压疮教学查房课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,压疮的评估和护理,压疮的评估和护理,病史汇报,1.姓名：王天生 性别：男 年龄：78岁 床号：28 住院号201107023,2.系“发现血压升高10年，血糖升高5年，胸闷气促2月加重1周”于2011年4月30日入院,3.既往史：高血压病史10年，糖尿病病史5年，慢性支气管炎史10余年，冠心病病史1年,4.体格检查：T：36 P：65次/分 R：20次/分 BP：124/80mmHg 嗜睡，精神差，贫血貌，双下肢凹陷性浮肿，右下肢明显，（右股静脉置管敷料干燥妥善固定，外露16，官腔无回血），左侧臀部1*2压疮，右侧臀部2*3压疮，骶尾部6*7压疮，左足外踝1*1压疮，右足外踝1*2压疮,5.其他辅助检查：外院查肌酐418umol/l,计算肌酐清除率已达CKD5期,初步诊断：肺部感染 慢性肾脏病CKD5期 心功能不全 慢性支气管炎,6.治疗:维持性血液透析，纠正贫血，抗感染，化痰治疗,7.护理:加强基础护理，气垫床应用，Q2H翻身，减压贴应用,8.入院后辅助检查：,5.1 粪便培养：真菌呈优势生长,5.2 痰涂片：,5.4 血生化：总蛋白50.5g/l 白蛋白25.00g/l 葡糖糖3.58mmol/l 肌酐329.7umol/l 尿素氮14.85mmmol/l,5.4 血常规：红细胞2.9*1012/l 血红蛋白86.2g/l,5.5 粪便常规：隐血+,5.8 粪便常规：隐血+,病史汇报1.姓名：王天生 性别：男 年龄：78岁,学习目标,1、说出压疮的概念。,2、叙述压疮发生的原因。,3、说出压疮易发生的部位。,4、说出压疮的评估。,5、叙述压疮各期的临床表现及护理。,6、预防压疮的误区。,学习目标1、说出压疮的概,*压疮的概念是什么？*,压疮（pressure ulcer）,是局部组织,长期,受压，血液循环障碍，持续,缺血、缺氧,，营养不良而,致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。,压疮(新概念),是皮肤或潜在组织由于压力，或者复合剪切力或摩擦力而导致的损伤，常发生在骨隆突处的局限性损伤。,*压疮的概念是什么？*压疮（pressure ul,概述,皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成部分，压疮一直是我们临床护理中一个较为棘手的问题,概述皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成部分，压疮一直是我们,压疮的发生率,一般住院病人3-14%,住院老年人病人发生率10-25%,昏迷.截瘫病人发生率24-48%,脊髓损伤病人发生率25-85%,患病未入院在家中治疗发生率50%,压疮的发生率一般住院病人3-14%,（一）压疮的原因(,Cause),1.,力学因素,皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h.,垂直,压力,剪切力,摩擦力,垂直,压力,剪切力,摩擦力,损伤深层的皮肤,造成皮肤缺血性损害,损伤表皮,（一）压疮的原因(Cause)垂直剪切力摩擦力垂直剪切力,2、局部皮肤刺激,3、石膏绷带和夹板使用不当,2、局部皮肤刺激,4、全身营养不良或水肿,4、全身营养不良或水肿,（三）好发部位（Sites),压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。,（三）好发部位（Sites)压疮多发生,1、仰 卧 位,枕部,肩胛部,肘部,骶尾部,足跟部,1、仰 卧 位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部,3、俯 卧 位,肩峰,足趾,膝,部,面颊和,耳 廓,乳房,（女性）,生殖器,（男性）,3、俯 卧 位肩峰足趾膝面颊和 乳房生殖器,2、侧 卧 位,耳部,肩峰,肋部,髋部,内外踝部,膝关节的,内外侧,2、侧 卧 位耳部肩峰肋部髋部 内外踝部膝关节,4、,坐位,4、坐位,（二）压疮的评估,患者的一般情况（,营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等）,压疮的临床分期,压疮的危险因素,（二）压疮的评估患者的一般情况（,（四）压疮危险性的评估(assessment),老年人,瘦弱及肥胖者,瘫痪和意识不清者,营养不良、贫血及,糖尿病患者,水肿及发热病人,疼痛,因医疗护理措施限制不能活动者,（四）压疮危险性的评估(assessment)老年人 