主动脉夹层内科病例讨论课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,主动脉夹层病例讨论,南昌大学第一附属医院心内科,主动脉夹层病例讨论 南昌大学第一附属医院心内科,临床资料,1,患者男性，,52,岁,腹痛、呕血、暗红色血便,1,天入院,中上腹持续性钝痛，阵发性加重。伴恶心、呕咖啡渣样胃内容物，排暗红色血便。,B,超提示“右肾小结石”，抑酸治疗病情无好转,.,PE,：,T,：,38.2,，,P 100,次,/,分，,R,：,20,次,/,分，,BP:160/85mmHg,皮肤粘膜无黄染，腹平软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。,B,超：脂肪肝，胆囊壁毛糙，脾胰回声均匀。,临床资料1 患者男性，52岁,临床资料,2,第,2,天：乏力，无呕吐及黑便，腹部阵痛。,PE:T37.3,BP 190/100 mmHg(,最高,210/80 mmHg),，检查：血,RT,：,WBC 15*10,9,，,N 71%,，,HB174g/L,，,PLT 152*10,9,.,血,AMS 82U/L,，大便,WBC 3+,，,OB3+,，血总胆红素,24.7umol/L,结合胆红素,9.9 umol/L,。抑酸抗感染降压,第,3,天：乏力。仍有腹痛。伴腹胀，腹泻，水样便，半小时,1,次。,BP 160-190/60-95mmHg,体检无特殊，补液治疗,临床资料2第2天：乏力，无呕吐及黑便，腹部阵痛。PE:T37,临床资料,3,第,4,天：,BP 150-180/80-100mmHg,血,WBC 11.8*10,9,，,HB156g/L,，,PLT 162*10,9,第,5,天：乏力，腹胀。腹泻好转，,2-3,小时一次，水样便，量不多。电解质正常。,第,6,天，晚,10,点，,BP 200/105mmHg,观察。,12,点腹痛加剧，难以忍受，给予双氯芬酸钠塞肛。,第,7,天，腹痛缓解，腹泻,6-8,次,/,天，黄水样便。,第,8,天：晚腹痛加剧，果酱样大便，无呕吐。,BP 180/100 mmHg.,血,WBC 9.6*10,9,，,HB162g/L,，,PLT 240*10,9,.,临床资料3第4天：BP 150-180/80-100mmHg,讨论,1,还需完善哪些检查？,诊断考虑什么？,讨论1还需完善哪些检查？,后续检查,第,8,天,: MRI,提示 主动脉夹层，破口于左锁骨下 动脉远端,2cm,左右，腹主动脉下方一破裂口，左髂总动脉处见一出口。,诊断：主动脉夹层,Debakey,型,后续检查第8天: MRI 提示 主动脉夹层，破口于左锁骨下,主动脉夹层病因,基础病理变化：动脉中层囊样退行性变,高血压 （,80,）,动脉硬化,马凡氏综合症 （,40,）,先天性二叶主动脉瓣（,5,）,主动脉缩窄、大动脉炎、外伤及梅毒等。,主动脉夹层病因基础病理变化：动脉中层囊样退行性变,临床分型,De Bakey,分型,Stanford,分型,临床分型De Bakey 分型Stanford 分型,临床表现,疼痛 突发急起剧烈持续,胸部疼痛，向胸前及背部放射，随夹层涉及范围而可以延至腹部、下肢、上臂及颈部。疼痛剧烈难以忍受，起病后即达高峰，呈刀割或撕裂样。少数起病缓慢者疼痛可以不著,休克虚脱与血压变化,因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。或原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。,临床表现疼痛 突发急起剧烈持续,心血管症状,主动脉瓣关闭不全,心肌梗死，下壁多见,心包填塞,胸腔腔积,脉搏改变，一侧脉搏减弱或消失,心血管症状主动脉瓣关闭不全,其他症状,神经症状,夹层延伸至主动脉分支颈动脉或肋间动脉，可造成脑或脊髓缺血，引起偏瘫、昏迷、神志模糊、截瘫、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍,压迫症状,夹层压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑粪等症状；压迫颈交感神经节引起霍纳（,Horner,）综合征；压迫喉返神经致声嘶；压迫上腔静脉致上腔静脉综合征；累及肾动脉可有血尿、急性肾衰及肾缺血后血压增高,其他症状神经症状,肺炎？,女, 23,岁。胸闷、气促、咳嗽,1,周。,无明显诱因发病,伴刺激性干咳,平卧时加重,无明显胸痛当地医院,X,线检查示双下肺感染并胸腔积液,按肺炎治疗效果欠佳。,既往无高血压等病史,体检,:,血压左上肢,144 /96 mmH g,、右上肢,130 /80 mmH g,双肺呼吸音粗、双下肺呼吸音低。,胸部,X,线片示双下肺感染并胸腔积液,降主动脉增宽,心脏彩超检查示升主动脉及主动脉弓内径在正常范围,腔内未见异常回声,;,降主动脉近段扩张,最终诊断：主动脉夹层 ，肺部感染。,肺炎？女, 23岁。胸闷、气促、咳嗽1 周。,急性肾功能衰竭？,男,54,岁,因左侧腰部疼痛,3,天,加重,1,天。,高血压病史,8,年,入院查体,:,血压左上肢,145/ 80 mmHg ,右上肢,165/ 100,mmHg ,心、肺、腹检查未见异常,肾功能,BUN 34. 