顽固性高血压的诊治进展课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,顽固性高血压的诊治进展,顽固性高血压的诊治进展,（优选）顽固性高血压的诊治进展,（优选）顽固性高血压的诊治进展,顽固性（难治性）高血压定义,JNC7 2003,指使用包括一种利尿剂在内的足量的3种药物治疗仍未达到目标血压。,ESH/ESC2003,应用改善生活方式和至少3种药物治疗的措施仍不能将收缩压和舒张压控制在理想水平。,顽固性（难治性）高血压定义JNC7 2003,顽固性（难治性）高血压定义,年AHA发布RHT指南，强调:,1.同时应用3种药物，而非依次应用,2.3种药物非同类（包括利尿剂）,3 剂量是最佳而非足量,年中国高血压指南，定义：,在改善生活方式基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标。,顽固性（难治性）高血压定义 年AHA发布RHT指南，强调:,顽固性高血压流行病学,高血压发病率31.13%（2000年调查数据）,我国（18岁以上）高血压发病率18.8%（2002年卫生部数据）目前我国约有2亿高血压患者,RHD可能20-30%（小规模研究）,顽固性高血压流行病学 高血压发病率31.13%（2000年,假性顽固性高血压（pseudo-resistant hypertension）,血压测量不准确,白大衣性高血压(white coat effect),服药依从性差,假性顽固性高血压（pseudo-resistant hyp,假性顽固性高血压,病人胳膊较粗时未使用较大的袖带,袖带内的气囊至少环臂80%,老年人肱动脉硬化，测压不准,诊断老年型难治性高血压的标准应稍高于一般年龄（160/90）,假性顽固性高血压病人胳膊较粗时未使用较大的袖带,顽固性高血压原因,肥胖（RHT风险增加50%）,食盐量增多（推荐2.3g6g/d）,改善生活方式失败,继发性高血压,应用影响降压疗效的药物,糖尿病,容量负荷过重,顽固性高血压原因肥胖（RHT风险增加50%）,改善生活方式失败,戒烟失败,饮酒（乙醇30ml/d）,减肥失败,慢性失眠,慢性疼痛,长期焦虑,惊恐,过度换气,改善生活方式失败戒烟失败,影响降压作用的药物,NSAIDS：CoX2抑制剂,拟交感神经药、可卡因、食欲抑制剂（减肥药）,口服避孕药,肾上腺类固醇激素,环孢霉素和免疫抑制剂,促红细胞生成素,中药：甘草、麻黄、苦柑,兴奋剂：苯丙胺（冰毒）、麻黄碱和其他毒品,影响降压作用的药物NSAIDS：CoX2抑制剂,继发性高血压,（11%）,肾性,肾实质性,肾血管性,肾外伤,内分泌性,甲状腺：甲亢/甲减,肾上腺,甲状旁腺：甲旁亢,垂体：肢端肥大症,神经原性,脑部肿瘤,肾上腺外嗜铬细胞瘤,自主神经功能异常,脑外伤,脑炎,延髓性脊髓灰质炎,SAS,继发性高血压（11%）肾性神经原性,顽固性高血压发生机制,血管重塑,血管细胞增生、凋亡、炎症、纤维化,基质金属和组织金属蛋白酶抑制剂平衡失调,SNS,RAS异常激活,免疫系统失调：,抗,1,受体抗体，抗AT,1,受体抗体,高血压并发症,肾动脉受累,肾功能损害,顽固性高血压发生机制血管重塑,顽固性高血压发生机制,吸烟可使血压短暂升高，还可影响-B的疗效,酒精可以削弱降压药的疗效,胰岛素抵抗：胰岛素可以诱导血管平滑肌肥厚，增加血管阻力,顽固性高血压发生机制吸烟可使血压短暂升高，还可影响-B的疗,肥胖与顽固性高血压,Framingham研究显示,BMI25-30kg/m,2,与顽固性高血压有关,肥胖与顽固性高血压Framingham研究显示,顽固性高血压诊断思路,病人依从性如何？,治疗方案不佳？,药物干扰？不良生活方式？,假性高血压？,白大衣高血压？,继发性高血压？,发现真正的“顽固性高血压”,评估机制，恰当调整治疗方案,顽固性高血压诊断思路病人依从性如何？,顽固性高血压治疗原则,真正的顽固性高血压可能30ml/d）,血管细胞增生、凋亡、炎症、纤维化,然而，同样的方法对血管紧张素II型高血压犬却没有降压效果，表明交感神经抑制，特别是肾素血管紧张素醛固酮系统抑制是其血压下降的主要机制。,1个月随访时，对照组血压无变化，而肾脏神经消融治疗组收缩压/舒张压平均降低20/7 mm Hg。,二、颈动脉窦刺激器治疗顽固性高血压：压力反射刺激疗法（BAT）,（优选）顽固性高血压的诊治进展,兴奋剂：苯丙胺（冰毒）、麻黄碱和其他毒品,但有专家指出，顽固性高血压存在误诊现象，原因包括血压测量不当、血管严重钙化/粥样硬化、白大衣高血压和药物性高血压等，实施导管消融并不合适。,假性高血压？