非静脉曲张性上消化道出血治疗措施培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,*,非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,上消化出血,非静脉曲张性出血,食管-胃底静脉曲张出血,非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,2,上消化出血非静脉曲张性上消化道出血治疗措施2,内镜下止血；,药物止血；,选择性血管造影及栓塞治疗；,手术治疗。,非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,3,内镜下止血；非静脉曲张性上消化道出血治疗措施3,内镜治疗,内镜治疗显著降低了再出血率、手术率及死亡率,发展历程,注射或喷洒药物治疗 热凝固治疗 机械治疗,非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,4,内镜治疗内镜治疗显著降低了再出血率、手术率及死亡率非静脉曲张,内镜下止血,起效迅速、疗效确切，应作为首选；,可根据医院的设备和病变的性质选用药物喷洒和注射、热凝治疗（高频电、氩气血浆凝固术、热探头、微波、激光等）和止血夹等治疗。,非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,5,内镜下止血起效迅速、疗效确切，应作为首选；非静脉曲张性上消化,内镜检查下出血灶病变的Forrest分级,分级,溃疡病变,再出血概率(%),分级,溃疡病变,再出血概率(%),a,喷射样出血,55,b,附着血凝块,22,b,活动性渗血,55,c,黑色基底（,有苔色斑,）,10,a,血管显露,43,基底洁净,5,内镜检查根据溃疡基底特征，可判断病变是否稳定；凡基底有血凝块、血管显露等易于再出血。,非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,6,内镜检查下出血灶病变的Forrest分级 分级溃疡病变再出血,Forrest I A B,非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,7,Forrest I A,IIA 血管显露 IIB 附着血凝块 IIC 有苔色斑（,区别较困难）,非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,8,IIA 血管显露 IIB 附着血凝块 IIC 有苔色斑,Forrest III 基底洁净,非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,9,Forrest III 基底洁净非静脉曲张性上消化道出血治疗,内镜治疗方法,注射或喷洒药物治疗,热凝固治疗,机械治疗,联合治疗,非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,10,内镜治疗方法 非静脉曲张性上消化道出血治疗措施10,注射治疗,简便、安全、经济-应用最广泛,1:10,000肾上腺素盐水、生理盐水、无水酒精、硬化剂、组织粘合剂,出血点四周注射1：10000肾上腺素溶液,成功率95%，但再出血率15-20%。加用硬化剂并不能降低再出血率，反而可能引起注射部位坏死。注射无水乙醇并不优于肾上腺素，并有穿孔的危险性。也可以注射直接刺激血凝块形成的制剂如纤维蛋白胶和凝血酶。,无水酒精、硬化剂注射临床实验并无更高的止血率，不良反应发生率较高，已很少应用。,非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,11,注射治疗简便、安全、经济-应用最广泛1:10,注射治疗原理,肾上腺素盐水-血管收缩、激活血小板及凝血系统,生理盐水-局部压迫,无水酒精-组织脱水,硬化剂 -组织固定,组织胶-形成血凝块,非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,12,注射治疗原理 非静脉曲张性上消化道出血治疗措施12,肾上腺素盐水注射,作用时间短暂,肝硬化患者可能出现心血管反应,多与其他方法联合使用,注 射 范 围,注 射 深 度,非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,13,肾上腺素盐水注射 作用时间短暂,肝硬化患者可能出现心血管,热凝固治疗,接触性,单极电凝,双极电凝,热探头（Heater probe，HP）,非接触性,激光,氩气血浆凝固术等,非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,14,热凝固治疗 接触性非静脉曲张性上消化道出血治疗措施14,热凝固治疗原理,压迫出血部位,凝固出血血管,内镜下热探头治疗示意图,非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,15,热凝固治疗原理 