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,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,重庆市肿瘤医院,*,单击此处编辑母版标题样式,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,1,Contents,1,放疗在乳腺癌中的作用和地位,3,腋窝13个淋巴结是否放疗,4,内乳淋巴结是否照射,2,放射治疗靶区勾画,1 Contents1放疗在乳腺癌中的作用和地位3腋窝13,2,Role and position,乳腺癌是妇女的常见恶性肿瘤，现已成为全球排名第一的“女性杀手”。各国政府亦将每年的,10,月定为“乳腺癌防治月”；每年的,10,月,18,日为乳腺癌防治宣传日；每年的,10,月的第三个星期五为“红丝带关爱日”。,2Role and position 乳腺癌是妇女的常见恶性,新概念,旧观念,放疗主要目的：局部控制,放疗效果评价：局部区域复发率,全身复发根源：局部区域复发,与化疗的关系：放疗可能仅在使用中低剂量化疗剂量时有效,腋窝照射条件：放疗可能仅在不适宜的不彻底腋窝清扫术有效,局部区域照射影响远处转移,低估了放疗对全身疾病和乳腺癌治愈的影响，放疗的作用应以全身复发率评价,.,局部区域复发仅是全身复发的标记。,局部和全身复发都来源于深部的肿瘤克隆；,放疗可影响局部区域和全身复发。,不论化疗强度如何，放疗均能减少复发；,放疗绝对有效率与化疗强度相关,腋窝清扫不彻底时，放疗绝对有效率增加；放疗相对有效率稳定,放疗在乳腺癌治疗中的作用和地位,新概念旧观念放疗主要目的：局部控制局部区域照射影响远处转移放,5,年局部复发,:15,年生存率,5年局部复发:15年生存率,乳腺癌死亡率,(%),5,年局部复发率,5,年,(,对照,vs,实验,),5,年绝对,减少,(SE),15,年,(,对照,vs,实验,),15,年绝对,减少,(SE),(a)20%(mean26%),24.9 vs 26.7,1.8(1.3),47.4 vs 53.4,6.0(1.6),合计,(b+c),22.4 vs 26.7,1.6(0.6),44.6 vs 49.5,5.0(0.8),局部复发率降低 对生存率的影响,乳腺癌死亡率(%)5年局部复发率5年5年绝对15年15年绝,6,Overgaard M,et N Engl J Med,1997,337(14):949-955.,放疗-重要的综合治疗手段,无病生存率,总生存率,6Overgaard M,et N Engl J Med,7,DBCG 82b,、,DBCG 82c,及合并分析均证实：,放射治疗,明显减少,局部复发,放射治疗,也可影响,远处生存,Role and position,放射治疗是乳腺癌治疗的重要手段,靶区、剂量、正常组织保护是永远的话题,Overgaard M.N Engl J Med,1997,337(14):949-955.,Overgaard M.Lancet,1999,353(9165):1641-1648.,Overgaard M.Radiother Oncol,2007,82(3):247-253.,7DBCG 82b、DBCG 82c及合并分析均证实：放射治,8,Contents,1,放疗在乳腺癌中的作用,3,腋窝13个淋巴结是否放疗,4,内乳淋巴结是否照射,2,放射治疗靶区勾画,8 Contents1放疗在乳腺癌中的作用3腋窝13个淋巴,局部区域,失败部位,(,占复发病人的,%),作者,研究组,时间,治疗,复发例数,胸壁,锁骨,上下区,腋窝,内乳,Wallgren,IBCSG I-VII,1978-1986,MRM,化疗,未做放疗,1138,53%,26%,13%,1%,Taghian,NSABP 