小肠动力障碍性疾病鉴别诊断与治疗课件

, , , , , ,*,.,*, , , , , , ,*,*, , , , , , ,*,*, , , , , , ,*,*, , , , , , ,*,*, , , , , , ,*,*, , , , , , ,*,*, , , , , , ,*,*, , , , , , ,*,*, , , , , , ,*,*, , , , , , ,*,*, , , , , , ,*,*,1,小肠动力障碍性疾病鉴别诊断与治疗,.,1小肠动力障碍性疾病鉴别诊断与治疗.,2,概述,小肠全长,3-5m,，为适应不同生理情况，产生各种各样的运动，空腹时平均,90-150min,收缩1次，持续,6-8min,，速度为,2-8cm/min,；另有一大幅度的推进性收缩，称移动性大收缩，发生在远端小肠。,2概述小肠全长3-5m，为适应不同生理情况，产生各种各样的运,3,小肠动力障碍性疾病,小肠淤积,肠道积气,慢性假性肠梗阻,3小肠动力障碍性疾病小肠淤积,4,小肠淤积,常见原因：小肠系膜上动脉压迫综合征、胃肠手术后解剖关系改变和粘连、狭窄、炎症、肿瘤及先天畸形以及全身性疾病等。,4小肠淤积常见原因：小肠系膜上动脉压迫综合征、胃肠手术后解剖,5,小肠淤积,小肠系膜上动脉压迫综合征（,Wilkie syndrome,）又称十二指肠淤积症，系指肠系膜上动脉及其伴行的静脉、神经等压迫十二指肠水平部，引起十二指肠淤积。,5小肠淤积小肠系膜上动脉压迫综合征（Wilkie syndr,6,小肠淤积,诊断,1.多发生于无力型的女性，或长期卧床患者，如伴有脊柱前凸畸形者，更易发病。,6小肠淤积诊断,7,小肠淤积,2.多为慢性间歇性发作，缓解期或长或短,3.轻者症状不明显，仅有消化不良，餐后中上腹压重感,4.典型症状：中上腹腹胀、隐痛、恶心、反复发作的餐后呕吐，症状与体位有关,7小肠淤积2.多为慢性间歇性发作，缓解期或长或短,8,小肠淤积,5.腹痛多位于上腹或脐周，可呈急性剧痛或似胆绞痛或仅为轻度不适感,6.呕吐严重时造成脱水、电解质紊乱和氮质血症,7.发作性头痛、便秘、结肠激惹等,8小肠淤积5.腹痛多位于上腹或脐周，可呈急性剧痛或似胆绞痛或,9,小肠淤积,8.病程久则出现营养不良、贫血、消瘦等,9.体征：可触及下垂的右肾、肝脾；上腹膨隆、压痛；有时可见胃型、肠型、胃蠕动波和震水声,10.并发症：消化性溃疡、出血性胰腺炎、胆囊炎、急性胃扩张、结肠过敏等,9小肠淤积8.病程久则出现营养不良、贫血、消瘦等,10,小肠淤积,钡剂检查：肠系膜压迫十二指肠水平部的压迹，可见十二指肠逆蠕动，受阻近端十二指肠肠管扩张,选择性肠系膜上动脉造影：显示与十二指肠在解剖角度的关系,10小肠淤积,11,小肠淤积,鉴别诊断,1.先天性腹膜带：可见于儿童，形成巨十二指肠，成人少见,2.胚胎时中肠无旋转或旋转不良：可发生于婴儿，偶可发生于成人，X线钡剂造影有助诊断,3.粘连缩窄：因溃疡穿孔或其他外科手术造成,11小肠淤积鉴别诊断,12,小肠淤积,4.十二指肠外的肿瘤压迫：胃后壁恶性肿瘤，胰腺肿瘤和囊肿等，X线钡剂造影或必要时,ERCP,5.腹主动脉瘤:少见，X线钡剂造影或血管造影,6.十二指肠腔内梗阻：毛粪石、胆石、蛔虫团块、异物、肿瘤及肠套叠，X线钡剂造影或必要时低张造影,12小肠淤积,13,小肠淤积,7.,消化性溃疡：有消化不良症状者需与此鉴别，有时二者可并存,8.幽门梗阻：胃虽扩张，但幽门通畅,9.其他：先天性巨十二指肠症、硬皮病伴有十二指肠扩张，这些疾病的排空障碍是动力性的,13小肠淤积,14,小肠淤积,治疗,1.,内科疗法：,症状不严重：少食多餐，流质饮食，膝肘位或俯卧位，防止内脏下垂，加强腹肌锻炼,症状严重：卧床休息，短期禁食、输液,14小肠淤积治疗,15,小肠淤积,2.