内镜下热探头治疗示意图非静脉曲张性上消化,激光及单极电凝:,设备较笨重，有穿孔危险，临床已很少使用,双极电凝、热探头：,目前多使用接触性热凝固治疗方法,非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,16,非静脉曲张性上消化道出血治疗措施16,机械治疗,机械性闭合出血血管,内镜下止血,钳止血治疗,非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,17,机械治疗机械性闭合出血血管非静脉曲张性上消化道出血治疗措施1,联合治疗,两种以上的方法联合使用协同作用,随机对照临床试验较少,注射+金属夹-临床使用最多的联合治疗方法,注射治疗:视野清晰，以准确辨认出血血管,金属夹：夹闭出血血管,非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,18,联合治疗非静脉曲张性上消化道出血治疗措施18,内镜治疗方法选择,喷射状、渗血性活动性出血,血管裸露 联合治疗,附着血凝块,溃疡有苔色斑及基底洁净无需内镜治疗,非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,19,内镜治疗方法选择非静脉曲张性上消化道出血治疗措施19,药 物 治 疗,非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,20,药 物 治 疗非静脉曲张性上消化道出血治疗措施20,药物治疗,局部止血药,全身止血药,去甲肾上腺素,孟氏液,硫糖铝,凝血酶,促凝血药,和抗纤溶药,抑酸药物,氨甲环酸,巴曲酶（立止血）,止血芳酸,止血敏,H2受体拮抗剂,质子泵抑制剂,奥美拉唑,潘托拉唑,非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,21,药物治疗局部止血药全身止血药 去甲肾上腺素孟氏液硫糖铝凝血酶,抑酸药物应用,理论基础,酸性环境下血凝块稳定性下降,血小板聚集最佳pH值6.0,pH6.0血凝块发生溶解,非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,22,抑酸药物应用理论基础非静脉曲张性上消化道出血治疗措施22,胃内 pH 对止血过程的影响,止血过程为高度pH敏感性反应,酸性环境不利止血,pH 7.0 止血反应正常,pH 6.8 以下 止血反应异常,pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上,pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能,pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,23,胃内 pH 对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反应非静,升高胃内pH并维持6可抑制胃蛋白酶,pH 1-4之间,有两个最适pH，,可溶解纤维蛋白血栓,pH=4时,活性明显降低,pH6时,活性完全丧失,0,20,40,60,80,100,胃蛋白酶最大活性%,1,2,3,4,胃液 pH,非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,24,升高胃内pH并维持6可抑制胃蛋白酶 pH 1-4之间,使胃内pH持续维持在6以上,部分恢复血小板聚集功能,使凝血反应得以进行,使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓,持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效,非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,25,使胃内pH持续维持在6以上部分恢复血小板聚集功能非静脉曲张性,H2受体拮抗剂：,尚无令人信服的数据支持H2受体拮抗剂的使用。这些药物不能可靠和恒定地增加胃内pH至6。,非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,26,H2受体拮抗剂：非静脉曲张性上消化道出血治疗措施26,PPI显示对溃疡出血患者有效益。最令人信服的研究是Lau及其同事进行的大规模研究，显示奥美拉唑组的再出血率、输血要求以及住院天数均减少，具有死亡率小的趋势。,溃疡大出血内镜治疗成功后建议大剂量奥美拉唑治疗,PPI,非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,27,PPI显示对溃疡出血患者有效益。最令人信服的研究是L,抗纤溶药物：,荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率，但可以减少手术趋势，降低死亡趋势。在建议止血环酸作为常规治疗前还需要作进一步研究。,非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,28,抗纤溶药物：荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率，,常用药物疗效评价,非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,29,非静脉曲张性上消化道出血治疗措施29,局部止血药,去甲肾上腺素,去甲肾上腺素用于胃内或腹腔内，经门脉系统吸收，能使门脉系统收缩，减少血流，达到减少出血或止血作用。