重症感染起始充分治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症感染的起始充分治疗武汉大学人民医院呼吸内科 陈国忠,重症感染的起始充分治疗武汉大学人民医院呼吸内科 陈,起始充分治疗的概念及其临床意义, 碳青霉烯类在起始充分治疗中的地位,重症感染的定义, 起始充分治疗的概念及其临床意义 重症感染的定义,重症感染的定义,各专业对重症感染的概念认识不一,在急诊医学和危重病急救医学范围内，至今缺少重症感染的诊断标准，甚至对重症感染的概念也有不同理解,从危重病急救医学的角度讲， 威胁生命的感染为重症感染。由致病微生物在机体内生长繁殖，引起某一脏器或全身感染且因感染而致该脏器或全身多脏器功能衰竭的感染为重症感染,重症感染是的主要病种，是导致危重病人死亡的重要原因，是医护人员所面临的难题,一个或多个脏器系统感染，导致一个或多个脏器功能不全 衰竭，危及患者生命,重症感染的定义各专业对重症感染的概念认识不一一个或多个脏器系,重症感染常见病种,中枢神经系统感染如化脓性脑膜炎、脑膜脑炎等,呼吸系统感染如支气管肺炎、呼吸机相关性肺炎、大叶性肺炎等,心血管系统感染主要是感染性心内膜炎,消化系统感染主要包括化脓性胆管炎、坏死性胰腺炎、弥漫性腹膜,炎、急性胃肠炎合并休克,血液系统和全身性感染如败血症,(),、脓毒血症、感染性休克,( ),软组织感染或多发性脓肿,(,脑、肺、肝、胸腔、腹腔等,),并发器官功能衰竭、或微循环障碍,由致病微生物引起的系统炎症反应综合征,() ,在出现多器官功能衰竭,(),之前，一般不威胁生命，故不应归属重症感染范畴,重症感染常见病种中枢神经系统感染如化脓性脑膜炎、脑膜脑炎等,重症感染常见病原体,产阴性杆菌,阴沟肠杆菌,铜绿假单孢菌,不动杆菌,真菌或曲菌,多种菌或多种病原体混合感染,重症感染常见病原体,重症感染患者病情估计,基础疾病,感染的临床表现,发热,白细胞增多,器官功能障碍,意识障碍（神志改变）, 呼吸频率,次分,或 ，,或出现严重呼吸衰竭，需行机械通气者, 心房纤颤, 收缩压,，舒张压,外周血,多肺叶受累（ 线显示两肺或一肺多叶受累或 入院小时内肺内病灶范围扩大超过）, 血浆蛋白,败血症, 脑膜炎、心肌炎、脓胸等,重症感染患者病情估计基础疾病 意识障碍（神志改变）,重症肺炎的定义,“,重症肺炎,”,在有些国家称之为,“,需要进驻的肺炎,”,重症肺炎目前还没有普遍认同的标准,许多国家制定的重症肺炎诊断标准有所不同，但均注重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态,通常可认为重症肺炎的情况：,需要呼吸支持（急性呼吸衰竭，气体交换恶化伴高碳酸血症或持续低氧血症,), 需要循环支持,(,血流动力学障碍、外周低灌注,), 需要加强监护和治疗,(,肺炎引起的感染中毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍,),重症肺炎的定义“重症肺炎” 在有些国家称之为“需要进驻,年重新修订的,重症诊断标准,主要标准 次要标准,需要机械通气；,脓毒性休克，需用升压药,呼吸,多肺叶受累,意识模糊定向障碍,尿毒症（ ）,白细胞降低（ ）,血小板降低（ 万）,体温不升（ ）,低血压（需要不断补液）, 进驻的指征：,满足任何条主要标准,加上至少条次要标准,（,. , (),）,：美国胸科学会美国感染病学会,年重新修订的重症诊断标准主要标准,我国制定的重症肺炎标准,出现下列征象中一项或以上者可诊断为重症肺炎：,意识障碍,呼吸频率 次分, 、,，需行机械通气治疗,动脉收缩压,并发脓毒性休克,胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院小时内病变扩大,少尿：尿量,，或,，或并发急性肾衰竭需要透析治疗,中华医学会呼吸病分会,.,社区获得性肺炎诊断和治疗指南,.,中华结核和呼吸杂志,，,(),：,我国制定的重症肺炎标准出现下列征象中一项或以上者可诊断为重症,年有关的定义,医院获得性肺炎,(),：患者入院 小时后发生的肺炎，且入院时未处于潜伏期。