脑出血护理查房课件

脑,出血护,理查房,主讲人：XXX,脑出血护理查房主讲人：XXX,病历,简介,护理,原则,护理诊断与措施,01,02,03,目 录,content,疾病,介绍与治疗,04,病历简介 护理原则护理诊断与措施010203目 录conte,病历,简介,1,病历简介 1,姓名,：,申东生,科,别,：,ICU,床,号,：,15,病历号：,A01111115,性别,：,男,年龄：,70,岁,入院时间：,2017,年,12,月,18,日,住址：,XXX,市,婚姻：,已婚,病情叙述者：,患者本人 可靠,主诉：,突发左侧肢体活动失灵口齿不清,4,小时。,病历简介,基本情况,姓名：申东生,现病史,患者自述,3,小时前无明显诱因下突然出现左侧肢体无力伴口齿不清，摔倒在地，家人发现后急送入我院，给予头颅,CT,“右基底节脑出血”，本次发病于今日上午,8:30,左右在户外活动时，突发左侧肢体活动失灵，持物不能，伴口齿不清。急诊左侧血压,160/100mmHg,；门诊拟“脑出血 高血压病”收住入院治疗。病程中无发热、抽搐，无恶心呕吐，有意识障碍，无二便失禁。平素睡眠、饮食尚可。,既往史,平素健康状况一般，否认疾病史；否认传染病史；预防接种不详；有手术外伤史，否认输血，否认药物过敏史。,余病史无特殊。,病历简介,现病史病历简介,查体,T 36.5,P,8,0,次,/,分,R 15,次,/,分,BP 150/80 mmHg,意识模糊，发育正常，营养一般，推入病房。自主体位，查体不合作。头颈查体正常。瞳孔大小左,2.0mm,，右,2.0mm,，左右眼直接对光反射及间接对光反射都敏感。双眼向右侧凝视。唇红，湿润，口角左偏，无紫绀。心肺腹部（,-,）。余查体未见异常。,神经专科检查,意识：模糊，言语：含糊；失语：无。,脑神经：无异常；,运动系统：左上肢肌力近端,0,级远端,0,级，左下肢肌力近端,0,级远端,0,级。右上、下肢肌力近端,5,级远端,5,级。肌张力：左侧降低，右侧正常。不自足运动：无；肌束震颤：无。,病历简介,查体病历简介,第一次头颅,CT,（,12-18,）：,1.,右侧基底节区脑出血。并馈入脑室；,2.,两侧大脑皮层下动脉供血不足伴老年性脑改变；,3.,左侧基底区腔梗。,第二次,头颅,CT(12-21),：,1.,右侧基底节区出血术后改变，伴破入两侧侧脑室。,2.,左侧基底节区腔隙性梗塞。,3.,皮层下动脉供血不足；,4.,右颞顶骨质缺损，邻近皮下少量积气；,5.,右颞顶叶低密度影，水肿？缺血灶？请结合临床。,病历简介,头颅,CT,第一次头颅CT（12-18）：1.右侧基底节区脑出血。并馈入,凝血检验（,12-18,）：,凝血酶原时间,22.3s,部分凝血活酶时间,64.2s,血常规（,12-18,）：,血红蛋白,106g/L,血生化,(12-21),：,血糖,7.52mmol/L,脂蛋白,467.00mg/L,钾,3.30mmol/L,二氧化碳,19.50mmol/L,阴离子间隙,21.80,钙,1.95mmol/L,C,反应蛋白,111.90mg/L,载脂蛋白,A1 1.02g/L,同型半胱氨酸,21.4umol/L,胱抑素,C2.08mg/L,血常规（,12-21,）：,淋巴细胞比率,4.8,中性粒细胞比率,90.8,淋巴细胞计数,0.4,血红蛋白,92g/L,红细胞压积,0.293,血小板,75x109,个,/L,凝血,检验（,12-21,）：,纤维蛋白原,5.03s,部分凝血活酶时间,51.4s D-,二聚体,3.1s,病历简介,实验室检查,凝血检验（12-18）：凝血酶原时间22.3s 部分凝,初步诊断：,脑出血,高血压病,诊疗过程：,ICU,护理常规，特级护理,完善相关检查,予以脱水，降低颅内压，支持对症处理对症治疗,病历简介,目前用药：,头孢地嗪,沐舒坦,神经节苷脂,醒脑静,丙泊酚（持续泵入）,初步诊断：诊疗过程：病历简介目前用药：,护理原则,2,护理原则2,绝对卧床休息，采取头部抬高,15-30,，促静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿；,保持病室安静，空气流通；,床旁加护床栏，必要时根据医嘱给予镇静剂。,保持床铺平整、清洁，按时翻身,、,干燥、拍背，预防压疮和肺部感染,保持肢体功能位，尽早对瘫痪肢体给予被动活动。,做好患者的皮肤护理、心理护理，口腔护理及生活护理，并保持大便通畅，预防并发症。