常见感染性疾病重点课件

Slide Title,Body Text,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,常见感染性疾病抗病原治疗的近展,浙江大学医学院附属第一医院 马亦林,常见感染性疾病抗病原治疗的近展浙江大学医学院附属第一医院,病毒所致的感染性疾病,细菌所致的感染性疾病,病毒所致的感染性疾病,流感病毒感染,甲型流感病毒是引起人类全球反复流行最为频繁的重要病原体。一般流感患者以对症治疗为主，但对年老体弱者、免疫功能低下者及原发性流感病毒肺炎患者应及早进行抗病毒药物治疗,金刚烷胺（,Amantadine,）,口服，成人,100mg/d,，连用,5,天，副反应较多，衍生物金刚乙胺（,Rimantadine,商品名,Roflual,）,扎那米韦（,Zanamivir,，罗伦泽,Relenza,）,粉剂以,Diskhaler,专用吸入器经口吸入也有效。,奥他米韦（,Oseltamivir,商品名达菲,Tamiflu,）,为流感病毒神经氨酸酶的选择性竞争抑制剂，体外证实对甲型或乙型流感病毒均有抑制活性，对禽流感病毒,H5N1,和,H9N2,也有抑制作用，本品副反应较轻,但必须在症状,2,天内口服才有效，成人每次,75mg,2,次,/d,儿童每日,3mg/kg,分,2,次口服，连用,5,天。,流感病毒感染甲型流感病毒是引起人类全球反复流行最为频繁的重,新型冠状病毒感染,SARS,相关冠状病毒（,SARS-Cov,）。该病毒传染性极强，其所致的传染性非典型肺炎从,2002,年,11,月开始至,2003,年,8,月共波及国内,24,个省市，全世界,32,个国家或地区均有报道流行，造成,8422,人发病，,916,人死亡（病死率为,9.2%,）。,SARS,相关冠状病毒的特效药尚未肯定，传染性非典型肺炎早期能应用抗病毒药物，对阻止疾病的发展是有帮助的。推荐,利巴韦林（,Ribavirin,）,，首剂,2g,静脉注射，继而,1g,每,6,小时,1,次连用,4,天，再予,500mg,每,8,小时,1,次，共用,6,天。亦可采用口服治疗。国内及香港等地对早期出现严重中毒症状及,48,小时内肺部阴影进展迅速患者，多采用利巴韦林联合糖皮质激素（相当甲泼尼松龙,80320mg/d,）治疗。,恢复期患者血浆（,convalescent patient plasma,CPP,）,输注，对少数患者作探索性的治疗，可改善重症患者的病情。最近国内已研制成“人抗非典特异性免疫球蛋白”新药，已获,SDA,通过，允许用于非典患者临床抢救。,新型冠状病毒感染,疱疹病毒感染,人类疱疹病毒包括单纯疱疹病毒,1,型（,HSV-1,）、型（,HSV-2,）、水痘,-,带状疱疹病毒（,VZV,）、,EB,病毒、巨细胞病毒（,CMV,）等。核苷类药物对疱疹病毒均有疗效,阿昔洛韦（,Aciclovir,）,抗疱疹病毒的活性：,HSV-1HSV-2VZVEBV,，对,CMV,的活性最差。阿昔洛韦静滴，剂量为,5mg/kg,，每,8,小时,1,次，疗程,57,天，疱疹性脑炎可加倍剂量，疗程延长至,10,天。也可用,伐昔洛韦（,Valaciclovir,万乃洛韦300,mg bid）,或,泛昔洛韦（,Famcilovir250mg tid）,口服，疗程同上。,巨细胞病毒感染（视网膜、肺、肝及,CNS,）多见于免疫抑制患者，一般采用,更昔洛韦（,Ganciclovir,）,静脉给药，先以诱导治疗,5mg/kg,，每,12,小时,1,次，连用,1021,天,;,以后维持治疗,5mg/kg,，每日,1,次，连用,7,天。也可用,缬更昔洛韦（,Valganciclovir,）,口服，起始剂量为,900mg,，,2,次,/d,，连用,21,天后改为每日,1,次维持。更昔洛韦的不良反应主要表现在血液系统，可见中性粒细胞及血小板减少。