《多学科围手术期气道管理专家共识年版》解读

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,多学科围手术期气道管理专家共识年版解读,多学科围手术期气道管理专家共识年版解读,主要内容,01,02,03,04,05,06,前言,术前危险因素、风险评估及防治措施,术中危险因素及防治措施,术后危险因素及防治措施,气道管理常用药物治疗方案,小结,主要内容010203040506前言术前危险因素、风险评估及,消化和营养,插管相关问题,应激反应,乏力,/,睡眠不佳等,活动受限,相关问题,疼痛,心肺功能,外科手术患者围手术期面临多种挑战,影响预后,延迟康复,增加医疗费用,手术本身可导致各种问题,Management of patients in fast track surgery,Manual of fast track recovery for colorectal surgeryM.Springer Science&Business Media,2012.,消化和营养插管相关问题应激反应乏力/睡眠不佳等活动受限疼痛心,采用有循证医学证据的围手术期处理的系列优化措施，以减少手术患者生理及心理创伤应激，达到加速康复目的,ERAS,的,概念,加速康复外科（,Enhanced recovery aftersurgery,，,ERAS,）的理念和治疗康复模式，已逐步成为围手术期处理的关键,1,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,李宁,.,中华胃肠外科杂志,2015;18(7):635-637.,Varadhan KK,et al.Crit Care Clin 2010;26(3):527-47.,应用,ERAS,优化围手术期管理,快速康复,缩短住院日,降低医疗费用,采用有循证医学证据的围手术期处理的系列优化措施，以减少手术患,ERAS,已在临床普遍应用并取得成功,一项研究比较了,20,名开放式结肠切除术,/,标准治疗和,20,名腹腔镜下结肠切除术,/,加速康复治疗的疗效。,加速康复外科可减少手术时间，减少并发症、缩短住院时间和降低治疗费用（,4993,美元,vs 11383,美元,P0.001,）。,Bosio RM,et al.The American Journal of Surgery 2007;193:413-416.,P0.01,P0.01,P65,岁,健康状况和其他危险因素,既往治疗史,肺部基础疾病及其它胸部疾病,吸烟指数大于,400,年支,气管定植菌,哮喘或气道高反应性,肺功能临界状态或低肺功能,肥胖,BMI,28 kg/m2,术前危险因素需综合考虑患者身体状况及既往病史，主要包括以下,9,个方面：,共识内容,术前危险因素010203040506070809010203,术前危险因素,气道定植菌,气道定植菌是发生术后肺炎的独立危险因素,J Thorac Dis 2014;6(9):1200-1208,变量,OR,95%CI,P,值,DL,CO,70%,5.838,1.318-25.854,0.020,手术时长,3,小时,6.366,1.349-30.033,0.019,气道定植菌,9.448,2.206-40.465,0.001,术后肺炎危险因素多因素分析结果,一项研究分析了术后肺炎的危险因素，共纳入,78,例肺癌手术的患者。多因素分析显示，术前气道定植菌是术后肺炎发生的独立危险因素（,OR,9.448;95%CI,2.206-40.465,）,术前危险因素气道定植菌气道定植菌是发生术后肺炎的独立危险,术前危险因素,肺功能临界状态或低肺功能,肺功能临界患者术后并发症发生率更高,肺功能临界状态或低肺功能定义,:,第,1,秒用力呼气容积（,FEV1,）,75,岁和一氧化碳弥散量（,DLCO,）,50%,60%,共识内容,一项研究纳入,1999-2011,年间行肺叶切除术的非小细胞肺癌患者共,1259,例，评价不同肺功能分级患者围手术期并发症发生率及生存率。