产后出血诊疗指南课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,产后出血诊疗指南,1,产后出血诊疗指南1,一、产后出血的原因与高危因素,产后出血的四大原因,：,宫缩乏力（,70%,90%,）,胎盘因素（,20%,）,损伤（,10%,）,凝血功能障碍（,1%,）,有时每种原因包括各种病因和高危因素。,2,一、产后出血的原因与高危因素 2,（一）宫缩乏力,病因,高危因素,子宫过度膨胀,多胎妊娠、羊水过多、巨大胎儿等。,产科因素,急产、产程延长或滞产、试产失败等。,产科并发症,重度子痫前期、胎盘早剥、前置胎盘等。,子宫壁损伤,多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等。,羊膜腔内感染,胎膜破裂时间长、发热等。,子宫发育异常,双子宫、双角子宫、残角子宫、子宫肌瘤。,药物,过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等。,全身因素：,产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或,精神紧张等。,3,（一）宫缩乏力3,（二）胎盘因素：,胎盘异常,多次人流或分娩、,子宫手术史、胎盘,植入,、前置胎盘、胎盘早剥,胎盘胎膜残留,多产次、既往有胎盘粘连史,4,（二）胎盘因素：4,（三）产道损伤,宫颈、阴道或会阴伤裂,急产、手术助产、软产道弹性差、水肿或瘢痕,子宫切口延裂或撕裂,胎位不正、胎头位置过低,子宫破裂,前次子宫手术史、,催产素使用不当,子宫内翻,多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当,5,（三）产道损伤5,（四）、凝血功能障碍,血液系统疾病,遗传性凝血功能疾病、血小板减少症,肝脏疾病,重症肝炎、妊娠急性脂肪肝,产科,DIC,羊水栓塞、,胎盘早剥、死胎时间长、重度子痫前期、,HELLP,综合征及休克晚期,6,（四）、凝血功能障碍6,二、产后出血的诊断,诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救时机。,7,二、产后出血的诊断7,普遍定义：产后,24,小时内出血量,500ml,其他定义：,红细胞压积降低,10,；,“需要输血”的出血,威胁产妇血液动力学稳定的出血量,8,普遍定义：产后24小时内出血量 500ml8,常用估计失血量的方法：,9,常用估计失血量的方法：9,1、容积法和称重法,10,1、容积法和称重法10,阴道分娩计血量：,容积法,+,称重法,+,未收集到的血量应估计加入,。,（,1,）容积法：,从胎儿娩出后，用计血盆放在产妇臀部下，收集阴道出血。,（,2,）称重法：,总重（称重）原纱布量,1.05,（血液比重,）,（,3,）未收集到的血量：,包括计血盆及纱布以外的血量，应估计加入。,11,阴道分娩计血量：11,剖宫产术计血量：,容积法,+,称重法,+,术后阴道和宫腔积血,+,未收集到的血量应估计加入,（,1,）容积法：,先要查看吸引瓶中羊水量，缝合子宫切口时查看吸引瓶中的血量,。,（,2,）称重法：,总重,（称重）,原纱布量,1.05,（血液比重）,或面积法,（一块纱布计血量,20ml,）,。,（,3,）术后阴道及宫腔积血量：,用弯盘计血,（,计血垫,）,。,（,4,）未收集到的血量：,包括吸引瓶中积血、纱布及术后阴道及宫腔积血以外的血量。,12,剖宫产术计血量：12,2,、,休克指数,：休克指数,=,心率,/,收缩压（,mmHg,）。,休克指数与估计失血量,休克指数 估计失血量 估计失血量占血容量的比例（,%,）,0.9,500ml,10%,1.0,1000ml 20%,1.5 1500ml 30%,2.0 2500ml,50%,13,2、休克指数：休克指数=心率/收缩压（mmHg）。13,3,、血红蛋白含量测定,血红蛋白每下降,10g/L,，失血,400ml,500ml,。但是在产后出血早期，由于血液浓缩,(,未稀释）,，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。