,西多福韦（,Cidofovir,）,对巨细胞病毒视网膜炎也有相当疗效，剂量为,5mg/kg,每周,1,次静脉输注（,1,小时输完），连用,2,周，本品有一定肾毒性，必须合用丙磺舒和大量补液,。,疱疹病毒感染人类疱疹病毒包括单纯疱疹病毒1型（HSV-1）,肝炎病毒感染,由乙型或丙型肝炎病毒所致的慢性肝炎需要抗病原治疗。对乙型肝炎病毒有活性国际公认为干扰素,与以拉米夫定为代表的核苷类似物，这二种药物的抗病毒治疗指征，都必须有,ALT,升高、病毒活动复制指标及肝功能代偿的成年慢性患者,干扰素,推荐,5MU10MU,，每周,3,次，疗程,612,月，约,30%40%,获持续性病毒应答率。近来曾试用,聚乙二醇干扰素,-2a,（,Peg-IFN-2a,，,40kd,派罗欣,Pegasys,）,180g,，每周,1,次皮下注射，疗程同上。初步观察其持续应答率优于一般干扰素。,肝炎病毒感染由乙型或丙型肝炎病毒所致的慢性肝炎需要抗病原治,核苷类似物抗病毒治疗,拉米夫定作为第一个获准口服抗乙型肝炎病毒药物的问世，推动了慢乙肝治疗的进展，是目前抗乙肝病毒首选药物,国内专家推荐治疗对象为有病毒活跃复制，,ALT,升高,(2XULN,以上,),的慢乙肝及,HBV,相关的代偿性肝硬化病人，剂量,100mg,qd,，疗程,1-3,年,化疗或免疫抑制剂长期应用的,HBV,感染者，作预防性治疗（化疗前1周，结束后6周）,拉米夫定治疗,1,年，综合疗效约,20%,，疗程延长，疗效可提高;,2,年血清转换率约为,42%,、,3,年约为,65%。,研究证明，拉米夫定治疗可以显著改善肝脏组织学，延缓肝硬化的进展，减少肝癌发生率,拉米夫定治疗期间，在药物选择性压力下可能发生,HBV DNA,聚合酶,YMDD,基序变异，即成为,YVDD,或,YIDD,变异株。研究证明，,YMDD,变异株复制活力较野生株为低，停药后野生株就很快恢复为优势株。已证明变异株对拉米夫定亲和力下降，会出现耐药，但仍有部分病人继续应用获得改善的报道。现已证实,阿德福韦（,Adefovir,ADV,10mg qd,）,及,恩替卡韦（,Entecavir 0.10.5mg qd,）,对变异株有效，如改用或联用上述药物又会获疗效。已发现,ADV,耐药（,N236T,及,A181V,突变）率二年2%、三年6%，,ADV,耐药者拉米夫定又有效。,核苷类似物抗病毒治疗拉米夫定作为第一个获准口服抗乙型肝炎病,丙型肝炎病毒抗病毒治疗,急性丙肝单用普通干扰素,（,IFN3MU,隔日,1,次，,24,周）就有相当疗效。如合并利巴韦林（,8001000mg/d,）口服，其疗效可达,90%,以上,慢性丙型肝炎抗病毒治疗难度较大，目前国内专家推荐,Peg-IFN-2a,加利巴韦林能提高疗效。建议治疗前应进行,HCV RNA,基因分型（即,1,型和非,1,型），但不良反应较多，宜密切观察。,基因,1,型或,/,和,HCV RNA,定量,2106,拷贝,/ml,者，可采用,Peg-IFN-2a(Pegasys)180g,，每周,1,次皮下注射，联合利巴韦林,1000mg/d,，疗程,48,周,;,非基因,1,型或,/,和,HCV RNA,定量,2106,拷贝,/ml,者，可采用,Peg-IFN-2a 180g,，每周,1,次皮下注射，联合利巴韦林,800mg/d,，疗程,24,周。,丙型肝炎病毒抗病毒治疗急性丙肝单用普通干扰素（IFN3M,人类免疫缺陷病毒（,HIV,）感染,我国自,1985,年首次报告艾滋病例以来，其流行呈快速上升趋势，据,2004,年,6,月卫生部公布，全国,HIV,感染者约,84,万人，其中艾滋病人约,8,万例，因此，,HIV,感染的抗病毒治疗己成为传染病医师刻不容缓的任务。