去甲肾上腺素还可使局部胃粘膜血流减少，胃酸分泌减少。,由于使用后胃肠道缺血可能引起黏膜坏死，因此，对腹腔有粘连者、高血压、年老有动脉硬化之患者不宜应用。,可口服或胃管灌注冰冻去甲肾上腺素溶液（去甲肾上腺素8mg，加入冰生理盐水100200ml）,非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,30,局部止血药去甲肾上腺素 非静脉曲张性上消化道出血治疗措施30,孟氏液,为一种碱式硫酸铁溶液，它具有强力的收敛作用，在出血创面上能形成一成黑色的牢固附着的收敛膜，使血液凝固，从而达到止血目的。,孟氏液的副作用主要是恶心、呕吐及痉挛性腹痛，浓度越大，副作用也越明显，故临床上已很少应用。,非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,31,孟氏液非静脉曲张性上消化道出血治疗措施31,凝血酶,作用于凝血的第三阶段,使纤维蛋白原变为纤维蛋白而起到局部止血作用。,用药需同时应给予H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂等抑酸剂,因为低pH 环境可使凝血酶失活而影响疗效。,非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,32,凝血酶非静脉曲张性上消化道出血治疗措施32,硫糖铝：,它能与溃疡面上的渗出蛋白结合，形成一簿膜覆盖在溃疡面上，阻止胃酸、胃蛋白酶和胆汁酸的渗透、侵蚀，从而有利于黏膜再生和溃疡愈合。同时，其还有轻度中和胃酸的作用，适用于应急性溃疡及胃粘膜出血。,口服或经胃管给予胃酸中和剂并不抑制胃酸分泌，止血效果不理想，在胃内有积血的情况下氢氧化铝还可形成凝块不宜使用。,非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,33,硫糖铝：非静脉曲张性上消化道出血治疗措施33,全身止血药,促凝血药和抗纤溶药：,临床上常用的安络血、维生素K、氨基己酸等药对溃疡出血的确切疗效均未得到肯定，且有相对较高的并发症，如血栓性静脉炎等。故对一般出血的病例，无须使用上述止血剂，除非合并梗阻性黄疸、肝病、出血性疾病、DIC、凝血机制障碍等疾病。,非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,34,全身止血药促凝血药和抗纤溶药：非静脉曲张性上消化道出血治疗措,氨甲环酸（止血环酸）：,是一种纤维蛋白溶解酶原抑制剂。可抑制纤维蛋白溶解，也可抑制胃蛋白酶的纤维素溶解作用，因此被用于治疗上消化道出血。,非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,35,氨甲环酸（止血环酸）：非静脉曲张性上消化道出血治疗措施35,非静脉曲张性上消化道出血治疗措施培训课件,巴曲酶（立止血）,可直接作于内外援凝血系统，在出血部位产生止血作用，而在血管内只有一定程度的去纤维蛋白原作用，但不会引起血栓及弥散性血管内凝血。采用小剂量立止血治疗时，可发挥凝血活酶样作用，且能增加出血部位血小板的黏附力和凝聚力，具有促进凝血和止血作用。,在酸性环境中不利于血小板的聚集，从而影响血凝块的形成而阻碍正常的止血作用，与抑制胃酸分泌的药物同时应用具有协同止血作用。,非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,37,巴曲酶（立止血）非静脉曲张性上消化道出血治疗措施37,止血芳酸（氨甲苯酸，对羧基苄胺）：,适用于纤维蛋白溶解过程亢进所致出血。,对一般慢性渗血效果较显著，但对癌症出血以及创伤出血无止血作用。1.用量过大可能促进血栓形成。对有血栓形成倾向或有血栓栓塞病史者禁用或慎用。2.肾功能不全者慎用。,非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,38,止血芳酸（氨甲苯酸，对羧基苄胺）：非静脉曲张性上消化道出血治,止血敏（止血定，酚磺乙胺）：,适用于预防和治疗外科手术出血过多，血小板减少性紫癜或过敏性紫癜以及其他原因引起的出血，如脑出血、胃肠道出血、泌尿道出血、眼底出血、牙龈出血、鼻衄等。,可与其他止血药如氨甲苯酸，维生素并用。毒性低，但有报道静注时可发生休克。,非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,39,止血敏（止血定，酚磺乙胺）：非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,抑酸药物,提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡；,H2受体拮抗剂：,包括西咪替丁(甲氰咪呱)、雷尼替丁及法莫替丁等。,适用于低危、经济困难者。,非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,40,抑酸药物提高胃内pH值，促进血