,14,3、血红蛋白含量测定14,产后出血的临床表现,休克程度,代偿 轻度 中度 重度,失血量,500-1000 1000-1500 1500-2000 2000-3000(,ml),1 0-15%,15-25,%,25-35,%,35-45%,血压变化 无 轻度下降 明显下降 极度下降,(,收缩压,)80-100mmHg 70-80mmHg 50-70mmHg,症状和体征 心悸 虚弱 焦躁不安 休克,头昏眼花 出冷汗 苍白 呼吸困难,心动过速 心动过速 少尿 无尿,15,产后出血的临床表现,值得注意的是：,（,1,）有些产妇即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小。,（,2,）突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断。而缓慢的持续少量出血和血肿易被忽视。,（,3,）失血量的绝对值对不同体重者意义不同，最好能计算出失血量占总血容量的百分数，妊娠末期总血容量（,L,）的计算方法为非孕期体重（,kg,）,7%,（,1+40%,）或非孕期体重,(kg),10%,。,（,4,）失血,速度,也是反映病情轻重的重要指标，重症的情况包括：失血速度,150ml/min,；,3h,内出血量超过血容量的,50%,；,24h,内出血量超过全身血容量。,16,值得注意的是：16,二、产后出血的预防措施,17,二、产后出血的预防措施17,（一）产前预防措施,1,、入院时认真评估产后出血的高危因素，针对高危因素采取预防措施。,2,、积极治疗妊娠并发症及合并症。,18,（一）产前预防措施18,（二）产时预防,1,、第一产程：,要密切观察胎心、宫缩及产程进展，正确处理产程，防止产程延长或产程过快。,2,、第二产程：,（,1,）正确指导产妇使用腹压，避免胎儿娩出过快,（,2,）注意保护会阴，掌握会阴侧切时机,（,3,）规范阴道手术操作，防止软产道损伤,（,4,）有产后出血倾向者，及时建立静脉通道,1,2,条，以备应用缩宫剂、输液输血、补充血容量、纠正休克等治疗使用。,19,（二）产时预防19,3,、第三产程：,（,1,）积极处理第三产程,循证医学研究表明，第三产程积极干预有效降低产后出血量和发生产后出血的危险度。,积极处理第三产程包含,3,个主要干预措施：,头位前肩娩出后、胎位异常胎儿全部娩出后、多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素，使用方法为缩宫素,10U,肌注或稀释后静脉注射，也可加入,500ml,液体中，以,100,150ml/h,静脉滴注；,胎儿娩出后（,45,90s,）及时钳夹并剪断脐带，有控制的牵拉脐带，耻骨联合上方上推子宫，促进胎盘尽快娩出；,胎盘娩出后立即按摩子宫。,（,2,）检查胎盘胎膜是否完整,（,3,）术后常规检查软产道有无裂伤或血肿,。,20,3、第三产程：20,（三）产后预防,1,、产后,2,小时在产房严密观察。,（,1,）观察内容：,血压、脉搏、膀胱充盈情况、宫底高度、阴道出血量、会阴伤口、肛门有无坠胀感。,每次检查宫底时，应按摩子宫，将宫腔内及阴道内的积血有效地挤出，以促进宫缩。,及时排空膀胱，如排尿困难，应导尿。,产妇的生命体征、全身情况和面色改变，识别大出血发生休克的症状。,（,2,）观察时间：胎盘娩出后,15min,、,30min,、,60min,、,90min,、,120min,（出室时）。,21,（三）产后预防21,2、回病房做好12h监护，前面3h每小时监护一次，以后每三个小时监护一次。,22,2、回病房做好12h监护，前面3h每小时监护一次，以后每三个,四、产后出血的处理流程,1,、产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期，分别启动一级、二级和三级急救方案，见图。,产后出血处理的,2,：,1,：,1,原则：,（,1,）产时出血量,200ml,（胎儿娩出至胎盘娩出结束），产后在产房观察期间,100ml,；,（,2,）回病房,100ml,。剖宫产的病人按同样方法处理。