妊娠期高血压疾病讲解培训课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠期高血压疾病讲解,*,妊娠期高血压疾病讲解,妊娠期高血压疾病讲解,妊娠期高血压疾病包括妊娠诱发的高血压及妊娠前存在的高血压疾病。前者是妊娠期特有的疾病，既往称为妊娠高血压综合征，现分为妊娠期高血压和“子痫前期-子痫”两大部分。 子痫前期-子痫是造成孕产妇死亡和围生儿死亡的主要原因之一，在我国发病率为9.4%。,妊娠期高血压疾病讲解,2,妊娠期高血压疾病包括妊娠诱发的高血压及妊娠前存,病 因,多种学说，如胎盘或滋养细胞缺血学说、免疫学说、血管内皮损伤学说、遗传学说、凝血系统功能失调等，但均部分地解释了妊娠期高血压和子痫前期-子痫的病因，但都不能完整地做出解释。,妊娠期高血压疾病讲解,3,病 因 多种学说，如胎盘或滋养细胞缺血学,但美国的Myatt L等发现某些高危因素如合并慢性高血压、多胎妊娠、孕前糖尿病和前次PE史等，这些高危因素在经产妇中多见，而发生早发型PE的初产妇中仅有14%存在上述高危因素，大多数不存在上述高危因素，属于低危型。也有学者持不同观点，尼日利亚的Onah进行了一项历时5年的研究，涉及749例PE孕妇，其中175例（23%）发病早于30周，91例（52%）为纯粹的PE，不合并任何其他疾病，其余的84例均为慢性高血压合并妊娠。,妊娠期高血压疾病讲解,4,但美国的Myatt L等发现某些高危因素如合并慢性高血压、多,母 体,母体并发症包括：包括子痫、凝血功能障、心力衰竭、肾脏损害、高血压脑病=颅内出血、肝功损害、伴发HELLP综合征、胎盘早剥、产后出血等，其中心力衰竭、脑出血是PE孕产妇死亡的主要原因。,早发型PE孕产妇预后较晚发型更差，与晚发型相比，早发型PE并发症发生率增加2倍，肾功能衰竭、HELLP综合征的发生率显著增加。,妊娠期高血压疾病讲解,5,母 体 母体并发症包括：包括子痫、凝血功,胎 儿,由于胎盘浅着床，子宫螺旋小动脉急性粥样硬化，子宫胎盘血液灌注不足，导致胎盘功能减退，引起FGR、胎儿窘迫、死胎、羊水过少、死产、早产、新生儿窒息及死亡等。,与晚发型PE相比，围生儿病率增加4倍，其主要原因是早产和胎儿生长受限（出生体重小，身长小，体重指数低），造成新生儿死亡的主要原因是早产造成的肺部并发症和败血症。,妊娠期高血压疾病讲解,6,胎 儿由于胎盘浅着床，子宫螺旋小动脉急性粥样硬化，子宫胎,诊断和分类妊娠期高血压,妊娠期首次出现BP140/90mmHg,无蛋白尿,BP在产后12周内恢复正常,只有在产后才能作出最后的诊断,可以有子痫前期的其他表现，例如上腹部不适或血小板减少,妊娠期高血压疾病讲解,7,诊断和分类妊娠期高血压妊娠期首次出现BP140/90m,诊断和分类子痫前期-子痫,轻度妊娠20周以后BP140/90mmHg,蛋白尿0.3g/24小时或1+,重度BP160/110mmHg,蛋白尿2.0g/24小时或2+,血清肌酐1.2mg8d1（以前不升高）,血小板100，000/mm3（100109/L）,微血管溶血（LDH升高）,ALT或AST升高,持续上腹部疼痛,妊娠期高血压疾病讲解,8,诊断和分类子痫前期-子痫轻度妊娠20周以后BP14,子痫,子痫前期妇女发生抽搐而不能结为其他原因,诊断和分类慢性高血压并发子痫前期,妊娠20周之前没有蛋白尿的高血压妇女，新出现蛋白尿300mg/24小时,妊娠20周之前有高血压和蛋白尿的妇女，突然出现蛋白尿白尿增加或血压升高或血小板100，000/mm3（100109L）,妊娠期高血压疾病讲解,9,子痫子痫前期妇女发生抽搐而不能结为其他原因妊娠期高血压疾,诊断和分类妊娠合并慢性高血压,妊娠前或妊娠20周前发现BP140/90mmHg,或妊娠20周以后发现高血压，在产后超过12周依然存在临床特征,高血压：指血压140/90mmHg,血压升高至少出现2次以上，间隔6小时。