结果显示，肺功能临界患者术后并发症如肺炎的发生率显著高于非肺功能临界患者。,术前危险因素肺功能临界状态或低肺功能肺功能临界患者术后并,术前危险因素,合并肺部基础疾病,1 Warner D O,et al.The Journal of the American Society of Anesthesiologists,1996,85(3):460-467.,2Yasuo Sekine,et al.Lung Cancer,2002,37:95-101.,合并呼吸系统疾病如哮喘、,COPD,、结核、肺间质纤维化等可增加发生术后肺部并发症风险,共识内容,哮喘患者围术期支气管痉挛发生率高,1,合并,COPD,患者围手术期肺部并发症显著增加,2,P0.001,COPD,组,非,COPD,组,一项回顾性研究，共纳入,244,例因非小细胞肺癌行肺切除术患者的研究显示，其肺不张、肺炎及长时间氧疗和机械通气发生率显著增加，可能是影响该组患者长期预后的原因。,哮喘患者围术期支气管痉挛发生率在,0.8%-23%,之间,是非哮喘患者的,6,倍,(0.81%vs.0.16%),术前危险因素合并肺部基础疾病1 Warner D O,术前风险评估,评估方法,呼吸流速峰值简便易行，可以更好反映患者咳痰能力,肺功能测试,临床常用，需关注弥散功能相关指标,建议常规测定动脉血气分析,心肺功能运动试验,可更好反应心、肺功能在压力负荷下的状态，有助于隐匿性心、肺疾病的检出,；,若检测过程中血氧饱和度降低幅度大于,15%,，,建议,行支气管舒张试验,PFT,CPET,PEF,ABG,共识内容,术前风险评估评估方法呼吸流速峰值简便易行，可以更好反映患,术前风险评估,评估标准,指标,低风险,高风险,极高风险或手术禁忌,双肺功能,临床因素,气促（,04级）,01,23,34,目前吸烟,0,排痰量（,14级）,0,12,34,肺活量测定,FEV,1,2.0 L,0.82.0 L,0.8 L,FVC,3.0 L,，,50%预计值,1.53.0 L,，,50%预计值,1.5 L,，,30%预计值,FEV,1,/FVC,70%,70%,50%,支气管舒张剂的效果,15%,1%15%,未改善,负荷试验,亚极量试验,爬楼梯,3层,3层,1层,运动血氧检测,运动中下降,4%,极量试验,运动氧耗,20 ml/（minkg）,1119 ml/（minkg）,10 ml/（minkg）,VO,2max,75%预计值,60%预计值,气体交换,静息,PaO,2,（,mm Hg）,6080,4560,45,静息,PaCO,2,（,mm Hg）,45,4550,50,静息,DLCO,50%预期值,30%50%预期值,30%预期值,患者术后气道并发症及死亡风险的肺功能预测指标,共识内容,术前风险评估评估标准指标低风险高风险极高风险或手术禁忌双,防治措施,术前宣教,医护人员应在术前通过集体或个体化宣教手术方法及围手术期注意事项,戒烟大于,2,周,正确的咳嗽,、,咳痰方法,呼吸训练的意义及方法,缓解焦虑、紧张情绪,帮助,患者理解并配合围手术期治疗，,促进,加速康复,共识内容,防治措施术前宣教医护人员应在术前通过集体或个体化宣教手术,防治措施,高危患者防治方案,高危因素,术前管理方案,管理方案,病史年龄,65岁或吸烟史,400年/支且戒烟,15天,+,抗感染（备选）,（有明确的应用证据）,祛痰,消炎和平,喘,：雾化,吸入糖皮质激素或支气管舒张剂,激励式肺量计吸气训练,:（必需）,功率自行车运动训练,爬楼梯,训练,气管定植菌,+,气道高反应性（,BHR）,+,呼吸末峰值流速,(PEF)PEF250L/min,+或,肺功能临界状态,(MPE),+或,合并高危因素患者术前防治方案,共识内容,消炎和平喘,-,药物治疗方案,对合并高危因素患者，推荐在术前,37d,和术后,37d,进行雾化吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂治疗，每日,23,次，如布地奈德剂量为,2mg/,次,+,硫酸特布他林雾化吸入,5mg/,次,哮喘及气道高反应性患者术前预防性应用雾化吸入糖皮质激素及支气管扩张剂可降低术中支气管痉挛发生风险。