,23,四、产后出血的处理流程23,积极处理第三产程,产后,2h,内出血,400ml,求助,建立两条可靠的静脉通道,吸氧,监测生命体征、尿量,检查血常规、凝血功能，交叉配血,积极寻找原因并处理,出血量：,5001500 ml,预警线：一级急救处理,处理线：二级急救处理,抗休克治疗,扩容、给氧,监测出血量、,生命体征和,尿量、血氧饱,和度、生化指标等,病因治疗,宫缩乏力,产道损伤,胎盘因素,凝血功能障碍,按摩子宫,使用宫缩剂,宫腔水囊或纱条填塞,B-Lynch,及其他子宫缝合术,子宫血管结扎,缝合裂伤,清除直径,3cm,血肿,恢复子宫解剖位置,人工剥离刮宫等,补充凝血因子：,新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、血小板等,出血量：,1500ml,危重线：三级急救处理,继续抗休克和病因治疗,呼吸管理,容量管理,DIC,的治疗,使用血管活性药物,纠正酸中毒,应用抗生素,必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术,重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等,重症监护（麻醉科、血液科、,ICU,等）,产后出血的处理流程图,24,积极处理第三产程产后2h内出血400ml求助出血量：500,五、产后出血的处理原则,25,五、产后出血的处理原则25,（一）一般处理,1,、应在寻找出血原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师和血液科医师求助，通知血库和检验科做好准备；,2,、建立,23,根静脉通道，其中一根为深静脉通道，积极补充血容量；,3,、保持气道通畅，给氧，必要时加压给氧，维持血氧饱和度在,93%,以上；,4,、监测生命体征：体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。留置尿管，记录尿量；交叉配血；,5,、进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾功能检查等）并行动态监测。,26,（一）一般处理26,（二）抗休克补液原则,1、输液量通常为出血量的23倍。,2、液体顺序：先晶体后胶体及/或成分血。,3、急性失血时的输血。,27,（二）抗休克补液原则27,急性失血时的输血：,15,20%,血容量，输液以晶体为主辅以胶体；,20,40%,血容量失血，输液以晶体为主辅以胶体液,+,红细胞，胶体液,24,小时内总量不超过,1000ml,；,40%,血容量失血，输液（晶体及胶体液）,+,红细胞,+,血浆及凝血物质，如纤维蛋白原、凝血酶原复合物等。,失血量在,2000ml,以上时，一般输血量为失血量的,70%,左右。,28,急性失血时的输血：28,4、输液的速度：20分钟先输入晶体液1000ml，第一个小时内输入2000ml左右。然后根据生命体征、血化验结果调整输血量及其它液体量，最好用中心静脉压指导输液速度和输液量。,29,4、输液的速度：20分钟先输入晶体液1000ml，第一个小时,5、休克纠正的指标,（1）收缩压100mmHg,（2）心率100次/分。,（3）脉压差30mmHg,（4）尿量30ml/h,（5）神志清楚，皮肤颜色红润。,30,5、休克纠正的指标30,（三）针对产后出血原因的特殊处理,病因治疗是最根本的治疗，检查宫缩情况、胎盘、产道及凝血机制，针对原因进行积极处理。,31,（三）针对产后出血原因的特殊处理31,1,、宫缩乏力的处理：,（,1,）子宫按摩或压迫法：可采用经腹按摩或经腹经阴道联合按压，按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，要配合应用宫缩剂。,32,1、宫缩乏力的处理：32,缩宫素：,方法：缩宫素,10U,肌内注射、子宫肌层或宫颈注射，以后,10,20U,加入,500ml,晶体液中静脉滴注，常规速度,250ml/h,。静脉滴注能立即起效，但半衰期短（,1,6min,），故需持续静脉滴注。,副作用：大剂量应用时可引起高血压、水钠潴留和心血管系统副作用；快速静脉注射未稀释的缩宫素，可导致低血压、心动过速和（或）心律失常。因缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量反而效果不佳，并可出现副作用，故,24h,总量应控制在,60U,内。,33,缩宫素：33,卡前列素氨丁三醇（欣母沛）：,需要冷藏。引起全子宫协调有