对抗逆转录病毒药物目前进展较快，可归纳为,3,大类,（,1,）核苷类逆转录酶抑制剂（,NRTI,）：司他夫定,（,Stavudine,d4T,商品名,Zerit,），齐多夫定（,Zidovudine,，,AZT,，商品名,Retrovir,），拉米夫定（,Lamivudine,，,3TC,，商品名,Zeffix,，贺普丁），扎西他滨（,Zalcitabine,，,ddc,，商品名,Hivid,），去羟肌苷（,Didanosine,，,ddl,，商品名,Videx,，地丹诺辛），阿巴卡韦（,Abacavir,，商品名,Ziagen,，,1998,年,12,月上市），双汰芝（,Combivir,，,AZT/3TC,）等,人类免疫缺陷病毒（HIV）感染我国自1985年首次报告艾滋,（,2,）非核苷类逆转录酶抑制剂（,NNRTI,）：奈韦拉平（,Nevirapin,，商品名,Viramune,），伊法韦恩（,Efavirenz,，商品名,Sustiva,，,Stocrin,），地那韦啶（,Delavirdine,，商品名,Rescriptor,）等。,（,3,）蛋白酶抑制剂（,PI,）：茚地那韦（,Indinavir,，商品名,Crixivan,），奈非那韦（,Nelfinavir mesylate,，商名品,Viracept,），利托那韦（,Ritonavir,，商品名,Norvir,），安普那韦（,Amprenavir,，商品名,Agenerase,），沙奎那韦（,Saquinavir,，商品名,Invirase,、,Fortovase,），洛匹那韦,/,利托那韦（,Lopinavir/Ritonavir,，,4:1,复方制剂，商品名,Kaletra,，,2000,年,9,日在美国上市）等。,（2）非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）：奈韦拉平（Nev,近来采用高效抗逆转录病毒治疗（,HAART,），可使血浆中,HIV-1 RNA,降低到常规方法无法检出水平。常用联合方案见下表：,_,方,案,归,类,AZT/3TC+Indinavir NRTIs+PI,AZT/3TC+Nelfinavir NRTIs+PI,AZT/3TC+Ritonavir,或,Kaletra NRTIs+PI,AZT/3TC+Nevirapine NRTIs+NNRT,AZT/3TC+Efavirenz NRTIs+NNRTI,_,从上表可以看出,AZT/3TC,是联合治疗的骨干药物，由,AZT300mg,和,3TC150mg,合二为一，称为“双汰芝”，每日,2,次，每次,1,片，至少服用,3,年以上。上述联合疗法仍不能完全清除病毒，含有整合,HIV DNA,的静止性,CD4+,细胞可能是主要,HIV-1,潜伏储藏库，是停药后血浆内病毒反跳的主要原因。,HIV,针头意外暴露（见血）约有,0.3%,感染可能，单用,AZT,可有,79%,保护性，如能应用双汰芝,46,周，保护效果明显提高，要求在,12,小时内开始应用为最好。,近来采用高效抗逆转录病毒治疗（HAART），可使血浆中HIV,病毒所致的感染性疾病,细菌所致的感染性疾病,病毒所致的感染性疾病,2000,年世界致病菌耐药概况,据美国监察网站基础资料,(TSN Database-USA),细菌,抗菌药物,总数,耐药率,%,金葡菌,苯唑西林,136,775,38.4,肺炎链球菌,青霉素,8,325,22.8,左氟沙星,4,714,0.4,肠球菌,spp,万古霉素,81,655,10.9,大肠杆菌,环丙沙星,196,221,4.3,肺炎克雷伯菌,头孢他啶,29.705,7.3,铜绿假单胞菌,亚胺配南,61,185,14.1,2000年世界致病菌耐药概况据美国监察网站基础资料(TSN,2000,至,2001,年主要致病菌耐药概况（,上海,）,细,菌抗 菌 药 物,总,数,耐 药 率,金 葡 菌,苯唑西林,1976 28.6%62.7%,肺炎链球菌,青 霉 素,186,成人,18.9%(PISP),儿童,30.5%(PISP),肠 球 菌,(,粪,),万古霉素,904 6.9%,(,屎,),万古霉素,245 3.3%,大肠杆菌,环丙沙星,3051 53.0%,克雷伯菌属,头孢他啶,2118 25.2%42.1%,铜绿假