如硫酸特布他林雾化吸入,5 mg/,次，每日,23,次，疗程,714 d,防治措施高危患者防治方案高危因素术前管理方案管理方案病史,主要内容,01,02,03,04,05,06,前言,术前危险因素、风险评估及防治措施,术中危险因素及防治措施,术后危险因素及防治措施,气道管理常用药物治疗方案,小结,主要内容010203040506前言术前危险因素、风险评估及,术中危险因素,体液失衡,术中输液量,输液,种类,输液,速度,麻醉操作,困难气道,气管内插管,麻醉药物,机械通气,单肺通气,小儿,手术操作,开胸,不同,术式,手术时间,过长,手术操作,损伤,术中并发症,术中危险因素体液失衡术中输液量输液种类输液速度麻醉操作困难气,术中危险因素,体液失衡,晶体液输入过多,可导致肺水肿和弥散障碍，从而造成缺氧,输液量不足,/,过分利尿,可导致过度脱水、气道干燥、黏液纤毛清除功能减弱，痰液潴留甚至发生肺不张,术中输液量、种类及速度控制不当可增加并发症风险,共识内容,术中危险因素体液失衡晶体液输入过多可导致肺水肿和弥散障碍,术中危险因素,麻醉操作,(1),困难气道,明确的大气道狭窄并困难气道史、严重烧伤瘢痕、头颈部放疗史、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者，易出现插管或通气困难，反复插管引起组织水肿、出血等导致急性气道梗阻。,气管内插管,明确的大气道狭窄并困难气道史、严重烧伤瘢痕、头颈部放疗史、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者，易出现插管或通气困难，反复插管引起组织水肿、出血等导致急性气道梗阻。,麻醉药物,麻醉药物可抑制低氧性肺血管收缩反应，改变通气,/,血流比值，引起术中低氧血症；麻醉性镇痛药（如芬太尼家族、盐酸哌替啶、盐酸吗啡等）对呼吸中枢有抑制作用。高浓度和大剂量的全身麻醉药对循环和呼吸系统均有一定的抑制作用。肌松药的残余作用可导致通气减少、缺氧和呼吸停止；全身麻醉药抑制呼吸道的保护性反射，当胃内容物反流至口咽部，可误吸入呼吸道内引起呼吸道梗阻、缺氧和吸入性肺炎。,共识内容,术中危险因素麻醉操作(1)困难气道明确的大气道狭窄并困难,术中危险因素,麻醉操作,(2),机械通气,机械正压通气可致胸腔内负压消失，生理无效腔和分流增加，大潮气量、高气道压等机械通气不当可致肺气压伤和高容量损伤。,单肺通气,单肺通气时，灌注无通气肺的血流未经氧合进入循环系统，造成静脉血掺杂，且因肺组织缺氧、牵拉易造成肺损伤，从而引起一系列的气道并发症。,小儿麻醉危险因素,小儿体内氧储备少，耐受缺氧的能力更差，插管过程极易造成气管损伤和喉水肿，插管后导管位置易移位或扭折。,共识内容,术中危险因素麻醉操作(2)机械通气机械正压通气可致胸腔内,术中危险因素,手术因素,共识内容,术式及切除范围,开胸对胸壁结构及完整性的破坏和损伤大,手术切除范围大小对肺功能的损失不一样，尽量多保留肺实质,术中并发症,如术中大出血，喉返神经、膈神经、迷走神经损伤等,手术时间,手术时间越长，发生气道炎症及肺部并发症的可能性大,手术操作,过度挤压或牵拉,，,电刀烧灼、剥离、切割等,都,可造成肺,组织,损伤,压迫或牵拉心脏及胸腔内大血管,可干扰,循环,，间接,影响呼吸功能,术中危险因素手术因素共识内容术式及切除范围术中并发症手术,术中危险因素防治措施,适量补液,术前患者若无糖尿病史，术前,2,小时饮用,400,毫升碳水化合物,术中采用目标导向液体方案，以平衡盐溶液作为基础补液，通常为,1