可以在医院病房中治疗，病情严重时也可以收入重症监护病房,(),治疗。,呼吸机相关性肺炎,(),：患者在气管插管小时后发生的肺炎，包括在中。,：美国胸科学会美国感染病学会,附：医疗机构相关性肺炎（）：本次感染前天内因急性病住院治疗，且住院时间 天的所有患者；居住在护理院或康复机构的患者；本次感染前天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理；或到医院或透析门诊定期接受血液透析的患者。包括在范围内,. ; ():,年有关的定义医院获得性肺炎()：患者入院 小时后发生的肺炎,年有关的定义,早发性 晚发性,住院 内发生的肺炎 住院 或 以后发生的肺炎,通常由敏感菌引起；,近期用过抗生素或住过 医疗机构的早发性 患者有被病原菌定 植和感染的风险 致病菌常是多重耐药菌,(),总体预后好 病死率高,. ; ():,年有关的定义早发性,肺炎严重程度的评估方法,评估方法：,评估方法（ ，标准）：, , ; ,. , (),肺炎严重程度的评估方法评估方法： . , (),重症感染患者如何选择抗菌药物？,!,（正确判断患者病情）, （早期积极经验性治疗） “重锤猛击（ ）”, (,初始经验治疗必须到位,),（尽可能明确病原体） “ 降阶梯治疗（）” （了解医院感染微生态）,（明确感染部位）,（充分了解抗生素的特性及 ）,（合理解释实验室结果）,(,尽量短疗程，避免过长时间使用抗生素,),(,参照指南用药,),. ; (): . , . . ; :,重症感染患者如何选择抗菌药物？ !（正确判断患者病情,年指南起始经验性治疗的建议要点,根据有无的危险因素选择起始经验性治疗。这些危险因素包括长期住院,(,天,),、从健康护理机构,( ),入院以及近期长期应用抗生素治疗。,(,推荐等级级,),特殊药物的选择应根据当地微生物学、费用、可行性和处方限制。,(,推荐等级级,),医疗机构相关性肺炎的治疗均应覆盖潜在的耐药菌，而不考虑其发病时间。,(,推荐等级级,),不恰当的治疗,(,致病菌对所用抗生素耐药,),是患者死亡率增加和住院时间延长的主要危险因素。,(,推荐等级级,),近期用过抗生素的患者在选择抗生素时应尽量选择不同种类的抗生素，因为近期抗生素治疗增加不恰当抗生素治疗的可能性，容易产生对这一类抗生素的耐药。,(,推荐等级级,),起始抗生素治疗应尽快开始，因为治疗延迟可能增加的死亡率。,(,推荐等级级,),：美国胸科学会美国感染病学会,年指南起始经验性治疗的建议要点根据有无的危险因素选择起始经,年指南起始经验性治疗前应考虑的因素,患者特点：,发生的时间,是否机械通气以及机械通气的时间,感染的严重程度,基础疾病：免疫缺陷、结构性肺病,近期抗生素使用情况,局部的细菌药敏和流行病学资料：,特定地区、人群的致病原构成状况,常见致病菌的耐药情况,对于证实的铜绿假单胞菌感染，推荐进行联合用药治疗，有望避免不当的或无效治疗（推荐等级级）,对于证实的不动杆菌感染，碳青霉烯类、舒巴坦、多粘菌素是最有效的药物；尚无资料证实联合用药能够改善预后。 （推荐等级级）,年指南起始经验性治疗前应考虑的因素患者特点：局部的细菌药敏,欧洲三个学会、 和 对指南的补充观点,出现肺浸润表现以及三项临床症状中的两项时即开始进行抗生素治疗，同时作进一步检查，如下呼吸道分泌物培养等,有严重败血症症状，或具有很高危险可能性者，抗生素起始治疗不能延误，即使肺部分泌物显微镜检查细菌阴性，也应选用广谱抗菌药,小时后对治疗进行再评价，如果感染可能性小即刻停止抗生素治疗。第天时，可以通过积分确定是否继续治疗, 停止治疗, 继续治疗，完成整个疗程,针对病原检查结果，换用针对性窄谱抗生素，即降阶梯治疗；对于起始充分治疗治疗而言，大多天转换为单药治疗,. , . , .,：欧洲呼吸学会,：欧洲临床生物学和传染病学会 ，：欧洲重症监护医学会,欧洲三个学会、 和 对指南的补充观点出现肺浸润表现以及三项,年指南年亚洲工作组抗生素治疗疗程,亚洲工作组一致同意,抗生素经验性起始治疗应持续天；目前指南认为大多数患者接受恰当抗生素治疗的最初天内能够获得良好的临床反应,如果存在感染，如、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、或产革兰阴性杆菌等，疗程可以达到天,在治疗期间，应不断进行疗效评价，并采用适当的降阶梯治疗,指出天短程治疗需要满足的条件：,起始充分治疗,对起始治疗应答好,无革兰阴性非发酵杆菌感染证据, .,年指南年亚洲工作组抗生素治疗疗程亚洲工作组一致同意指出天短,年亚洲工作组 早发性 的起始经验性抗生素治疗,可能的病原菌,早发性致病菌和菌,铜绿假单胞菌,肺炎克雷伯菌,(),不动杆菌属,推荐的抗生素,抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟）,或,抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）,或,内酰胺类,内酰胺酶抑制剂（哌拉西林他唑巴坦）,氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星）,或,氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）,利奈唑胺 或万古霉素, .,年亚洲工作组 早发性 的起始经验性抗生素治疗可,抗生素选择策略：和指南,指南,疾病类型,推荐治疗方案,复杂腹腔内感染,单药治疗方案,哌拉西林他唑巴坦,亚胺培南或美罗培南,成人社区获得性肺炎,病人,(,考虑铜绿假单胞菌感染,),内酰胺类(哌拉西林他唑巴坦,头孢吡肟,亚胺培南或美罗培南)环丙沙星或左氧氟沙星,或以上内酰胺类氨基糖苷类和阿奇霉素,或以上内酰胺类氨基糖苷类和喹诺酮类,医院获得性肺炎呼吸机相关性肺炎医疗保健相关性肺炎,最初经验治疗,碳青霉烯类,亚胺培南 或美罗培南, . . .,; .,. ()., . . ().,美国感染病协会美国胸科学会,抗生素选择策略：和指南 指南疾病类型推荐治疗方案复杂腹腔内,抗微生物治疗指南：热病,疾病类型,推荐首选治疗方案,医院获得性肺炎常用机械通气,(,经验治疗,),万古霉素,(,左氧氟沙星 或莫西沙星,(,亚胺培南 或美罗培南,),呼吸氟喹诺酮类,(,左氧氟沙星或莫西沙星,),继发性腹膜炎,(,病人,),亚胺培南 或美罗培南,原发性腹膜炎耐药大肠杆菌,亚胺培南或美罗培南,或氟喹诺酮 环丙沙星，左氧氟沙星，莫西沙星，加替沙星,非中性粒细胞减少症，无低血压但危及生命败血症休克,（亚胺培南或美罗培南或厄他培南）万古霉素,全身发热综合征（高危成人和儿童）,单一用药：头孢吡肟或头孢他啶或亚胺培南或美罗培南,( ),抗微生物治疗指南：热病 