妊娠高血压疾病

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,假如你是大夫.,刘，26岁，住院号86274，10/20/99入院,主诉：停经8个月，胎动3个半月，下肢水肿一个月，头晕眼花3天。,病史：平时月经准，,LMP20/2，,于停经40余天出现恶心及轻微呕吐，未经治疗，持续20余天，自然好转，于停经后4个半月出现胎动，并活跃至今。近一个月下肢水肿至大腿，近3天头晕眼花。,孕,1,产,0,，既往无高血压及肾病史,查体：,Bp 22/14kpa,下肢水肿（+），心肺正常，先露未入盆。,B,超：,BpD8.8cm,股骨6.8,cm,羊水深度,4.0,cm,胎盘,II,级,。,化验：,HCT 0.35,Hb 121g/L,PLT 212G/L,尿蛋白（+）,BUN5.7mmol/L,Cr 78mmol/L,诊断：请问?,处理：如何?,妊娠期高血压疾病,hypertensive disorder complicating,pregnancy,定义,病理生理变化,分类与临床表现,诊断与鉴别诊断,治疗,预测,病因,预防,今天你该了解及.,一、定义,Definition,妊娠期高血压疾病,是妊娠期特有的疾病，强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系。多数病例在妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿等症状，在分娩后即随之消失。该病严重影响母婴健康，是孕产妇及围生儿病率及死亡率的主要原因。,二.病理生理变化,全身小血管痉挛为本病的基本病理生理变化。全身各系统各脏器灌注减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。,脑：,缺血,水肿 ，栓塞 ，点状出血,肾脏：,肾小血管水肿，阻滞，肾小球梗死。,肝脏：,静脉窦内压,门静脉出血，肝细胞出血坏死，肝被膜下出血。,心血管：,心肌缺血,间质水肿，点状出血,血液,容量,凝血,内分泌及代谢,子宫胎盘血流灌注：,底蜕膜血管动脉粥样硬化,胎盘绒毛变性，出血，梗死,胎盘早剥。,三、妊娠期高血压疾病分类与临床表现,分类,临床表现,妊娠期高血压,BP140/90mmHg，,妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。,子痫前期,轻度,BP140/90mmHg，,孕20周以后出现；尿蛋白300,mg/24h,或（+）。可伴有上腹不适、头痛等症状。,重度,BP160/110mmHg；,尿蛋白2.0,g/24h,或（+）；血肌酐106,mol/L；,血小板100,10,9,/,L；,微血管病性溶血（血,LDH,升高）；血清,ALT,或,AST,升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。,子痫,子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释,慢性高血压并发子痫前期,高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300,mg/24h；,高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100,10,9,/,L,妊娠合并慢性高血压,BP140/90mmHg，,孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后,重度子痫前期的临床症状,收缩压,160180,mmHg，,或舒张压110,mmHg；,24,小时尿蛋白5,g,血清肌酐升高,；,少尿，24小时尿500,ml,肺水肿,微血管病性溶血,血小板减少,肝细胞功能障碍（血清转氨酶,ALT、AST,升高）,胎儿生长受限或羊水过少,症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）,子痫,子痫抽搐发展迅速。前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约11.5分钟，期间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁,四、诊断,Diagnosis,1.,病史,2.高血压,3.尿蛋白,4.水肿,5.辅助检查,血液检查,肝肾功能测定,尿液检查,眼底检查,其它,1、病史：患者有本病的高危因素及上述临床表现，特别应询问有无头痛、视力改变、上腹不适等。