药物治疗：与幽门梗阻基本相同,1）纠正水电解质代谢紊乱,2）补充营养,3）必要时鼻饲,4）腹痛者：丙胺太林、阿托品,3.鼻胃管减压,15小肠淤积2.药物治疗：与幽门梗阻基本相同,16,小肠淤积,4.,手术治疗,1）手术指征：保守治疗无效，发作频繁,2）手术方法：最有效的是十二指肠空肠吻合术，另有Treitz韧带松解术及环形引流术,16小肠淤积4.手术治疗,17,肠道积气,肠道气体来源：,1.,吞咽空气：正常饮水进食少量吞气；烦恼、体位变化、流涎引起吞气增加,17肠道积气肠道气体来源：,18,肠道积气,2.,肠内产气：由肠道细菌代谢产生氢、二氧化碳及甲烷,3.,血液和肠腔间气体扩散：取决于二者间分压差，肠中氮分压降低，血中氮进入肠腔引起积气,胃肠气体排出：嗳气、肠腔吸收入血经肺排出、细菌代谢及肛门排出,18肠道积气2.肠内产气：由肠道细菌代谢产生氢、二氧化碳及甲,19,肠道积气,临床表现：,1.腹痛、腹胀、嗳气,2.有时肠内气体量的多少并不与症状呈正相关，可能与超敏感性肠道有关,19肠道积气临床表现：,20,肠道积气,治疗：,1.,减少吞气,2.,治疗恶心及一些易致流涎的胃肠病,3.,避免进食易产气的饮料与食品,4.,进食一些粗糙食品,5.选用制酸药、促胃动力药等,20肠道积气治疗：,21,慢性假性肠梗阻,概念：慢性或反复发作的腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等肠梗阻表现，而无导致机械性梗阻证据的一组综合征。,部位：常累及小肠，也可发生于结肠，偶侵及食管及胃,21慢性假性肠梗阻概念：慢性或反复发作的腹痛、腹胀、恶心、呕,22,慢性假性肠梗阻,病因：肠平滑肌或神经发生病变,分类：继发性和原发性,发病年龄：可发生于任何年龄，一般,10,岁后发病，平均发病年龄,40,岁，原发性多在,10,岁前发病，可见于婴儿,22慢性假性肠梗阻病因：肠平滑肌或神经发生病变,23,慢性假性肠梗阻,慢性继发性假性肠梗阻（CSIP)：,多见,1.,病因：系统硬化症、皮肌炎、红斑狼疮、甲减、糖尿病、淀粉样变性、发射性肠炎、铅中毒及某些药物,23慢性假性肠梗阻慢性继发性假性肠梗阻（CSIP)：多见,24,慢性假性肠梗阻,2.,病理：随病因而不同,系统硬化症-肠壁平滑肌萎缩和纤维化,淀粉样变性-肠壁肌层有大量淀粉沉积,粘液性水肿-肠壁肌层有粘液性水肿物质,24慢性假性肠梗阻2.病理：随病因而不同,25,慢性假性肠梗阻,慢性原发性假性肠梗阻（CIIP)：不能明确病因，,较少见,1.,内脏肌病,1) 肠壁平滑肌病变,2）家族性或散发性,3）主要病理为肠壁环行肌和纵行肌退行性变,25慢性假性肠梗阻慢性原发性假性肠梗阻（CIIP)：不能明确,26,慢性假性肠梗阻,2.,内脏神经病,1）肠壁肌间神经丛病变,2）家族性或散发性,3）病理变化为神经元和神经元突起的退行性变和肿胀,26慢性假性肠梗阻2.内脏神经病,27,慢性假性肠梗阻,3.,肠运动功能异常,1）无肌肉或神经的器质性异常,2）生理试验测定有肠运动功能的异常,3）可能与肠平滑肌的乙酰胆碱受体功能存在缺陷有关,27慢性假性肠梗阻3.肠运动功能异常,28,慢性假性肠梗阻,诊断,困难 排除性诊断,1.诊断要点：,1,）有肠梗阻的表现,2,）有严重的肠道动力障碍,3,）无机械性梗阻的依据,28慢性假性肠梗阻诊断 困难 排除性诊断,29,慢性假性肠梗阻,2.,临床特点：,1）病程长,2）症状间歇性和反复发作,3）CIIP患者发病早、腹胀突出、便秘、腹泻或两者交替、可伴消化道其他部位动力异常,4）很少出现机械性肠梗阻的体征,5）腹部平片存在液气平、肠管普遍扩张和结肠积气,29慢性假性肠梗阻2.临床特点：,30,慢性假性肠梗阻,3.