疾病类型推荐首选治疗方案医院获得性,降阶梯治疗,( ),应用最广谱抗生素改善预后,(,降低死亡率，预防器官功能障碍，,缩短住院时间,),随后,(,小时,),根据微生物学检查,注重降级治疗，,减少耐药发生、提高成本效益比,. , , , . . , , : .,降阶梯治疗第一步是要保证起始充分治疗,降阶梯治疗 ( ) 应用最广谱抗生,起始充分治疗,( ),目标：覆盖可能的病原菌,提高患者的生存率,恰当治疗,( , ),. , , . . ; (): .,起始充分治疗,(),起始充分治疗 ( )目标：覆盖可能的病原菌恰当治疗( ,起始充分治疗,( ),起始恰当治疗延误,(),这项研究中：,不充分治疗,( ),不仅包括不恰当治疗,(,， ，定义为不能覆盖所有分离病原菌,),，还包括起始恰当治疗延误,(,，,),，定义为在临床诊断小时内给予恰当治疗，而开始治疗前患者已至少持续小时。,. . , . , . ; : .,年发表的一项针对起始抗生素治疗的研究中，提出如下概念,起始充分治疗,(),起始充分治疗( )起始恰当治疗延误这项研究中：. . ,与不充分治疗,(,不恰当治疗起始恰当治疗延误,),相比，接受充分治疗的患者死亡率显著下降,(,， ,),死亡率,(),. . , . , . ; : .,起始充分治疗,( ),不恰当治疗,( ),起始恰当,治疗延误,( ),不恰当治疗,起始恰当治疗延误,( ),起始充分治疗显著降低死亡率,年一项在所阿根廷医院例患者中进行的前瞻性、观察性队列研究显示,与不充分治疗(不恰当治疗起始恰当治疗延误)相比，接受充分治疗,粗死亡率,归因死亡率,. , , . ; : .,起始充分治疗显著降低死亡率,年一项在所西班牙医院进行的关于院内获得性肺炎的前瞻性研究,注：,归因死亡定义为院内获得性肺炎为死亡的首要原因或原因之一。,死亡率,(),确定非病房患者例患者（即常规住院患者） 中院内获得性肺炎（）的发生率、流行病学、病因学以及预后的研究,粗死亡率归因死亡率. , , . ; :,起始充分治疗有效清除病原菌并降低死亡率, , . ; (): .,年一项在阿根廷医院例患者中进行的前瞻性、观察性队列研究,注：,图中起始不充分治疗包括未接受起始治疗与起始治疗不恰当,(1/5),(24/27),(12/13),(1/4),(1/7),(20/25),100,75,50,25,0,死亡率,(%),观察支气管肺泡灌洗（）细菌学阳性例对抗生素选择的影响以及患者的预后,起始充分治疗有效清除病原菌并降低死亡率 , , . ;,. . , . ; .,死亡率,(),青霉素单胺类,(),喹诺酮类,(),头孢吡肟,(),碳青霉烯类,( ),一项在美国所 病房例患者中进行的一项前瞻性、观察性、队列研究显示,对于接受起始治疗的患者，降阶梯治疗组死亡率显著降低；进一步分析不同抗菌药物的应用情况，发现碳青霉烯类药物在降阶梯治疗中的使用率最高,起始降阶梯治疗显著降低死亡率；,碳青霉烯类药物在降阶梯治疗中的使用率最高,() () (),其他,(),药物使用率,(),. . , . ; .死亡率青霉素单胺类喹诺酮类头孢吡,遵循指南的起始治疗可,显著提高充分治疗率,年一项对美国例患者的观察性队列研究显示，,. . , . , . ; : .,指南治疗组,(,以亚胺培南为基础,),(),亚胺培南的使用率,(),非指南治疗组,(),充分治疗率,(),以亚胺培南为基础用药的临床指南治疗方案达成起始充分治疗的比例高,指南治疗组,(,以亚胺培南为基础,),(),非指南治疗组,(),精确检验, ,遵循指南的起始治疗可 年一项对美国例患者,遵循指南的起始治疗可,显著提高生存率,年一项对美国例患者的观察性队列研究显示，,. . , . , . ; : .,指南治疗组,(,以亚胺培南为基础,),(),生存率,(),非指南治疗组,(),天,病,死,率,(),指南治疗组,(,以亚胺培南为基础,),(),非指南治疗组,(),精确检验,自诊断起的时间,(,天,),天，,天，,住院结束，,在所有比较的时间点上，指南治疗组的死亡率呈现降低的趋势；在诊断后周时，两组间生存率的差异具有统计学意义（）。