瘦弱,Braden 量表,最高23分，最低6分；,1518分,，轻度危险；,1314,分，中度危险；,1012分,，高度危险；,9分以下,，极度危险,Braden 量表最高23分，最低6分；1518分，轻度危,14分，则有发生压疮的危险,Norton 量表,14分，则有发生压疮的危险Norton 量表,Waterlow 量表,Waterlow 量表,1、伤口评估,-,创面的大小、深度以及组织丢失量的估计,二维面积:长,宽,测量最长和最宽处。顺着身体纵轴的方向为长，相对的为宽度,使用测量尺,三维面积:长,宽,深,伤口注膜,伤口注水,工具：,探针、棉棒、换药钳/镊,结痂伤,口需先除去上面,结,痂,才可測得深度,拍照,头,脚,1、伤口评估-创面的大小、深度以及组织丢失量的估计二维面积:,1、伤口评估,-,创面的大小、深度以及组织丢失量的估计,潜,行深洞,(,Undermining)：伤口皮肤边缘与伤口床之间形成的袋状空穴，无法用肉眼见到的深部破坏的组织。,用无菌棉签测量深度,以顺时针方向轻柔地探测,量度最深的水平面深度,如：12点方向有2-3CM的潜行,1、伤口评估-创面的大小、深度以及组织丢失量的估计潜行深洞,1、伤口评估,-,创面的大小、深度以及组织丢失量的估计,窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端.,瘘管:两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间的通道称瘘管,用顺时针方向表示所在伤口位置.,1、伤口评估-创面的大小、深度以及组织丢失量的估计,1、伤口评估,-创面的大小、深度以及组织丢失量的估计,举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有3厘米的窦道.,1、伤口评估-创面的大小、深度以及组织丢失量的估计举例:六点,2、伤口评估,-,伤口外观,肉芽组织,(,granulation)：,健康肉芽组织牛肉红样柔软发亮,腐肉(,slough)：松散、黄色，失去活力,坏死：棕色或黑色，失去活力,表皮增生：出现上皮细胞，呈粉红色,肉压过长:肉牙过长,高出皮肤水平,描述伤口外观可用百分之几表示,25%50%75%,2、伤口评估-伤口外观,3、伤口评估,-,伤口感染,感染伤口的临床特征：,异味,渗出增多或脓性分泌物,缺失/异常/无色的肉芽组织,伤口局部疼痛增加,伤口延期愈合,伤口边缘的改变,伤口局部红、肿、热,可能伴有体温、中性粒细胞的升高,可通过伤口细菌培养来证实,3、伤口评估-伤口感染感染伤口的临床特征：,压疮的临床分期,1.,淤血红润期（度压疮）,红、肿、热、痛、麻,，有的无肿热反应。此期皮肤的完整性未被破坏，为,可逆性改变,，及时去除病因可阻止压疮的发展。,压疮的临床分期1.淤血红润期（度,2.炎性浸润期（度压疮）,损伤达到皮下脂肪层，如果红肿部继续受压，血液循环得不到改善，受压皮肤转为,紫红,，皮下产生,硬结,，皮肤因水肿变薄而出现,水泡,，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。,2.炎性浸润期（度压疮）损伤达到皮下脂肪层，如果红肿部继,3、溃疡期,浅度溃疡期：,表皮水泡破溃，,真皮层疮面有黄色,渗出液，感染后有,脓液覆盖溃疡形成,3、溃疡期浅度溃疡期：,坏死溃疡期：,重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症,。,坏死溃疡期：重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向,压疮的敷料选用,透明贴,溃疡贴,渗液吸收贴,皮肤保护膜,1.改善局部供血供氧。,2.减少摩擦，减轻局部压力。,3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。,4.维持适宜温度。,压疮的敷料选用1.改善局部供血供氧。