自身免疫性肝病教学课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,自身免疫性肝病诊断与治疗,1,自身免疫性肝病诊断与治疗1,自身免疫性肝病,自身免疫性肝病与病毒感染、酒精、药物、遗传等因素所致肝病不同，是一组由于自身免疫异常导致的肝脏疾病，突出特点是血清中存在自身抗体，包括自身免疫性肝炎（,AIH,）、原发性胆汁性肝硬化（,PBC,）、原发性硬化性胆管炎（,PSC,）。,2,自身免疫性肝病 自身免疫性肝病与病毒感染、酒精,自身免疫性肝炎（,AIH),概念：,自身免疫性肝炎以血清转氨酶升高、循环中存在自身抗体、高,-,球蛋白血症、肝组织学特征性改变（界面性肝炎、汇管区淋巴浆细胞浸润和玫瑰花结样变）以及对免疫抑制治疗应答为特点。,3,自身免疫性肝炎（AIH)概念：3,自身免疫性肝炎（,AIH),临床表现,临床症状：不典型，常见乏力、恶心、呕吐、胁痛、关节痛、肌痛、皮疹等，部分患者无明显临床症状及体征。部分患者伴发其他自身免疫性疾病，如甲状腺炎、干燥综合征、类风关等。,实验室检查：可有血清转氨酶升高，碱性磷酸酶轻度升高；高丙种球蛋白血症，主要表现为,IgG,水平升高；血清中主要抗体有：抗核抗体（,ANA,）、抗平滑肌抗体（,SMA,）、抗肝肾微粒体,1,型抗体（,LKM-1),、抗肝细胞胞浆,1,型抗体（,LC-1),、抗可溶性肝抗原,/,抗肝胰抗体（,SLA/LP),。有时可出现核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（,ANCA,）阳性。,病理学：以界面性肝炎为主要特征，较严重病例可出现桥接坏死、肝细胞玫瑰花结样改变、结节状再生等。,4,自身免疫性肝炎（AIH) 临床表现临床症状：不典型，常见,自身免疫性肝炎（,AIH),诊断,5,自身免疫性肝炎（AIH) 诊断5,自身免疫性肝炎（,AIH),诊断,6,自身免疫性肝炎（AIH) 诊断6,自身免疫性肝炎（,AIH),治疗,（,1,）,AIH,免疫抑制治疗指征包括：, 血 清,A S T,或,A L T,水 平 ,1 0,倍 正 常 上 限（,ULN,）；,AST,或,ALT,至少,5 ULN,且,-,球蛋白至,少,2 ULN,；肝组织学存在桥接样坏死或多小叶坏死表现。,（,2,）对于无症状、实验室和组织学轻度异常的成人,AIH,患者可考虑行免疫抑制治疗，但治疗方案应个体化并权衡潜在的治疗风险。,（,3,）对于轻微或无疾病活动的,AIH,患者和非活动性肝硬化,AIH,患者，无需免疫抑制治疗，但应长期密切随访（如每隔,3,6,月随访,1,次）。,7,自身免疫性肝炎（AIH) 治疗（1）AIH免疫抑制治疗指,自身免疫性肝炎（,AIH),治疗,（,4,）对于已存在严重伴发情况（椎体压缩、精神疾病、脆性糖尿病、控制不佳的高血压）的,AIH,患者或已知不能耐受泼尼松者不应给予免疫抑制治疗。但上述,AIH,患者若肝病进程加剧、病情严重，则在控制伴发情况的前提下可给予免疫抑制治疗。,（,5,）硫唑嘌呤在以下患者中禁用：治疗前存在严重血细胞减少者（,WBC,2.5109/L,或血小板,50109/L,），或已知有巯基嘌呤甲基转移酶活性完全缺乏者。,（,6,）无论临床症状严重与否，儿童,AIH,患者应在确诊后立即启动免疫抑制治疗。,8,自身免疫性肝炎（AIH) 治疗（4）对于已存在严重伴发情,自身免疫性肝炎（,AIH),治疗,成人,AIH,患者治疗方案：,泼尼松联合硫唑嘌呤治疗：泼尼松初始剂量为,30 mg/d,，并于,4,周内逐渐减量至,10 mg/d,；硫唑嘌呤为,50 mg/d,。优先推荐联合治疗方案，特别适用于同时存在下述情况的,AIH,患者：绝经后妇女、骨质疏松、脆性糖尿病、肥胖、痤疮、情绪不稳及高血压患者。