,比较天时所有原因导致的病死率， 指南治疗组,(,，,),显著低于非指南治疗组,(,，,) (),。,遵循指南的起始治疗可 年一项对美国例患者,遵循指南(以亚胺培南为基础)的起始治疗可,显著缩短重症感染患者住院时间和机械通气时间,年一项对美国例患者的观察性队列研究显示，,. . , . , . ; : .,检验，,时,间,(,天,),检验，,遵循指南(以亚胺培南为基础)的起始治疗可,一项体外研究结果显示： 亚胺培南的最初小时内杀菌能力较美罗培南强,. , . . ().,亚胺培南,阿米卡星,时间（小时）,细菌浓度下降百分比（）,头孢他啶,美罗培南,帕尼培南,研究设计：,.,这项研究使用头孢烯类药物头孢他啶，碳氢霉烯类药物亚胺培南、帕尼培南、美罗培南，氨基糖苷类药物阿米卡星，对其初期（小时内）杀菌能力进行了对比。初始杀菌活性是指加入抗生素小时后，初始细菌浓度,(,个细胞,),下降的百分数。,一项体外研究结果显示： 亚胺培南的最初小时内杀菌能力较美罗,一项体外研究显示，亚胺培南最初杀菌速度比美罗培南更快,当药物浓度在以上时，经亚胺培南作用后，细菌数量下降快（图示箭头），表明杀菌速度快,. , , , . ().,时间（小时）,(),亚胺培南 倍,( );,美罗培南 倍,( );,对照组,.,研究设计：,.,这项研究比较了亚胺培喃和美罗培喃对 绿脓杆菌的试验和杀伤时间。对浓度 比率范围从的倍到倍都进行了研究。对杀伤率和杀菌曲线下面积（）进行了计算，杀伤率指的倍增时间。,一项体外研究显示，亚胺培南最初杀菌速度比美罗培南更快当药物,肖扬,蒋祖军,肖浩文,等. 中国实用内科杂志().,一项例血液肿瘤中性粒细胞缺乏伴发热患者参与的临床研究结果显示：,泰能,(,亚胺培南西司他丁,),：天,比美罗培南天退热更快,天,天,泰能,天,(,亚胺培南西司他丁,),美罗培南 天,研究设计：,一项单盲、随机对照研究，对泰能,（亚胺培南西司他丁钠盐）天和美罗培南天治疗血液肿瘤患者中性粒细胞缺乏伴发热的疗效和耐受性进行了比较。共有例患者入选。对临床和细菌学结果，以及临床和实验室不良反应进行了评价。临床结果分为治愈、失败、继发失败。主要研究终点为感染清除率和临床治愈率。,平,均,退,热,时,间,(,天,),肖扬,蒋祖军,肖浩文,等. 中国实用内科杂志().一项例血液,肖扬,蒋祖军,肖浩文,等. 中国实用内科杂志().,天,天,泰能,天,(,亚胺培南西司他丁,),美罗培南 天,研究设计：,一项单盲、随机对照研究，对泰能,（亚胺培南西司他丁）天和美罗培南天治疗血液肿瘤患者中性粒细胞缺乏伴发热的疗效和耐受性进行了比较。共有例患者入选。对临床和细菌学结果，以及临床和实验室不良反应进行了评价。临床结果分为治愈、失败、继发失败。主要研究终点为感染清除率和临床治愈率。,平,均,疗,程,(,天,),一项例血液肿瘤中性粒细胞缺乏伴发热患者参与的临床研究结果显示：,泰能,(,亚胺培南西司他丁,),：天,比美罗培南天平均疗程更短,肖扬,蒋祖军,肖浩文,等. 中国实用内科杂志(). 天天泰,总 结,降阶梯治疗第一步是要保证起始充分治疗,起始充分治疗不仅仅是选择恰当的抗生素,起始恰当治疗延误不等于起始充分治疗,起始充分治疗能显著降低死亡率,以亚胺培南为基础遵循指南的起始治疗,:,可显著提高充分治疗率,可显著提高生存率,可显著缩短重症感染患者住院时间和机械通气时间,总 结降阶梯治疗第一步是要保证起始充分治疗,谢 谢,谢 谢,