,2、调控肾小管对溶质与水的转运，受刺激后可导致肾小管对钠水重吸收增加,8%（2002年卫生部数据）目前我国约有2亿高血压患者,部分患者因靶器官损害或副作用无法达标，退而求其次，使血压稍降对病人也是有利的,压力感受器不仅对血压的短期波动起调节作用，新的观点认为，血压持续升高的过程中，压力感受器的反射阈值发生重调，敏感性下降，使其对血压的调节功能逐渐减弱甚至消失。,随着导管射频消融术的进步与完善，Ardian公司尝试通过这种微创方式毁损肾交感神经，早期的动物实验表明，它可以有效地使肾脏去甲肾上腺素含量减少85%，与外科手术相当，并且术后6月未出现严重的血管和肾脏损伤。,Symplicity HTN-2 研究,除一例出现股动脉假性动脉瘤经体外压迫后痊愈、一例泌尿系感染、一例感觉异常推迟出院、一例出现双侧腰疼服用布洛芬好转、13%患者出现一过性心动过缓需要阿托品外，所有患者未出现严重并发症。,发现真正的“顽固性高血压”,顽固性高血压的诊治进展课件,顽固性高血压的诊治进展课件,顽固性高血压的诊治进展课件,二、颈动脉窦刺激器治疗顽固性高血压：,压力反射刺激疗法,（,BAT,）,二、颈动脉窦刺激器治疗顽固性高血压：压力反射刺激疗法（BAT,颈动脉窦压力反射,刺激颈动脉压力感受器，影响大脑自主神经系统，从而抑制交感神经活性，增强副交感神经活性，最终使心率下降，血管舒张、僵硬度下降，尿钠排出增加，肾素分泌减少。,颈动脉窦压力反射刺激颈动脉压力感受器，影响大脑自主神经系统，,压力感受器不仅对血压的短期波动起调节作用，新的观点认为，血压持续升高的过程中，压力感受器的反射阈值发生重调，敏感性下降，使其对血压的调节功能逐渐减弱甚至消失。Lohmeier等对肥胖型高血压犬植入电极刺激颈动脉窦部1周后发现，平均动脉压下降20mmHg，而血浆去甲肾上腺素、肾素活性等无显著改变，提示血压变化导致的肾脏灌注压下降并不会引起代偿性的肾交感神经兴奋及水钠潴留。然而，同样的方法对血管紧张素II型高血压犬却没有降压效果，表明交感神经抑制，特别是肾素血管紧张素醛固酮系统抑制是其血压下降的主要机制。,压力感受器不仅对血压的短期波动起调节作用，新的观点,基于上述观点，临床上采用一种称为Rheos高血压治疗系统的调节装置。该系统由一个与起搏器类似的脉冲发生器、两根电极导线和一个体外程控装置组成。Rheos系统的安置需要一次血管外科手术，,通过外科手术将脉冲发生器埋藏于锁骨下方皮下组织，使两根电极顶端环绕颈动脉窦，电极片缝合固定在颈动脉窦外膜。,基于上述观点，临床上采用一种称为Rheos高血压治疗系统的调,操作过程中尽量避免伤及毗邻神经以减少局部麻痹、吞咽困难等并发症的发生。术中还需在颈动脉窦管壁上进行急性电刺激试验以寻找最佳环绕位置。手术完成后，体外装置程控脉冲发生器持续发射能量，经电极导线抵达并刺激颈动脉窦部压力感受器，后者将冲动上传至中枢神经系统，中枢作出反馈抑制交感神经、兴奋迷走神经达到降压的效果。,操作过程中尽量避免伤及毗邻神经以减少局部麻痹、吞咽困难等并发,（Ang合成增多，全身动脉阻力增加，钠水潴留等）,Symplicity HTN-1研究,Lancent,376:1903-1909,但有专家指出，顽固性高血压存在误诊现象，原因包括血压测量不当、血管严重钙化/粥样硬化、白大衣高血压和药物性高血压等，实施导管消融并不合适。,二、颈动脉窦刺激器治疗顽固性高血压：压力反射刺激疗法（BAT）,13%（2000年调查数据）,Symplicity HTN-2 研究,药物干扰？不良生活方式？,但有专家指出，顽固性高血压存在误诊现象，原因包括血压测量不当、血管严重钙化/粥样硬化、白大衣高血压和药物性高血压等，实施导管消融并不合适。,目前，由药物主导的高血压治疗取得巨大成就，使高血压所致心衰、肾衰、脑卒中和死亡等显著减少，但仍有很多问题亟待解决。,介绍两种方法：肾交感神经去除化治疗术（RSD）,8%（2002年卫生部数据）目前我国约有2亿高血压患者,二、颈动脉窦刺激器治疗顽固性高血压：压力反射刺激疗法（BAT）,然而，同样的方法对血管紧张素II型高血压犬却没有降压效果，表明交感神经抑制，特别是肾素血管紧张素醛固酮系统抑制是其血压下降的主要机制。,随着导管射频消融术的进步与完善，Ardian公司尝试通过这种微创方式毁损肾交感神经，早期的动物实验表明，它可以有效地使肾脏去甲肾上腺素含量减少85%，与外科手术相当，并且术后6月未出现严重的血管和肾脏损伤。,（Ang合成增多，全身动脉阻力增加，钠水潴留等）,该装置已通过CE认证，已在全球数百例顽固性高血压患者开展实验性治疗。年，心脏病学会杂志上发表了欧洲的多中心BAT治疗顽固性高血压的可行性和安全性研究DEBuT-HT：45例患者安全植入Rheos装置，3个月血压平均下降21/12 mmHg，完成2年随访的17例患者血压平均下降33/22 mmHg，且安全性良好。研究者认为，该装置为高危高血压患者创造了持续降压的可能。,该装置已通过CE认证，已在全球数百例顽固性高血压患者开展实验,谢谢观看！,谢谢观看！,