内科学肺结核医学课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺结核,Pulmonary Tuberculosis,1,肺结核Pulmonary Tuberculosis1,全球紧急状态,DOTS,战略,(Directly Observed Treatment short-course),2,2,流行病学,全球疫情,我国疫情,高,感染率,高,患病率,高,死亡率,高,度地区差异,3,流行病学全球疫情3,结核分枝杆菌,分型,结核分枝杆菌,、,牛型,、,非洲型,、,鼠型,生物学特性,多形性,、,抗酸性,、,生长缓慢,、,抵抗,力强,、,菌体结构复杂,4,结核分枝杆菌分型 结核分枝杆菌、牛型、非洲型、4,结核病在人群中的传播,传染源 肺结核涂阳患者,传播途径呼吸道飞沫传播,易感人群,影响传染性的因素,5,结核病在人群中的传播传染源 肺结核涂阳患者 5,结核病的发生发展,原发感染,结核病免疫和迟发性变态反应,Koch,现象,继发性结核 内源性,、,外源性,6,结核病的发生发展原发感染6,病理学,7,病理学7,临床症状和体征,症状缺乏特异性,呼吸系统症状,咳嗽咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难,全身症状,午后潮热、乏力、盗汗、食欲减退、体重下降、月经不调、不孕等,其他,结核风湿症,体征 多样性,取决于病变性质和范围,8,临床症状和体征 症状缺乏特异性8,肺结核诊断,诊断方法,(,一,),病史和症状体征,1.,症状体征,2.,诊疗过程,3.,肺结核接触史,9,肺结核诊断诊断方法9,肺结核诊断,(,二,),影象学诊断 诊断结核的,重要,手段,胸部,X,线检查、胸部,CT,检查,(,三,),痰学检查,确诊,结核的主要方法,1.,痰标本收集,3,份,2.,痰涂片简单、快速、易行、可靠、,3.,痰培养,4.,药敏测定,5.,其他检测技术,PCR,等,10,肺结核诊断(二)影象学诊断 诊断结核的重要手段10,肺结核诊断,(,四,),纤维支气管镜检查,(,五,),结核菌素试验 检出有无感染,左前臂曲侧中上,1/3,处,5IU,皮内注射,26,号针头,1ml,注射器,48-72,小时观察结果,判断结果,(,硬结,),影响因素,11,肺结核诊断(四)纤维支气管镜检查11,肺结核诊断,(,六,),r-,干扰素释放试验,12,肺结核诊断(六)r-干扰素释放试验12,肺结核诊断,肺结核的诊断程序,1.,可疑患者的筛选,2.,是否肺结核,3.,有无活动性,4.,是否排菌,5.,是否耐药,6.,明确初、复治,13,肺结核诊断肺结核的诊断程序13,肺结核分类标准和诊断要点,分类,原发型肺结核,血行播散型肺结核,继发性肺结核,结核性胸膜炎,其他肺外结核,14,肺结核分类标准和诊断要点分类14,肺结核分类标准和诊断要点,诊断要点,原发性肺结核：多见于儿童，症状轻微，多有家庭接触史，,PPD,皮试强阳性,X,线原发病灶,引流淋巴管炎和肿大肺门淋巴结表现为哑铃样阴影。,15,肺结核分类标准和诊断要点诊断要点15,肺结核分类标准和诊断要点,血行播散型肺结核：分为急性，亚急性和慢性。急性型多见于婴幼儿和青少年，结核中毒症状重，,X,线表现为大小、密度、分布三均匀的粟粒样结节影。亚急性和慢性起病缓，症状轻微，,X,线表现为双上肺野大小、密度、分布不均匀的粟粒样结节影。,16,肺结核分类标准和诊断要点 血行播散型肺结核：分为急性，亚急,肺结核分类标准和诊断要点,继发性肺结核：多见于成人。活动病变、干酪病变和愈合病变共存。,X,线表现为多态性，好发上叶尖后段和下叶背段。