不良事件警示教育(共21张PPT)

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,不良事件警示教育(共21张PPT),不良事件警示教育(共21张PPT),主要内容,1.,护理不良事件定义,2.,护理不良事件类型,3.,常见护理不良事件分类,4.,发生护理不良事件原因,5.,预防护理差错事故措施,6.,科室不良事件分析,7.,总结,主要内容1.护理不良事件定义,43床，孙吴氏，女，90岁，冠心病 心衰 肺部感染 于5月8日11:00入院，入院时被评估为“跌倒，坠床”高危患者，及时与家属沟通，并给与相关护理，并留陪护一人，于5月11日2:20不慎从床栏和床尾的空隙处坠床，值班护士发现后及时通知家属和医生，立即进行体格检查和生命体征测量。,（2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件；,（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外；,自述，病室探视者多，在卫生间马桶上洗脚，不慎滑倒。,各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。,二、再好的技术，再完美的规章，在实际操作局面，也无法取代人的自身的素质和责任心。,（7）门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。,3、患者高龄无家属陪伴，护士未协助生活护理。,伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。,不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程,4、探视者过多，老人采取在卫生间洗脚。,（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外；,护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验,护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。,严格执行护理三查八对制度。,护理不良事件定义,护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。,43床，孙吴氏，女，90岁，冠心病 心衰 肺部感染 于5月8,护理不良事件类型,（,1,）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外；,（,2,）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件；,（,3,）严重,药物不良反应,或输血不良反应；,护理不良事件类型（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失,护理不良事件类型,（,4,）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害；,（,5,）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害；,（,6,）严重院内感染；,（,7,）门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。,护理不良事件类型（4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务,常见护理不良事件分类,管路滑脱 患者自杀,压疮 烫伤,跌倒给药错误 给药错误,坠床 其他,输液相关事件,常见护理不良事件分类管路滑脱,严格执行护理三查八对制度。,（4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害；,4、探视者过多，老人采取在卫生间洗脚。,提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。,4、探视者过多，老人采取在卫生间洗脚。,（7）门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。,定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样,保证病人安全。,严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。,严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。,护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。,（5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害；,压疮 烫伤,护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验,（5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害；,4、探视者过多，老人采取在卫生间洗脚。,严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。,发生护理不良事件原因,查对制度不严,不严格执行医嘱,药品管理混乱,不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程,护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验,护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生,严格执行护理三查八对制度。发生护理不良事件原因查对制度不严,预防护理差错事故措施,1.,严格执行护理三查八对制度。,2.,严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。,3.,定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。,预防护理差错事故措施1.严格执行护理三查八对制度。,预防护理差错事故措施,4.,加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。,5.,各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。,6.,严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。,预防护理差错事故措施4.加强各种药品管理，注射药与口服药，内,预防护理差错事故措施,7.,定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样,保证病人安全。,8.,严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。,9.,提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。,预防护理差错事故措施7.定期检查科室的用电、用氧情况，做好防,预防护理差错事故措施,10.,学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。,11.,护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。,预防护理差错事故措施10.学习相关护理法规，了解护理工作中潜,年科内不良事件案例分析,年科内不良事件案例分析,不良事件（一）,案例,1,43,床，孙吴氏，女，,90,岁，冠心病 心衰 肺部感染 于,5,月,8,日,11:00,入院，入院时被评估为“跌倒，坠床”高危患者，及时与家属沟通，并给与相关护理，并留陪护一人，于,5,月,11,日,2:20,不慎从床栏和床尾的空隙处坠床，值班护士发现后及时通知家属和医生，立即进行体格检查和生命体征测量。患者自述梦见房屋倒塌，于是移到床尾，想从床栏和床尾的空隙处逃生，不慎坠床。,不良事件（一）案例1,不良事件警示教育(共21张PPT),不良事件警示教育(共21张PPT),不良事件（二）,案例,2,13,床，许振英，女，,81,岁，慢支急性发作，高血压病，于,10,月,22,日入院，活动自如，生活能自理，于,10,月,30,日,18:38,患者入厕后坐在座便器上洗脚，顺着座便器滑座在地上，听到呼喊后家属及时报告医生护士，赶至现场发现，患者坐在地上，下身潮湿，立即检查病情给予体格检查，搀扶病人至病床，协助更换衣物，予心里护理。自述，病室探视者多，在卫生间马桶上洗脚，不慎滑倒。,不良事件（二）案例2,不良事件（二）,原因分析,1,、当班护士思想松懈，对病人跌倒的防范意识不足。,2,、卫生间环境狭小，地面潮湿，且扶手位置安装不当。,3,、患者高龄无家属陪伴，护士未协助生活护理。,4,、探视者过多，老人采取在卫生间洗脚。,不良事件（二）原因分析,不良事件（二）,改进措施,1,、加强对高危病人的风险评估，及时制定防范措施。,2,、对病区高龄病人加强生活护理及安全知识宣教。,3,、加强巡视，协助生活护理。,4,、科室召开安全会议，讨论不足，制定整改措施。,5,、限制探视人员。,6,、反馈总务科，卫生间扶手安装问题。,不良事件（二）改进措施,总 结,一、事故的发生是量的积累的结果。,二、再好的技术，再完美的规章，在实际操作局面，也无法取代人的自身的素质和责任心。,总 结,共 勉,护理安全环环相扣,护理安全人人有责,任何阶段，任何护理人员都是关键！,任何不良事件都是可以避免的！,共 勉护理安全环环相扣,不良事件警示教育(共21张PPT),感谢聆听,感谢聆听,