如果血压140/90mmHg,即使血压与基础血压相比升高30/15mmHg也不再作为诊断标准,蛋白尿：指24小时尿蛋白0.3g或至少间隔6小时的两次随机尿液检查尿蛋白定性1+（蛋白尿浓度为0.3g/L）,妊娠期高血压疾病讲解,10,诊断和分类妊娠合并慢性高血压妊娠前或妊娠20周前发现B,水肿：最初表现体重异常增加，每周超过0.5kg，明显水肿为凹陷性，从下肢开始向上延伸。,孕妇体重突然增加0.9kg/周或2.7kg/月是子痫前期的信号。,子痫前期病情加重的表现包括：,头痛,视觉异常,上腹部痛,体重增加过快,妊娠期高血压疾病讲解,11,水肿：最初表现体重异常增加，每周超过0.5kg，明显水肿为凹,妊娠期高血压疾病的处理基本原则,防治严重并发症，争取母体完全康复,获得存活的婴儿,以对母儿影响最小的方式终止妊娠,妊娠期高血压及轻度子痫前期,门诊治疗,适当休息,妊娠期高血压疾病讲解,12,妊娠期高血压疾病的处理基本原则防治严重并发症，争取母体,足量蛋白和热量,如无严重全身水肿，无需刻意限制食盐摄入,监测胎动、血压、体重、血压、尿蛋白、水肿及胎儿宫内情况,无需硫酸镁及降压治疗,夜间休息不佳者可适量服用镇静剂如苯巴比妥或地西泮,妊娠期高血压疾病讲解,13,足量蛋白和热量妊娠期高血压疾病讲解13,妊娠期高血压及轻度子痫前期,终止妊娠的指征：孕周37周，宫颈Bishop评分评分6分而孕周37周，则促宫颈成熟后终止妊娠；或孕周34周，胎儿监护异常或合并FGR等。,重度子痫前期,原则：解痉、降压、镇静、合理扩容，必要时利尿，适时终止妊娠，防治严重并发症。,一般治疗,妊娠期高血压疾病讲解,14,妊娠期高血压及轻度子痫前期终止妊娠的指征：孕周37周，宫颈,需住院治疗，左侧卧位，营养调节，休息，每天注意临床征象的发展,称体重，入院后每天一次。,测定尿蛋白，入院后至少每二天一次。,测定肝肾功、红细胞压积、血小板等，测定的间隔依高血压的程度而定。,评估胎儿的大小。,妊娠期高血压疾病讲解,15,需住院治疗，左侧卧位，营养调节，休息，每天注意临床征象的发展,解痉硫酸镁,作用机制：解惊止抽搐，解除血管痉挛作用有限。,应用指征：子痫患者制止抽搐，防止再次抽搐；重度子痫前期患者防止发展为抽搐。仅用于重度子痫前期患者，轻度患者无需使用。,妊娠期高血压疾病讲解,16,解痉硫酸镁作用机制：解惊止抽搐，解除血管痉挛作用有限。妊,解痉硫酸镁,方案：首日给负荷量：硫酸镁5g加入5%葡萄糖液250ml静脉滴注，0.5h滴完。日维持量：硫酸镁15-20g加入1000ml液体内静脉滴注，每h11.5g。日总量2025g。,方案：硫酸镁15-20g加入液体1000ml静滴，每小时11.5g停止滴注6h后肌肉注射硫酸镁5g。日总量20-25g。,妊娠期高血压疾病讲解,17,解痉硫酸镁方案：首日给负荷量：硫酸镁5g加入5%葡萄糖,用药前、用药过程中监测膝反射、呼吸（ 16次/分）、尿量（ 25ml/h）。,硫酸镁治疗的应用减少了重度子痫前期发展为子痫的几率，而后者是发展中国家妊娠期高血压疾病孕产妇死亡的最主要原因之一，因而有效的降低了孕产妇的死亡率。,妊娠期高血压疾病讲解,18,用药前、用药过程中监测膝反射、呼吸（ 16次/分）、尿量（,降 压,应用指征：适用于BP 150160/100110mmHg,血压控制的目标：140155/90105mmHg,降压药物的选择,肼苯哒嗪：在与硝苯地平、拉贝洛尔的比较中发现，肼苯哒嗪用药后低血压、胎盘早剥、剖宫产分娩、少尿的发生率均明显增加，母亲出现头痛、心悸、心动过速、不良胎心曲线、死胎引产的几率也明显增加。