,期压疮伤口护理,方案1,-,在受影响部位及其周围使用皮肤保护膜或其它液体敷料（赛肤润）,-每班或需要时再次使用使用,方案2,-,用生理盐水清洁受影响部位的皮肤,待干燥,-将透明薄膜贴上,范围大出受影响皮肤范围2CM,-必要时更换(敷料脱落伤口破溃或水肿),方案3,-用生理盐水清洁,待干燥,-用薄型水胶体敷料覆盖,-5天左右更换或粘贴不牢时更换,期压疮伤口护理方案1,II,期压疮伤口护理:,小水疱(直径小于5MM),方案1,-,用生理盐水清洁,待干燥,-用透明薄膜敷料贴上,-5天更换一次,或粘贴不牢时更换,方案2,-,用生理盐水清洁,待干燥,-用水胶体敷料覆盖于伤口上,-5天更换一次,或粘贴不牢时更换,II期压疮伤口护理:小水疱(直径小于5MM),II,期压疮伤口护理,:,大水庖(直径小于5MM),-消毒,在水疱边缘用注射器抽出庖内液体,-用无菌纱布或棉签压干液体,-粘贴透明膜,真皮层受损，渗液多的,II,期压疮,-可使用厚的水胶体敷料或渗液吸收贴,II期压疮伤口护理:大水庖(直径小于5MM),有坏死组织/腐肉、硬痂,彻底清创,去除坏死组织,减少感染,伤口清创是基本的处理原则,坏死组织存在：,影响伤口评估,影响肉芽的生长,影响伤口收缩,影响表皮细胞的爬行,促进细菌的生长,产生臭味,清除坏死组织在促进伤口愈合的过程中是非常必要的,溃疡期压疮,伤口护理,有坏死组织/腐肉、硬痂彻底清创,去除坏死组织,减少感染清除坏,溃疡期压疮,伤口护理,焦痂：黑色或黄色痂皮覆盖伤口表面，需进行清创（可外科清创、自溶清创）,方案1：,用生理盐水清洁伤口,干燥,用薄膜敷料盖于伤口,24-48小时,可使痂皮软化,每次换药,用剪刀剪除坏死组织,方案2：,用生理盐水清洁伤口,干燥,水凝胶+外敷料，根据渗液,可隔日更换，每次换药,用剪刀剪除坏死组织,溃疡期压疮伤口护理焦痂：黑色或黄色痂皮覆盖伤口表面，需进行清,溃疡期压疮,伤口护理,渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口,方案：,用生理盐水清洁伤口,干燥,使用藻酸盐、美盐等吸收性敷料覆盖在伤口,每48小时或根据渗液情况换药,溃疡期压疮伤口护理渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口,溃疡期压疮,伤口护理,红色伤口:肉芽新鲜,保护新鲜肉芽组织,促进肉芽生长,方案1:,用生理盐水清洁伤口,干燥,用生理盐水纱布换药qd,方案2:,用生理盐水清洁伤口,干燥,根据渗液选择藻酸盐、溃疡糊填充伤口,用纱布或封闭敷料覆盖,溃疡期压疮伤口护理红色伤口:肉芽新鲜,保护新鲜肉芽组织,溃疡期压疮,伤口护理,感染伤口处理:控制感染,伤口培养,清洁伤口：双氧水/NS冲洗,清创：机械清创、外科清创,使用抗菌敷料：银离子、美盐等,更换敷料次数：根据选择的敷料特性和伤口渗液情况而定,当出现菌血症、败血症、蜂窝组织炎、骨髓炎需全身使用抗生素,溃疡期压疮伤口护理,何时更改治疗方案？,创面加深或加大,创面上渗出液变多,伤口在2-4周内没有明显的改善迹象,伤口出现感染,治疗方案执行有困难,何时更改治疗方案？,Maklebust(1991),AHCPR(1994)：,气垫圈,使局部血循环受阻，造成静脉充,血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，,特别是水肿和肥胖者更不宜使用。,局部,按摩,使骨突出处组织血流量下降，,组织活检显示该处组织水肿，分离。应避,免以按摩作为各级褥疮的处理措施。,预防压力的误区,Maklebust(1991),AHCPR(1994)：预防,应尽量使,床头抬高,的,角度,减小，并尽量缩短床头抬高的时间,？！,危重病人是不可行的！（,30 30,预防剪切力的困惑,应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！危重,热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤,独自搬动危重患者,频繁、过度清洁皮肤,预防摩擦力的误区,热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤预防摩擦力的误区,使用,烤灯,等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺穴、甚至坏死。,涂抹凡士林等,油性剂,无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。,预防潮湿的误区,使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺,现代敷料的