,基础护理,护理原则,绝对卧床休息，采取头部抬高 15-30，促静脉回流，降低颅,躯体移动障碍：与肌力下降，肢体偏瘫有关,自理缺陷：,与肢体偏瘫有关,语言沟通,障碍,脑组织灌注量不足,意识,障碍,潜在并发症,-,脑疝,潜在并发症,-,上消化道出血,患者烦躁明显 有自行拔管的危险,有营养不良的可能：低于机体需要量,有,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床,不能自主活动,营养不良有关,护理诊断,护理原则,躯体移动障碍：与肌力下降，肢体偏瘫有关护理诊断护理原则,护理诊断与措施,3,护理诊断与措施3,护理措施：,保持,病人舒适体位。,翻身,拍背，每,2,小时,1,次。,做好,生活护理。口腔护理每天,2,次；抹澡夏季每天,2,次，冬季每天,1,次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。,躁动,、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。,保持,肢体功能位置，并行肢体按摩，每天,3,次。,补充,足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。,躯体,移动障碍,护理诊断与措施,护理措施：躯体移动障碍 护理诊断与措施,护理措施：,1,做好病人日常生活护理，如口腔护理每天,2,次；擦澡夏季每天,2,次，冬季每天,1,次；定时喂饮食。,2,大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。,3,协助病人翻身、拍背，每,2,小时,1,次。,4,随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。,5,意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。,6,严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤,。,护理目标：,1,病人卧床期间的生活需要得到满足。,2,病人舒适，无口腔炎、褥疮、坠床等发生。,自理,缺陷,护理诊断与措施,护理措施：自理缺陷 护理诊断与措施,护理措施：,1,热情接待病人，主动关心和询问病人的感受及需要。,2,耐心倾听病人的言语，鼓励病人表达清楚。,3,气管插管、气管切开病人发音不清时，鼓励并教会其使用手语，利于病人表达自己的需要。,4,文化程度低的病人表达自己的需求时应不厌其烦、多次反复倾听，不可表露出厌烦情绪。,5,对不能理解医务人员语言的病人，可借助于同乡,、亲友帮助解释。,护理目标：,1,病人主动表达自己的感受和需要。,2,病人表达需要的要求得到理解。,语言,沟通障碍,护理诊断与措施,护理措施：语言沟通障碍 护理诊断与措施,护理措施：,1,病人静卧,，取,头侧卧位，禁卧患侧，并保持头部正直，防止呼吸不,畅,2,高流量输氧，保持呼吸道通畅。,3,吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧。,4,监护仪连续监测心电、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度、颅内压,等,5,监测神志、瞳孔、生命体征、尿量、尿,比重。及时,报告医师处理。,6,视病情调节输液速度，准确记录,24,小时出入水量。,7,保持各种引流通畅，防止管道位置过高、过低、扭曲、脱出，并密切观察引流管量、色，出现异常，及时报告医师，并协助处理,。,护理目标：,1,病人脑组织灌注不足的表现减轻。,2,未出现或少出现神经系统功能障碍及其并发症。,脑,组织灌注量不足,护理诊断与措施,护理措施：脑组织灌注量不足 护理诊断与措施,护理措施：,1,监测,神志,2,保持病人体位舒适，并予以翻身拍背，每,2,小时,1,次。,3,保持呼吸道通畅。,4,预防继发性损伤。,（,1,）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。,（,2,）吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。,5,做好生理护理。,（,1,）随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。