下列情况时考虑,CIP,可能：,1,）青少年期出现，发作间歇期，腹胀不能完全消失,2,）家族中有类似患者,3,）有吞咽困难或排尿无力等,4,）患有能引起,CIP,的疾病和服用药物,5,）空肠憩室病,6）营养状态差或恶液质,30慢性假性肠梗阻3.下列情况时考虑CIP可能：,31,慢性假性肠梗阻,4.有学者认为CIP可能是,遗传性疾病,美国Johns Hopkins医学中心报道，其收集的43例CIP患者中16.3%具有下述4种遗传标记：,1）手指指纹呈拱形,31慢性假性肠梗阻4.有学者认为CIP可能是遗传性疾病,32,慢性假性肠梗阻,2）左心室有二尖瓣脱垂,3）肢体关节异常松弛，肢体能过度伸直，拇指能反 向伸向腕关节,4）患者在,10,岁前即有便秘症状,这4种遗传标记的敏感性不高,（33.5-53.5%）,，但特异性较高,（67.4-90.7%），尤其是拱形指纹。,32慢性假性肠梗阻 2）左心室有二尖瓣脱垂,33,慢性假性肠梗阻,4.诊断程序：前提是,排除机械性肠梗阻,1,）对梗阻部位、范围初步判断，针对性选择胃镜（高位梗阻,),或结肠镜,/,钡灌肠（低位梗阻）除外器质性疾病,2）症状缓解后，行全消化道造影或小肠造影进一步除外小肠的机械性梗阻,3）胃肠道压力测定,4）除外CSIP,33慢性假性肠梗阻4.诊断程序：前提是排除机械性肠梗阻,34,慢性假性肠梗阻,鉴别诊断：,1.,机械性肠梗阻:常见有肠型、肠蠕动波、肠鸣音高亢，肛门无排气，腹泻少见；CIP腹痛多为脐周或全腹持续性胀痛为主，呕吐或腹泻后减轻，但不能完全缓解。,34慢性假性肠梗阻鉴别诊断：,35,慢性假性肠梗阻,2.,麻痹性肠梗阻：常有明确原因，全腹胀、腹痛轻、肠鸣音消失；腹部平片呈全胃肠道广泛充气扩张，多个液气平，充气肠曲间隔增宽，腹脂线模糊甚至消失。,35慢性假性肠梗阻2.麻痹性肠梗阻：常有明确原因，全腹胀、腹,36,慢性假性肠梗阻,3.,缺血性肠梗阻:肠系膜血管栓塞，肠管缺血所致，表现为先痉挛后麻痹的肠梗阻临床和X线征象，多见于老年人和心脏病患者，少数可见于腹腔手术后。特点是起病急、发展快、累及范围广，多包括小肠在内，且可有血便。必要时行选择性动脉造影。,36慢性假性肠梗阻3.缺血性肠梗阻:肠系膜血管栓塞，肠管缺血,37,慢性假性肠梗阻,治疗,1.,治疗原则：,继发性,针对原发疾病,原发性,对症治疗，目的为改善症状，纠正营养不良，尽力恢复肠动力,37慢性假性肠梗阻治疗,38,慢性假性肠梗阻,2.,一般治疗,1）低脂肪、低渣和低乳糖饮食,2）补充维生素、微量元素,3）纠正水电解紊乱,4）胃肠道外营养,5）胃肠减压,6）忌用阿片类止痛药和抗胆碱药物,38慢性假性肠梗阻 2.一般治疗,39,慢性假性肠梗阻,3.,药物治疗,缓解症状、防止并发症或改善肠蠕动,1,）促动力药物,胆碱酯酶抑制药：新斯的明,选择性,5-HT,4,受体激动剂：莫沙比利,阿片类拮抗剂：纳洛酮,毒蕈碱受体激动剂：氯贝胆碱,胃动素受体激动剂：红霉素及其衍生物,39慢性假性肠梗阻3.药物治疗 缓解症状、防止并发症或改善肠,40,慢性假性肠梗阻,2,）神经营养剂,重组脑源性神经营养因子、神经营养素3,3,）抑制肠道细菌过度生长的药物,广谱抗生素，微生态制剂,4,）中医中药,大承气汤加减、厚朴三物汤,40慢性假性肠梗阻2）神经营养剂,41,慢性假性肠梗阻,4.,神经阻滞,降低交感神经张力,肾囊封闭、腰神经阻滞、硬膜外麻醉等,5.,针灸,6.,手术治疗,1,）指征,保守治疗无效,病变较局限,有肠管缺血、坏死、穿孔可能,不能排除机械性肠梗阻,41慢性假性肠梗阻4.神经阻滞 降低交感神经张力,42,慢性假性肠梗阻,2,）常用方法：,胃空肠造口术 肠减压和空肠营养,病变局限局部肠管切除,病变广泛次全或全小肠切除术,3,）其他：小肠起搏术、小肠移植,42慢性假性肠梗阻2）常用方法：,43,43,44,Thanks,44Thanks,