2 mmol/ L,、,Cr 506. 8 mol/ L ,心脏和肝胆脾胰彩超检查未见异常。,最终诊断：主动脉夹层，急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭？男,54 岁,因左侧腰部疼痛3 天,加重1,头晕？,女，,57,岁，间断性头晕,10,余年，加重,1 d,情绪激动出现头晕加重，伴有头部胀痛，无肢体活动障碍，经休息，症状不改善,查体,: BP 22. 6 /12. 0 kPa,，神经科查体未见异常。,给予降压治疗，血压无明显下降，测双上肢收缩压差异在,4. 0 kPa,最终诊断,:,主动脉夹层,头晕？女，57 岁，间断性头晕10 余年，加重1 d,胰腺炎？,女性，,36,岁，,4d,前突然出现腹部持续性疼痛，向腰背部放射，伴反复呕吐及便血，高热，血压,180/90mmHg,。,淀粉酶,354.8U/L,，脂肪酶,117.9U/L,。,急诊在全麻下行左颈总，左锁骨旁路下动脉人工血管旁路,主动脉腔内修复术,术后患者病情重，腹腔干及肠系膜上动脉缺血严重，导致肠缺血和胰腺缺血，肠道再灌注损伤，肠道菌群移位，腹泻、低蛋白、高热等并发症。,给予制酸药物、抗凝、降温、抗炎、肠内营养等，定期复查血淀粉酶和脂肪酶。,45d,患者好转出院,胰腺炎？女性，36 岁，4d前突然出现腹部持续性疼痛，向腰背,低血糖？昏迷？,男，,60,岁，因突发意识丧失,3d,洗澡时突发意识丧失，无胸痛、呕吐及肢体抽搐。当地医院查血糖,17.1mmol/L,，治疗,3d,，无明显好转。,既往有高血压病和,2,型糖尿病史，口服药物治疗。,浅昏迷，左侧血压,165/100mmHg,，双瞳等大等圆，直径,3.5mm,，疼痛刺激四肢可见活动，颈项软，双侧病理征,(-),。右侧肱动脉摸不到，血压测不到,查血糖,3.7mmol/L,，头颅,CT,无明显异常,最终诊断：主动脉夹层,低血糖？昏迷？男，60 岁，因突发意识丧失3d,脊髓炎？,男，,47,岁，以突发胸痛、双下肢无力、麻木,3d,查 胸腰段脊髓正常，脑脊液正常,最终诊断：主动脉夹层,脊髓炎？男，47 岁，以突发胸痛、双下肢无力、麻木3d,12d,主动脉夹层覆膜支架置入,12d 主动脉夹层覆膜支架置入,诊治经过,术后当天 血,WBC21.610,9,RBC 3.13 10,12,HB,107g/L,PLT 19610,9,N 92%,13d,，嗜睡，,BP 105-110/60-70mmHg,R 80-100,次分 血 总胆红素,100 umol/L,结合,73.3 umol/L,WBC 21.610,9,RBC 2.4810,12,HB,82g/L,PLT 22410,9,N 82%,14d,嗜睡，,BP110,130/60,80mmHg R 100,120,尿 隐血,3,胆红素 尿胆原,WBC22.610,9,RBC 2.0810,12,HB,71g/L,PLT 224* N 85%,腹部超声 肝胆胰脾未见异常。,BUN 11.7 CR 148 umol/L,输 浓缩红细胞,2U,。,15,天，嗜睡 ，胆红素,169 umol/L,结合,122 umol/L,WBC11 10,9,HB,62g/L,PLT 18610,12,N 80%,乙肝小三阳 输血浓缩红细胞,2U,诊治经过术后当天 血 WBC21.6109 RBC 3.,讨论,2,嗜睡，嗜睡！,进行性贫血！,进行性胆红素升高！,原因？下一步诊治？,讨论2 嗜睡，嗜睡！,后续治疗,16d,，暗红色血便 少量鲜红,3,次，,500,800ml,肝功,GPT 43 GOT 71,胆红素,177umol/L,结合,120umol/L HB,69 g/L,大便,OB 3, 治疗：立止血 善宁 输红细胞,4U,17d,仍嗜睡,HB 96 g/L,发现左侧腰背部及皮下大片皮下淤血,18d,，,精神好转，头晕,。,21d,精神好转，仍有头晕 ，黄色稀便。,肝功,GPT 47 GOT 69,胆红素,365umol/L,结合,124.7,umol/L HB 105 g/L,39 d,出院 轻度头晕。胆红素,58.9umol/L,结合,39.7,umol/L,后续治疗16d，暗红色血便 少量鲜红 3次，500800m,支架术后并发症,缺血性脑卒中,原因,:,移植物覆盖优势左椎动脉患者的左锁骨下动脉,引起椎动脉急性闭塞,;,主动脉弓部斑块或附壁血栓脱落,引起脑栓塞,;,术中控制性降压或术中低血压时间过长,引起的空气栓塞,截瘫,脊髓缺血性损伤所致。,支架术后并发症缺血性脑卒中,腔内隔绝系统性炎症反应综合征,发热,白细胞增高,血小板降低,血沉增快,腔内隔绝系统性炎症反应综合征发热,本患者并发症思考,贫血：,消化道出血,缺血性肠病 （应激性溃疡？）,溶血性贫血？,皮下出血,黄疸：毛细胆管阻塞性黄疸？（肝细胞与胆管系统供血差别,),溶血？,嗜睡：,失血,介入操作血栓脱落？颈动脉受累？,本患者并发症思考贫血：消化道出血,三项警惕,胸痛与心电图表现不相称,症状与体征不相称,血压与休克表现不相称,三项警惕胸痛与心电图表现不相称,四项注意,疼痛伴多器官损害,双侧血压不对称,突发主动脉瓣关闭不全,马凡氏综合症,四项注意疼痛伴多器官损害,谢 谢,主动脉夹层内科病例讨论课件,