,D 中度不一致,E 高度不一致,按标准差来表示专家内部一致性,例：,ITP诊断后3月，对糖皮质激素治疗无效，伴出血症状，血小板30 x10,9,/L，可以进行脾切除（8.5,B），表明绝大多数专家认为在这个时机切脾是必须的。,ITP诊断后6周，对糖皮质激素治疗无效，无出血症状，血小板2万,肝活检：5万,胃镜、肠镜：2万,脑、眼手术：10万,证据评价做纤支镜前血小板计数需要达到多少以上才是安全的？,需要输注多少单位的血小板才可以达到所需要的血小板计数？,血小板数量可按公式计算,但这些数字是理论上估计的，临床实践中必须检测血小板输注结束后,10,分钟或,1,小时的血小板计数,只有实际检测到的数值才是真正的输后血小板计数,需要输注多少单位的血小板才可以达到所需要的血小板计数？,输注血小板后什么时间做纤支镜检查最佳？,输注血小板后10分钟即可达到升高血小板的目的，血小板的平均寿命是7,9天，所以检查时间要尽量安排在输注血小板后马上进行，检查后如果没有大出血，一般不需要再输注血小板。,输注血小板后什么时间做纤支镜检查最佳？,证据应用,(1)检测凝血功能，输注血小板2个单位，输后10分钟检测血小板，使血小板计数达到50 x10,9,/L以上,(2)输注后24小时内进行纤支镜检查,(3)如果输注无效，进行HLA相合的血小板输注,证据应用,后效评价,输注2个单位血小板后血小板计数达到64x10,9,/L,输注后4小时进行纤支镜检查，检查中和检查后均无明显出血，以后未再输血小板,纤支镜病理检查结果：右肺中叶B4、B5开口粘膜慢性炎症伴坏死，坏死区内有大量真菌，形态符合毛霉菌,经两性霉素B治疗（总量1000mg）后临床症状和体征均明显好转。,后效评价,