因此肼苯哒嗪已非妊娠期高血压疾病降压的首选！,妊娠期高血压疾病讲解,19,降 压应用指征：适用于BP 150160/100,降压药物的选择,硝苯地平：作用缓和，较安全，与硫酸镁联合使用不增加母体的副作用。,酚妥拉明：为目前较常使用的降压药物，效果肯定，较安全。,硝普钠：可透过胎盘，分娩前使用超过4小时，可导致胎儿氰化物中毒，其他药物无效时可以短时间使用，控制血压后应尽快终止妊娠，产后可以使用,妊娠期高血压疾病讲解,20,降压药物的选择硝苯地平：作用缓和，较安全，与硫酸镁联合使用不,应用降压药物注意事项,降压药物种类繁多，个体差异较大，用药时宜保守点,选用效果肯定的药物,降压不要过速，以免引起脑出血、胎盘早剥,长期使用可导致胎儿生长受限,硬膜外麻醉可使血压降低15%，需适当减量。,镇静,镇静剂作用：镇静及抗惊厥,不作为常规使用,使用指征：对于重度子痫前期和子痫，或精神紧张、睡眠不足常用的镇静剂：地西泮（安定）、冬眠合剂号。,妊娠期高血压疾病讲解,21,应用降压药物注意事项降压药物种类繁多，个体差异较大，用药时宜,纠正低蛋白症,扩容不能改善母儿结局，不主张常规扩容,适用于严重低蛋白血症,常用白蛋白（血浆、全血）,用白蛋白后加速尿静推,利尿,利尿剂不作常规使用，仅在必要时应用。,妊娠期高血压疾病讲解,22,纠正低蛋白症扩容不能改善母儿结局，不主张常规扩容妊娠期高血压,指征：（1）急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿。（2）全身性水肿。（3）慢性血管性疾病如慢性肾炎、慢性高血压等。（4）血容量过高，有潜在性肺水肿发生者。,常用利尿剂包括呋塞米（速尿）、甘露醇，后者仅适用于脑水肿，心功能不全者禁用。,妊娠期高血压疾病讲解,23,指征：（1）急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿。（2）全身性水肿。,低分子肝素,药理作用：抗凝、抗炎、抗免疫反应、保护血管内皮等作用，最主要提抗凝血作用,目的：对抗子痫前期中的高凝状态，减少血液高凝引起的并发症，改善预后,减少了由普通肝素带来的出血等副作用,用药方法：25005000u,1-2次/d,妊娠期高血压疾病讲解,24,低分子肝素药理作用：抗凝、抗炎、抗免疫反应、保护血管内皮等作,终止妊娠,及时终止妊娠是迅速有效的治疗手段。,根据病情及孕周不同，终止妊娠的时机不同,接近足月重度子痫前期的处理,原则：控制病情的同时尽快终止妊娠。,分娩方式：根据宫颈成熟条件、病情程度及有无产科指征决定阴道分娩或剖宫产。,阴道分娩,妊娠期高血压疾病讲解,25,终止妊娠及时终止妊娠是迅速有效的治疗手段。妊娠期高血压疾病讲,妊娠期高血压疾病讲解培训课件,剖宫产,指征：病情严重，有产科指征，宫颈条件不成熟；引产失败；胎儿窘迫；子痫发作频繁或昏迷者。,麻醉常选用硬膜外麻醉，麻醉平面不宜过高,手术中注意防止血压过高和术中出血。,远离足月的重度子痫前期的处理,处理中的矛盾,妊娠期高血压疾病讲解,27,剖宫产指征：病情严重，有产科指征，宫颈条件不成熟；引产失败；,距离足月为时较远,产科医师所面对的较为棘手的问题,延长孕周母体严重并发症,过早终止妊娠胎儿不成熟，新生儿病率及死亡率均高,母儿如何兼顾？