痰菌检查常阳性。包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪肺炎、慢性纤维空洞性肺结核。,17,肺结核分类标准和诊断要点 继发性肺结核：多见于成人。活动病,肺结核分类标准和诊断要点,菌阴肺结核,3,次涂片,1,次培养阴性。,18,肺结核分类标准和诊断要点 菌阴肺结核 18,肺结核分类标准和诊断要点,痰菌检查记录格式,诊疗状况记录,初治：未开始抗结核治疗患者；正在进行标准化方案而未满疗程；不规则化疗未满,1,月。,复治：初治失败；规则治疗满疗程后痰菌复阳者；不规则化疗超过,1,月者；慢性排菌者。,19,肺结核分类标准和诊断要点痰菌检查记录格式19,肺结核的记录方式,分类,病变部位范围,痰菌情况,化疗史程序书写,并发症,、,并存病、手术等,20,肺结核的记录方式分类20,鉴别诊断,21,鉴别诊断21,结核病的化学治疗,原则,早期、规律、全程、适量、联合,化疗的作用,杀菌、灭菌、防止耐药菌,22,结核病的化学治疗原则 22,结核病的化学治疗,化疗的生物学机制,1.,结核菌的分群,A,群,:,生长繁殖快,胞外菌,致病力强,传染性大,易被杀灭,B,群,:,存在巨噬细胞内,PZA,酸性条件下杀菌好,C,群,:,偶尔繁殖菌,RFP,硷性条件杀菌效果好,D,群,:,休眠菌,无致病力,无传染性,药物无效,顽固菌,:B,群和,C,群菌,处于半静止状态,药物疗效差,日后复发的根源,.,23,结核病的化学治疗化疗的生物学机制23,结核病的化学治疗,2.,耐药性,3.,间歇用药,4.,顿服,24,结核病的化学治疗2.耐药性24,结核病的化学治疗,常用抗结核治疗药物,化学治疗方案,初治涂阴,2HRZ/4HR 2H,3,R,3,Z,3,/4H,3,R,3,初治涂阳,2HRZE/4HR 2H,3,R,3,Z,3,E,3,/4H,3,R,3,复治涂阳,2HRZSE/6HRE,2H,3,R,3,Z,3,S,3,E,3,/6H,3,R,3,E,3,25,结核病的化学治疗常用抗结核治疗药物25,结核病的化学治疗,制定耐多药肺结核治疗方案通则：,1,了解用药史和耐药流行情况；,2,药敏试验,3,选择至少,2,种以上新药加到原失败方案；,4,尽可能采用新一代氟奎诺酮类药物；,5,不使用交叉耐药的药物；,26,结核病的化学治疗制定耐多药肺结核治疗方案通则：26,6,治疗方案至少含,4,种二线敏感药物；,7,药物剂量依据体重决定；,8,加强期,8,个月，总疗程,20,个月或更长；,9,监测疗效以痰培养为准,27,6 治疗方案至少含4种二线敏感药物；27,治疗,MDR-TB,结核药物分组,第,1,组：一线口服抗结核药物,第,2,组：注射用抗结核药物,第,3,组：氟奎诺酮类药物,第,4,组：口服抑菌二线抗结核药物,第,5,组：疗效不确切的抗结核药物,28,治疗MDR-TB结核药物分组第1组：一线口服抗结核药物28,其他治疗,咯血处理,1.,保持呼吸道通畅,体位 吸引器 气管插管,2.,镇静,3.,止血,药物 支气管镜 介入 手术,4.,对症,糖皮质激素应用 在有效抗结核治疗基础上,外科手术治疗,29,其他治疗咯血处理 29,肺结核与相关疾病,HIV,肝炎,糖尿病,硅沉着病,30,肺结核与相关疾病HIV30,结核病控制策略与措施,预防性化学治疗,适应症,:,HIV,感染,与涂阳患者密切接触者,陈旧性肺结核患者,硅沉着病,DM,长期使用免疫抑制剂,吸毒,营养不良,35,岁以下,PPD,皮试硬结,15mm.,方案,:INH 0.3/d,6-8,月,或者,INH,和,RFP,联用,3,月,31,结核病控制策略与措施预防性化学治疗31,