,2、高血压：高血压的定义是持续血压升高至收缩压140,mmHg,或舒张压90,mmHg。,血压升高至少应出现两次以上，间隔6小时。慢性高血压并发子痫前期可在妊娠20周后血压持续上升。,3、尿蛋白：尿蛋白的定义是在24小时内尿液中的蛋白含量300,mg,或在至少6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度为0.1,g/L(,定性+)，其准确率达92%。应留取24小时尿作定量检查，也可取中段尿测定。,4、水肿：体重异常增加是许多患者的首发症状，孕妇体重突然增加0.9,kg/,周，或2.7,kg/,月是子痫前期的信号。踝小腿大腿外阴腹部。水肿局限于膝以下为“+”，延及大腿为“+”，延及外阴及腹壁为“+”，全身水肿或伴有腹水为“+”。,5、辅助检查,1）血液检查：全血细胞计数、,Hb,、HCT、,血粘度、凝血功能,2）肝肾功能测定：,肝细胞功能受损可致,ALT、AST,升高。患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白/球蛋白比值倒置。,肾功能受损时，血清,BUN、Cr、,尿酸升高，,Cr,升高与病情严重程度相平行。尿酸在慢性高血压患者中升高不明显，可用于鉴别。,重度子痫前期与子痫应测定电解质与,CO,2,结合力，以早期发现酸中毒并纠正。,3）尿液检查：尿比重,1.020说明尿液浓缩，尿蛋白（+）300,mg/24,小时；尿蛋白（+）5,g/24,小时；,4）,眼底：视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度，可反映本病的严重程度。检查可见视网膜小动脉痉挛，视网膜水肿，絮状渗出或出血，严重时可发生视网膜脱离。患者可出现视力模糊或失明。,5,）其他：心电图，超声心动图，胎盘功能，胎儿成熟度检查，脑血流图检查等。,五、鉴别诊断,妊娠期高血压疾病与慢性肾炎合并妊娠,子痫与癫痫,脑炎,脑肿瘤,脑血管畸形破裂出血,糖尿病高渗性昏迷,低血糖昏迷,六、治疗,Treatment,妊娠期高血压,休息,镇静,密切监护母儿状态,间断吸氧,饮食,子痫前期,休息,镇静,解痉,降压,合理扩容,必要时利尿,密切监测母胎状态,适时终止妊娠,子痫,控制抽搐,纠正缺氧和酸中毒,控制血压,抽搐控制后终止妊娠,加强护理,密切观察病情变化,目的和原则：争取母体可完全恢复健康，胎儿生后可存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。,1、妊娠期高血压,休息：充分睡眠，不少于10小时；取左侧卧位，以减轻子宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫，使回心血量增加，改善子宫胎盘的血供。,镇静：对于精神紧张、焦虑、睡眠不佳者可给予镇静剂。地西泮2.55,mg，tid，,或5,mg,睡前服。,密切监护母儿状态：头痛、视力改变、上腹不适等症状，每日测体重及血压，每2日复查尿蛋白。定期检测血液、胎儿发育状况和胎盘功能。,间断吸氧：增加血氧含量，改善全身主要脏器和胎盘的氧供。,饮食：充足的蛋白质、热量，不限盐和液体，但对于全身浮肿者应适当限制盐的摄入。,2、子痫前期,应住院治疗，防止子痫及并发症发生。,治疗原则：休息、镇静、解痉、降压、合理扩容及必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。,镇静,地西泮（安定）：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用。可以口服、肌注和静推。,冬眠药物：可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压、控制子痫抽搐。,首选药物为硫酸镁,1）作用机制：,Mg,+,抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信号传导，使骨骼肌松弛；,Mg,+,刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素,的反应，从而缓解血管痉挛状态；,Mg,+,使,平滑肌细胞内钙离子水平下降，从而解除血管痉挛、减少血管内皮损伤；,Mg,+,可,提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。,解痉,2）用药指征：,控制子痫抽搐及防止再抽搐；,预防重度子痫前期发展成为子痫；,子痫前期临产前用药预防抽搐,3）用药方案,：,静注：,首次负荷剂量：25%,MgSO,4,20ml+10%GS 20ml，iv（510min,缓,慢)。