15,16,18,22.25,1984-,1994,MRM,化疗,未做放疗,1157,56.9%,22.6%,11%,1%,Katz,MDACC,1975-1994,MRM+CMF,未做放疗,124,68%,47%,14%,8%,占所有病人的比例,10-30%,18%,0-3%,0-4%,乳腺癌根治术后化疗后局部区域失败部位,局部区域失败部位(占复发病人的%)作者研究组时间治疗复发例,锁骨上野,胸壁野,锁骨上野胸壁野,RTOG,乳腺癌靶区勾画共识,RTOG乳腺癌靶区勾画共识,胸壁,胸壁,黄色,腋窝,I,组淋巴结区,粉色,腋窝,II,组淋巴结区（包括胸小肌后及胸肌间淋巴结）,深蓝色,腋窝,III,组淋巴结区（,即锁骨下组,）,黄色腋窝I组淋巴结区,胸肌间淋巴结区,胸小肌后,淋巴结区,胸肌间淋巴结区胸小肌后,锁骨上区,锁骨下区,锁骨上区锁骨下区,哪些区域需要照射呢？,?,?,哪些区域需要照射呢？?,乳腺癌术后照射靶区,1,、,GTV-,肿瘤已切除，无,GTV,2,、,CTV-,胸壁、锁骨上下区,腋窝？内乳？,手术切除范围：乳腺（原发灶）、腋窝,I,、,II,组（淋巴引流区）,手术未切除范围：,腋窝,III,组，内乳区,部分腋窝,II,组（胸肌间可能未完全清扫）,因此：,不能笼统说腋窝照或者不照,腋窝,III,组及部分或全部,II,组,需要照射,乳腺癌术后照射靶区因此：不能笼统说腋窝照或者不照,术后放疗共识,：,（,1,）根治术后,T=5cm,腋淋巴结,4,个以上阳性,（,2,）保乳术后,均需要放疗,争议,：,腋窝,13,个淋巴结阳性,：是否放疗？,内乳区：是否放疗？,术后放疗共识：,19,Contents,1,放疗在乳腺癌中的作用,3,腋窝13个淋巴结是否放疗,4,内乳淋巴结是否照射,2,放射治疗靶区勾画,19 Contents1放疗在乳腺癌中的作用3腋窝13个淋,腋窝,LN1-3,个阳性患者的术后放疗,1,0,%,15,%,9,%,术后,放疗,单纯手术,手术+化疗,复发风险性,不赞成的理由：,术后做辅助性放疗或辅助性化疗均可使复发率有所降低，且两种手段的疗效相近。,腋窝LN1-3个阳性患者的术后放疗10%15%9%术后放疗,EORTC,回顾性临床研究,EORTC trial 10854,EORTC trial 10902,共3648例患者，结果表明腋窝LN1-3+的患者行乳腺切除后辅助放疗的生存率获益最明显，而对较晚期的患者，放疗则能最大限度降低局部复发率,EORTC trial 10801,赞成的理由,van der Hage JA,et al.Eur J Cancer.2003;39:2192-2199.,EORTC回顾性临床研究EORTC trial 10854E,13,个淋巴结生存率获益最明显,较晚期的患者，放疗则能最大限度降低局部复发率,13个淋巴结生存率获益最明显,LN3,个、,T2cm,、病理分级,1,级，,ER,或,PR+,、,HER2,LN,3,个、,T,5cm,、病理分级,3,级,介于低危和高危之间,低 危 组,高,危 组,中,危 组,Kyndi,等将,DBCG 82b,和,82c,研究中的患者分为三个亚组,低危组,高危组,放疗后,5,年局部复发率降低,11%,36%,放疗带来的生存改善,11%,0%,LN3个、T2cm、病理分级1级，,11%,36%,放疗后局部复发率降低，但高危组生存率却没有改善？,11%36%放疗后局部复发率降低，但高危组生存率却没有改善？,可能的解释为：,低危患者的肿瘤负荷相对较低，全身播散的几率亦较低，较易为系统治疗（化疗）所控制，术后放疗提高的,局控率才能转化为生存率的改善,而高危患者虽然局控率提高明显，但全身播散的几率较高，全身失败更影响生存率，,局控率不能转化为生存率的改善,可能的解释为：,2006NCCN-,consider,2011NCCN-Strongly consider,2006NCCN-consider2011NCCN-,乳腺癌根治术后局部,/,区域复发相关的其他危险因素,绝经前患者,内象限肿瘤或原发肿瘤,T2,以上,病理分级高,雌激素受体阴性,Her2/neu,基因过表达,脉管侵犯,淋巴结包膜外侵犯,切除的安全距离不够或原发肿瘤的深切缘阳性,乳腺癌根治术后局部/区域复发相关的其他危险因素,T1-2,、腋窝淋巴结,1,3,个阳性的患者同时具备上述一项或多项危险因素的局部和区域淋巴结复发率可达,30%,以上,建议考虑辅助放射治疗,此类患者,Cheng