,妊娠期高血压疾病讲解,28,距离足月为时较远妊娠期高血压疾病讲解28,期待治疗：目的是在不增加母亲并发症的基础上延长孕龄，减少因胎儿不成熟而致的围生儿死亡,期待治疗并不能改变已存在的病理生理改变，但其代价可能是母亲严重并发症发生率的升高,妊娠期高血压疾病讲解,29,期待治疗：目的是在不增加母亲并发症的基础上延长孕龄，减少因胎,下列情况不适家期待治疗：孕周过小者，由于这些患者期待治疗所经历的时间太长，易发生母体的多种严重并发症（24/26周）。26周前出现脐血流舒张期断流。病情严重者。,妊娠期高血压疾病讲解,30,下列情况不适家期待治疗：孕周过小者，由于这些患者期待治疗所,期待治疗的处理,1、卧床休息,2、静脉给予硫酸镁，降压治疗,肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟。子痫前期疾病本身不能促进胎儿成熟，如需提前终止妊娠仍需促胎肺成熟！,妊娠期高血压疾病讲解,31,期待治疗的处理1、卧床休息妊娠期高血压疾病讲解31,多数学者强调采取保守处理时应加强母胎监护。在期待治疗期间，如发现难以控制的高血压或有发生严重并发症的倾向时则应考虑终止妊娠。,妊娠期高血压疾病讲解,32,多数学者强调采取保守处理时应加强母胎监护。在期待治疗期间，如,终止妊娠,时机：新生儿预后取决于三个重要因素：胎龄、NICU的条件和有无新生儿感染。多数学者建议34周后分娩。,指征：,妊娠期高血压疾病讲解,33,终止妊娠妊娠期高血压疾病讲解33,母体方面： 难以控制的高血压和出现严重并发症是终止妊娠的主要母体指征，血压难以控制是指：用药期间单次舒张压超过120mmHg，或24小时内舒张压两次超过110mmHg。出现严重,妊娠期高血压疾病讲解,34,母体方面： 难以控制的高血压和出现严重并发症是终止妊娠,并发症的征够用包括：血小板计数100109/L，肝肾功能进行性恶化，发生胎盘早剥，持续头痛或视力障碍，持续性严重上腹痛、恶心、呕吐，子痫发作等。 孕周超过36周。胎儿方面：胎儿窘迫，严重生长受限，舒张末期脐血流逆转，羊水过少等。,妊娠期高血压疾病讲解,35,并发症的征够用包括：血小板计数100109/L，肝肾功能,分娩方式阴道分娩,指征：适用于母亲和胎儿病情较稳定，且不存在产科指征者。,阴道分娩的处理同足月子痫前期的处理。,Hall DR报道引产成功率为45%，不成功的55%中38%因胎儿窘迫改行剖宫产分娩，仅17%未发动有效宫缩。,妊娠期高血压疾病讲解,36,分娩方式阴道分娩指征：适用于母亲和胎儿病情较稳定，且不存,与剖宫产组相比：胎龄延长1.6w，体重增加352g，收住NICU、严重透明膜病、败血症减少，出院早。但总住院时间延长5.5天。,需在妊娠28周之前终止者，由于新生儿存活率很低，在征得孕妇及家人同意后，可实施疗病性引产。,妊娠期高血压疾病讲解,37,与剖宫产组相比：胎龄延长1.6w，体重增加352g，收住NI,分娩方式剖宫产,剖宫产指征：胎儿窘迫；产科指征包括臂先露、疤痕子宫等；引产失败；母亲存在严重并发症等。,注意：,妊娠期高血压疾病讲解,38,分娩方式剖宫产剖宫产指征：胎儿窘迫；产科指征包括臂先,分娩的时机和方式应依据病情进行个体化处理，胎儿的成熟度不是唯一影响决策的因素。低于32孕周之早产儿中，无论剖宫产抑或阴道分娩，新生儿死亡、新生儿窒息率、新生儿病率均较高，所以在32孕周前终止妊娠采用剖宫产术时要慎重。,妊娠期高血压疾病讲解,39,分娩的时机和方式应依据病情进行个体化处理，胎儿的成熟度不是唯,分娩期处理,分娩期治疗的目标在于控制抽搐和高血压。,硫酸镁是用于预防和治疗抽搐的首选药物。,血压超过160/110mmHg时应使用降压药物，使收缩压维持在140-155mmHg，舒张压90-105mmHg。,妊娠期高血压疾病讲解,40,分娩期处理分娩期治疗的目标在于控制抽搐和高血压。妊娠期高血压,