,（,2,）翻身时注意保持肢体功能位置。,护理目标：,1,病人意识障碍程度减轻。,2,病人无继发性损伤。,意识,障碍,护理诊断与措施,护理措施：意识障碍 护理诊断与措施,护理措施,：,严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每,12,小时,1,次，或遵医嘱监测并记录,。,掌握,脑疝的,前驱症状，异常,情况，及时通知医师处理,。,急性,期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活动需严格禁止,。,发现,脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂,。,将,头偏向一侧，防止呕吐物返流造成误吸。,护理,目标：,避免脑疝的发生，或尽量减轻脑疝的症状、体征。,减轻脑疝对脑实质的损伤。,争取,抢救时间：挽救病人生命。,潜在,并发症,-,脑疝,护理诊断与措施,护理措施：潜在并发症-脑疝 护理诊断与措施,护理措施,密切监测血压和脉搏,，必要,时记录出入水量,。,嘱,病人绝对卧床休息，采取平卧位，安慰,病人,出现症状时，迅速,建立静脉通路，遵医嘱给予,补液,及时,清理血迹和倾倒胃肠引流物，保持床单整洁和病人皮肤清洁，及时更换干净的,衣物,监测,大便的性质、颜色、量,，及时,发现有无潜血。,观察病人有无头晕、黑便、呕血等失血性休克,表现,做好,饮食,指导,护理目标：,防止,发生失血性休克,。防止,病情恶化。,使,病人清洁、舒适、生活需要得到满足，避免发生再出血。,上消化道出血,护理诊断与措施,护理措施上消化道出血 护理诊断与措施,护理措施：,1.,针对,烦躁的原因进行对症处理。,2.,作,好对病人的沟通，讲解管道留置对他病情恢复的重要性。,3.,调整,患者的睡眠时间，白天叫醒患者，给他听新闻、看电视。,把睡觉时间放在晚上。这也利于家属的休息。,4.,加强,对患者家属的宣教。,5.,值班,护士应加强巡视，分析烦躁的原因，做好相应的护理。,护理目标：,1,病人烦躁情绪缓解,患者,烦躁明显 有自行拔管的危险,护理诊断与措施,护理措施：患者烦躁明显 有自行拔管的危险护理诊断与措施,护理措施：,1,术后,6,小时病人清醒、无呕吐及吞咽障碍者，予以少量流质饮食。,2,意识障碍、吞咽障碍病人术后,24,小时鼻饲流质。,3,病人出现腹胀、呕吐、腹泻、胃肠道出血症状，及时报告医师处理，症状解除后以少量流质试喂。,4,保证,胃肠营养的热卡供给。流质饮食,6-8,次,/d,，每次,200mL,；软食,4-5,次,/d,；高蛋白饮食,3,次,/d,；以使每天热量供给在,1.25-1.67MJ,（,3000-4000kcal,）。,5,保持,输液及静脉营养的通畅。遵医嘱每日输入,20%,脂肪乳剂,200-500mL,，,20%,白蛋白,50mL,等。,护理目标：,1,病人的营养需要得到满足。,2,造成营养不良的因素减少或被控制。,有营养,不良的可能,护理诊断与措施,护理措施：有营养不良的可能 护理诊断与措施,护理措施：,1,评估病人全身营养状况、皮肤情况。,2,定时协助病人改变体位，并按摩骨隆突部。限制体位者，受压部位轮流减压。,3,及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时擦洗局部。,4,为病人擦澡时，使用中性肥皂，水温在,50,左右，避免用力擦、搓，受压部位扑爽身粉。,5,病人皮肤瘙痒，应适当约束双手，以免抓破皮肤。,6,勤剪指甲，防止自伤。,7,加强饮食护理，改善全身营养状况，增强机体抵抗力,。,护理目标：,病人无皮肤损伤。,有,皮肤受损的可能,护理诊断与措施,护理措施：有皮肤受损的可能 护理诊断与措施,疾病介绍与治疗,4,疾病介绍与治疗4,大脑的结构,大脑,分为,大脑半球、端脑、间脑、中脑、脑桥、延脑、,小脑。,疾病介绍与治疗,大脑的结构大脑 分为大脑半球、端脑、间脑、中脑、脑桥、延脑、,脑部血管的组成,供应,大脑血液的血管主要有两对，一对是颈内动脉，组成颈内动脉系统；另一对是椎动脉，组成椎一基底动脉系统。,脑组织的血液供应由,4,条大动脉完成，即两条颈总动脉构成的颈内动脉系统和两条椎动脉构成的椎基底动脉系统。颈内动脉供应大脑半球所需血流量的,3/5,。,疾病介绍与治疗,脑部血管的组成 供应大脑血液的血管主