JC,et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2002;52:980-988.,Truong PT,et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2005;61:1337-1347.,T1-2、腋窝淋巴结13个阳性的患者同时具备上述一项或多项,29,Contents,1,放疗在乳腺癌中的作用,3,腋窝13个淋巴结是否放疗,4,内乳淋巴结是否照射,2,放射治疗靶区勾画,29 Contents1放疗在乳腺癌中的作用3腋窝13个淋,30,内乳淋巴结是否需要照射？,30内乳淋巴结是否需要照射？,31,扩大根治术后,IMN,转移率,:,单纯,IMN,转移少见；多数伴有腋窝淋巴结转移，且比例不低！,31扩大根治术后IMN转移率:单纯IMN转移少见；多数伴有,扩大根治术结果显示：,IMN转移并不罕见,改良根治术后:,IMN复发却并,不常见（国内报道6%，国外0-7%）,扩大根治术结果显示：IMN转移并不罕见改良根治术后:,33,临床或病理学受侵的内乳淋巴结又该如何发现？,改良、保乳术已,取代扩大根治术,术前如何发现IMN？,查体？钼靶？CT？MRI？B超？PET/CT？,查体和钼靶片几乎不能发现IMN,影像学检查可能是有效手段,但术前有胸部CT或内乳B超或MRI或PET/CT的患者有多少？,CT、B超、MRI、PET/CT各自的诊断标准？,33临床或病理学受侵的内乳淋巴结又该如何发现？改良、保乳术已,34,现有共识：,临床或病理学受侵的,内乳淋巴结应该给予放射治疗,34现有共识：临床或病理学受侵的内乳淋巴结应该给予放射治疗,35,Zhang Y J.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2010,77(4):1113-1119.,M.D.Anderson Cancer Center:,治疗前影像学检查发现,13.8%IMN(+),35Zhang Y J.Int J Radiat Onco,36,IMN,经新辅助化疗以后的,CR,率为,72.3%,，,PR,率,10%,这提示：即便治疗前没有影像学检查，大部分,IMN,（,+,）患者化疗后会,CR,对这部分患者也不会给予放疗，是否合适呢？,（,NCCN,建议临床显见的,IMN,是需要放疗的）,我们很多时候不愿意放疗内乳区是因为,传统方法对第,1,5,肋间隙内乳区的大范围的照射，明显增加了心脏、大血管的照射剂量,36IMN 经新辅助化疗以后的 CR率为72.3%，PR率1,37,因此放疗科医生想出了很多办法：,部分增宽的切线照射野：只照射同侧第,1,3,肋间,（,partially wide tangent fields,，,PWTF,）,MRT,、,VMATI,M.D.Anderson Cancer Center,常用的是：,内乳区电子线,+,切线野,37因此放疗科医生想出了很多办法：,38,Oh J L,Buchholz T.J Clin Oncol,2009,27(31):e172-173,内乳区电子线,1,内乳区电子线,2,切线野,内乳区照射深度不一样，所以分成,2,个电子线区,38Oh J L,Buchholz T.J Clin Onc,39,将上述,M.D.Anderson Cancer Center,做法运用到国内患者,重庆市肿瘤医院报告：杨勇，等,.,中华放射医学与防护杂志,2010,30(6):718-720.,39 将上述M.D.Anderson Cancer Ce,40
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