,继之，25%,MgSO,4,60ml+5%GS 500ml，iv drop，12g/h。,肌注：,（根据血压情况，决定是否加用肌内注射）,25%,MgSO,4,20ml+2%,利多卡因2,ml，,臀肌深部注射，每日12次，每日总量为2530,g，,用药过程中可监测血清镁离子浓度。,4）毒性反应：,正常孕妇血清镁离子浓度为0.751.0,mmol,/L,治疗有效血镁浓度1.73.0,mmol,/L；,若3.0,mmol,/L,即可发生镁中毒。硫酸镁过量会使呼吸肌及心肌收缩功能受到抑制危及生命，中毒现象首先为膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退使呼吸抑制，严重者心肌可突然停止。,5）注意事项：,定时检查膝腱反射是否减弱或消失；,呼吸每分钟不少于16次；,尿量不少于25,ml/h,或600,ml/24h；,治疗时必须准备,Ca,剂做为解毒剂。有中毒时，10%葡萄糖酸钙10,ml，iv，,st,，,钙,离子与镁离子争夺,NC,上的同一受体，阻止,Mg,+,继续结合。,肾功不全时应减量或停用；,有条件时监测血镁浓度；,产后24小时停药。,目的：延长孕周或改变围生期结局。,用于血压160/110,mmHg，,或舒张压110,mmHg,或平均动脉压 140,mmHg,者，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者。,降压药物选择的原则：对胎儿无毒副作用，不影响心每搏输出量、肾血浆流量，子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低为,宜。,降压,1）肼屈嗪：,周围血管扩张剂，扩张周围小动脉外周阻力 血压 心排出量、肾血浆流量、子宫胎盘血流量,降压快，舒张压下降显著。,副作用：头痛、潮热、心率加快。,可以口服、静推。,妊娠高血压疾病性心脏病心衰者不宜用。,2）拉贝洛尔：,、,能肾上腺素受体阻断剂，降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟。该药显效快，不引起血压过低或反射性心动过速。,3）硝苯地平：,钙离子通道阻滞剂，抑制钙离子内流，松弛血管平滑肌，可解除外周血管痉挛，使全身血管扩张，血压。,4）尼莫地平：,钙离子通道阻滞剂，优点在于选择性的扩张脑血管。,5）甲基多巴：,中枢性降压药，兴奋血管运动中枢的,受体，从而抑制外周交感神经，使得血压下降。,6）硝普钠：,强有力的速效血管扩张剂，扩张周围血管使血压下降，由于药物能迅速透过胎盘进入胎儿体内，并保持较高的浓度，其代谢产物（氰化物）对胎儿有毒性作用，分娩期或血压过高时，其他药物效果不佳时，方可考虑,。,扩容：,一般不主张应用扩容剂，仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可选用人血白蛋白、血浆、全血等。,利尿：,一般不主张应用，仅用于全身性水肿、急性心衰、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋塞米、甘露醇。,适时终止妊娠,终止妊娠的指征：,子痫前期患者经积极治疗2448,h,仍无明显好转者。,子痫前期患者孕周已超过34周。,子痫前期患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者。,子痫前期患者，孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠,子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。,终止妊娠的方式：,引产：适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。破膜、催产素引产。第一产程保持产妇安静和充分休息；第二产程侧切、胎头吸引、产钳助产缩短产程；第三产程应预防产后出血。产程中应加强监测，一旦病情加重，立即以剖宫产结束分娩。,剖宫产：适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟、短期不能经阴道分娩、引产失败、胎盘功能明显减退、或已有胎儿窘迫征象者。,产后子痫多发生于产后24,h,至,10日内，故产后不应放松子痫的预防。,3、子痫的处理,子痫处理原则：,1）控制抽搐：首选硫酸镁（25%硫酸镁20,ml+25%Glu20ml iv，5min，,继之以2,g/h,静滴，维持血药浓度），必要时，加用有效的镇静药物。用20%甘露醇250,ml,快速静滴降低颅内压；,2）血压过高时给予降压药；,3