子宫颈癌诊断治疗进展课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,子宫颈癌诊断治疗进展,山东省立医院,李明江,子宫颈癌诊断治疗进展 山东省立医院,发病情况,子宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤,在我国为妇癌第一位。,估计年发病率为,18,万多,WHO,报道全世界年发病率为,45,万,发病情况子宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤,在我国为妇癌第一位。,在发展中国家，由于宫颈筛查工作不完善，宫颈癌的发生率是发达国家的,6,倍，并且其中,80,的患者确诊时已是浸润癌。,世界各国、各地区差别很大。犹太人发病最低,我国为宫颈高发区,年轻宫颈癌患者有明显上升的趋势，可用人乳头瘤病毒感染（,HPV,）的增加予以解释，甚至可以说宫颈癌在某种意义上是个感染性疾病。,在发展中国家，由于宫颈筛查工作不完善，宫颈癌的发生率是发达国,子宫颈癌的发生发展,HPV,癌前病变原位癌早浸癌浸润癌。,从宫颈癌癌前病变发展为宫颈癌，有一个较漫长的时间，大约,10,年。,可以做到早期发现，早期诊断，早期治疗。,子宫颈癌的发生发展HPV 癌前病变原位癌早浸癌浸润癌,早期诊断的关键是进行筛查,防患于未然，及时发现早期宫颈癌，及时恰当的处理，治愈几达,100,。,与筛查同样重要的是对人群的健康教育，注意性卫生不但可以减少宫颈癌的风险，而且可以减少其他性传播疾病（,STD,）的风险。,早期诊断的关键是进行筛查防患于未然，及时发现早期宫颈癌，及时,未进行筛查的妇女和宫颈涂片间隔超过,3,年的妇女均是患宫颈癌的高危人群。,未进行筛查的妇女和宫颈涂片间隔超过3年的妇女均是患宫颈癌的高,宫颈病变,宫颈病变（,Cervical Lesions,）是一个尚未限定的，比较泛化的概念。系指在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、损伤、肿瘤（以及癌前病变）、畸形和子宫内膜异位症等。,宫颈病变宫颈病变（Cervical Lesions）是一个尚,宫颈上皮内瘤变,宫颈上皮内瘤变（,Cervical Intraepithelial Neoplasia,CIN,），即包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌,反应了宫颈癌发生的连续发展的过程,宫颈癌防治的重要阶段。,宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变（Cervical Intrae,宫颈病变的检查和确定,临床物理学检查（诊视、触诊）,细胞学（传统的宫颈抹片及镜检、,CCT,即,PapNET test,、,TCT,即,Thinprep pap test,、,autopap,）,阴道镜检,活体组织采取和病理组织学诊断,必要的实验室,PCR DNA,检测分析等。,宫颈病变的检查和确定临床物理学检查（诊视、触诊）,TBS,TBS,（,The Bethesda system,）宫颈细胞学分类逐渐取代巴氏,5,级分类,TBS,的主要报告结果：,低度鳞状上皮内病变（,Low grade Squamous Intraepithelial Lesion,LSIL,）,高度鳞状上皮内病变（,High grade Squamous Intraepithelial Lesion,HSIL,）,未明确诊断意义的不典型鳞状细胞（,Atypical Squamous cell of Undetermined Significance,ASCUS,）和未明确诊断意义的不典型腺细胞（,Atypical Glandular cell of Undetermined Significance,AGCUS,）等。,TBSTBS（The Bethesda system）宫颈,宫颈,/,阴道细胞学的筛查,美国妇产科学院（,American College of Obstitrics and Gynecology,，,ACOG,）,2019,年,3,月的建议是,“,所有有性活动或年龄超过,18,岁的妇女，都应每年进行一次宫颈细胞学抹片检查。当连续,3,次或,3,次以上检查均获满意且正常的结果，则可由医生决定对低度危险者减少检查次数。,”,宫颈/阴道细胞学的筛查美国妇产科学院（American Co,应该重视宫颈病变的危险因素,多个性伴或性伴有多个性伴,早期性行为,性伴有宫颈癌性伴,曾经患有或正患有生殖道,HPV,感染,HIV,感染者,患有其他,STD,者,正在接受免疫抑制剂治疗者,吸烟、毒瘾者,有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病史者,低社会经济阶层,应该重视宫颈病变的危险因素 多个性伴或性伴有多个性伴,阴道镜检,1992,年,Coppleson,提出的命名和分类多被采用。,Reid,又提出新的评分标准（,RCI,），将最具特征的阴道镜图象，即边界、颜色、血管和碘试验四项，给予,0,2,的评分，并将总分与,CIN,级别相对照。这种分析使诊断数据化，便于评估病变的程度，选择合适的处理方式和范围。,阴道镜检1992年Coppleson提出的命名和分类多被采用,ASCUS,和,AGCUS,在两年内每,4,6,个月重复进行一次宫颈细胞学检查，若发现问题，则应行阴道镜检及直接活检，或宫颈管诊刮（,endocervical curettage,ECC,）。,所有细胞学检查为,ASCUS,和,AGCUS,的妇女可直接接受阴道镜检查，而,LSIL,、,HSIL,则必须进行阴道镜检。,ASCUS和AGCUS在两年内每46个月重复进行一次宫颈细,阴道镜检的目的是从视觉和组织学上确定宫颈和下生殖道的状况，全面观察鳞状细胞交界（,SCJ,）和移行带（,TZ,），评定病变，确定并采取活体组织，做出组织学诊断，为进一步处理提供依据。,阴道镜检的目的是从视觉和组织学上确定宫颈和下生殖道的状况，全,宫颈活检,宫颈活检（,Cervical Biopsy,）应在阴道镜下进行，事先做碘试验，选择病变最重的部位取材；病变是多象限的，主张做多点活检。活检应包括病变及周旁组织，以资判别界限；咬取的组织亦应有一定的深度，包括上皮及足够间质。,宫颈活检宫颈活检（Cervical Biopsy）应在阴道镜,颈管诊刮,颈管诊刮（,ECC,）用于评估宫颈管内看不到的区域，以明确其有无病变或癌瘤是否累及颈管。,ECC,在下列情况最有意义：,(1)AGCUS,；,(2),细胞学多次阳性或可疑，而阴道镜检阴性或不满意，或镜下活检阴性。颈管诊刮应注意掌握深度，一般不超过,2,3cm,，以免将宫颈内容带出；亦应避免刮及宫颈外口组织造成假性结果。,颈管诊刮颈管诊刮（ECC）用于评估宫颈管内看不到的区域，以明,锥切,锥切在宫颈病变的诊断中仍居于重要地位。,冷刀（,Cold Knife Conization,CKC,）,环形电挖术（,Loop Electro-surgical Excisional Procedure,LEEP,）,(,高频电刀切除,),锥切也是宫颈病变的治疗方法。,锥切锥切在宫颈病变的诊断中仍居于重要地位。,诊断性锥切的适应症,(1),细胞学检查阳性，阴道镜检阴性或不满意；,(2)ECC,阳性或不满意；,(3),细胞学、阴道镜检和活体组织检查三者不符合或不能解释其原因；,(4),病变面积较大，超过宫颈,1/2,者；,(5),老年妇女,SCG,在颈管内或病变延及颈管；,(6),怀疑宫颈腺鳞癌；,(7),宫颈活检为微小浸润癌（,Micro-Invasive Cancer,）；,(8),怀疑或不能除外浸润癌。,诊断性锥切的适应症(1)细胞学检查阳性，阴道镜检阴性或不满意,锥切注意事项,在年龄较大者或阴道镜观察不见的病例，锥切呈尖锥状；,而较年轻者或阴道镜检不能明确者，以做蘑菇状为宜。,锥切注意事项在年龄较大者或阴道镜观察不见的病例，锥切呈尖锥状,宫颈上皮内病变（,CIN,）,宫颈上皮内病变（,CIN,）逐渐取代非典型增生等，它更能表达恶变连续过程和现代治疗考虑。,一般认为,CIN I,、,CIN II,相当于非典型增生轻度和中度；,CIN III,包括了重度非典型性增生和原位癌,宫颈上皮内病变（CIN）宫颈上皮内病变（CIN）逐渐取代非典,CIN,有进一步恶变发展的危险性，如,CIN I,、,CIN II,和,CIN III,发展为癌的危险分别为,15,，,30,和,45,，甚至,CIN I,或,CIN II,可以直接发展为浸润癌，而不经过,CIN III,（包括,CIS,）阶段。,仍有一定幸运者不经治疗自然消退或逆转,CIN,发展为原位癌为正常的,20,倍，发展为侵润癌为正常的,7,倍,CIN有进一步恶变发展的危险性，如CIN I、CIN II和,CIN 1,级中大部分病变可在,2,年内自发逆转,只有,2%30%,的患者进展为更严重的病变。,CIN 2,级中大约,20%,的病变进展为宫颈原位癌,(CIS),。,CIS,进展为浸润癌的几率为,5%,CIN 1级中大部分病变可在2年内自发逆转,只有2%30%,即筛即治,南非,Denny,等提出即筛即治。所有患者均接受,HPV,检测和肉眼检查,(VIA),然后将患者分为三组,HPV,阳性、,VIA,阳性与未治疗组。前两组同时进行冷冻治疗,612,个月后行阴道镜下活检对其进行评估,并与未治疗组比较。,6,个月后,CIN 2/3,级在,HPV,阳性组是,0.80%,、,VIA,组,2.23%,、未治疗组为,3.55%;12,个月后,CIN 2/3,级在,HPV,阳性组是,1.42%,、,VIA,组,2.91%,、未治疗组为,5.41%,。两种即筛即治方法是安全的,并且与未治疗组比较发展为,CIN 2/3,级及癌变率低。,即筛即治南非Denny 等提出即筛即治。所有患者均接受HPV,即查即治,美国,Numnum,等用即查即治,排除明显为子宫颈癌患者后,在阴道镜下对细胞学为,HSIL,者诊断同时进行,LEEP,手术,切除全部移行带。结果显示,所有经过即查即治者,85%(43/51,例,),为满意的阴道镜检查,Reid,评分为,3.5,84%CIN 2/3,级,16%,为,CIN 1,级或更低,;,无,1,例子宫颈癌发生。因细胞学提示为,HSIL,的患者多为,CIN 2,级或,CIN 3,级,因此应用即查即治治疗细胞学为,HSIL(CIN 2,级,),者是可行的,减少了患者再次就诊治疗。这种新的尝试目的是减少患者反复就诊的不便,特别对于资源缺乏地区有其经济价值。,即查即治美国Numnum 等用即查即治,排除明显为子宫颈癌患,人乳头瘤病毒感染（,HPVI,）与,CIN,和宫颈癌的关系,与,HPVI,有关的,SPI,具有潜在恶变能力，应视为,CIN,相关的早期病变。,HPVI,可分,“,低危,”,和,“,高危,”,两大组：,低危组主要是,HPV,6,、,HPV,11,型，与性病湿疣有关，较少恶变；,高危组主要是,HPV,16,、,HPV,18,，与,CIN,关系密切。,人乳头瘤病毒感染（HPVI）与CIN和宫颈癌的关系与HPVI,HPV,感染及有亚临床湿疣具有的潜在恶变能力,在西方发生率可达,26,，,70,的妇女在,3,年随诊中有,HPVI,。,我国专科门诊,HPVI,可达,10,HPVI,的危险因素有年轻女性、多性伴、吸烟、免疫抑制等，,20,30,岁是重点监视人群。,HPV感染及有亚临床湿疣具有的潜在恶变能力,单纯疱疹病毒,II,型,单纯疱疹病毒,II,型（,Herpes Simplex Virus II,HSH II,）亦是值得重视的感染危险，它使,CIN,增加两倍、原位癌增加,8,倍。,单纯疱疹病毒II型单纯疱疹病毒II型（Herpes Simp,对,CIN 1,级可以观察,但如果没有随访条件的,仍建议治疗。,对,CIN 2,级、,CIN 3,级需进行治疗,并在治疗后定期随访。,不少国外文献提出,“,即筛即治,”,(screen and treat),和,“,即查即治,”,(see and treat),两个概念。,对CIN 1级可以观察,但如果没有随访条件的,仍建议治疗。,宫颈癌治疗方案的选择及权衡,放疗