,大剂量泼尼松单用：初始剂量为,40,60 mg/d,，并于,4,周内逐渐减量至,20 mg/d,。单药治疗适用于合并血细胞减少、巯基嘌呤甲基转移酶缺乏、妊娠、恶性肿瘤以及疗程小于,6,个月的,AIH,患者。,9,自身免疫性肝炎（AIH) 治疗成人AIH患者治疗方案：9,自身免疫性肝炎（,AIH),治疗,10,自身免疫性肝炎（AIH) 治疗10,原发性胆汁性肝硬化（,PBC),PBC,主要见于女性，约占,90%,，病因为体液免疫和细胞免疫异常，,AMA,高滴度为此病特点，病理特点为慢性进行性、非化脓性、破坏性小胆管炎，但临床和病理学符合,PBC,的患者有,5%-10%AMA,阴性。,11,原发性胆汁性肝硬化（PBC) PBC主要见于女性,原发性胆汁性肝硬化（,PBC),临床表现,临床症状：可有乏力、皮肤瘙痒、门静脉高压、骨质疏松、黄疸、脂溶性维生素缺乏等。可伴有其他自身免疫病，如,SS,、系统性硬化、自身免疫性甲状腺炎。,生化检查：肝源性血清碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶升高是,PBC,最常见的生化异常。高胆红素血症多见于,PBC,晚期。,胆管,B,超检查：对于所有胆汁淤积患者均应行肝胆系,B,超检查。,B,超提示胆管系统正常而,AMA,阳性的患者，一般不需进行胆管成像来排除原发性硬化性胆管炎（,PSC),。,自身抗体：,AMA,多呈阳性，,AMA-M2,对,PBC,诊断的特异性可高达,95%,。,免疫球蛋白：多以,IgM,升高为主。合并其他自身免疫病较易出现,IgG,升高。,病理学特点：组织学上分,4,期：,期为门管区炎伴有胆小管肉芽肿性破坏；,期为门静脉周围炎伴胆管增生；,期可见纤维间隔和桥接坏死形成；,期为肝硬化期。,12,原发性胆汁性肝硬化（PBC)临床表现临床症状：可有乏力、皮,原发性胆汁性肝硬化（,PBC),诊断,PBC,诊断基于,3,条标准：血清,AMA,阳性，血清胆汁淤积，肝脏组织病理提示或支持,PBC,。一般符合,2,条标准高度提示,PBC,诊断，符合,3,条可明确诊断。,首先需排除其他肝病，如患者有难以解释的碱性磷酸酶升高（,B,超提示胆管正常），需警惕,PBC,，进行,AMA,检查及,ANA,、,SMA,等抗体和免疫球蛋白的检查，必要时行肝活检，如,AMA,阴性，需行胆管成像排除原发性硬化性胆管炎。对于,AMA,阳性而碱性磷酸酶正常的患者应定期监测。,13,原发性胆汁性肝硬化（PBC)诊断PBC诊断基于3条标准：血,原发性胆汁性肝硬化（,PBC),治疗,UDCA,促进肝内的胆汁从肝细胞分泌到胆小管；,降低细胞内疏水胆酸的水平；,免疫调节。,全面改善胆汁淤积的血清生化指标，延缓患者需要进行肝移植的时间，并有可能延长患者寿命。,14,原发性胆汁性肝硬化（PBC)治疗UDCA14,自身免疫性肝炎,-,原发性胆汁性肝硬化重叠综合征（,AIH-PBC),AIH-PBC,重叠综合征兼有,AIH,和,PBC,的特点,:1)AIH,的特点,:,血清丙氨酸氨基转移酶,(ALT),及天冬氨酸氨基转移酶,(AST),升高、,C-,球蛋白升高、,C-,谷胺酰氨基转移酶,(GGT),升高、免疫球蛋白,IgG,升高、高滴度的抗核抗体,(ANA),和,(,或,),抗平滑肌抗体,(SMA),以及组织学上肝细胞损伤,;2)PBC,的特点,:,如胆汁淤积的生化改变、免疫球蛋白,IgM,升高、抗线粒体抗体,M2,型,(AMA-M2),阳性,病理组织学表现为胆管的损伤等。,15,自身免疫性肝炎-原发性胆汁性肝硬化重叠综合征（AIH-PBC,自身免疫性肝炎,-,原发性胆汁性肝硬化重叠综合征（,AIH-PBC),AIH-PBC,重叠综合征通常分为,2,型：,一种类型为患者具有,AIH,的组织学特征,但血清学上却具有典型,PBC,表现,如,AMA-,阳性的,AIH.,临床过程及对治疗的应答与,1,型,AIH,较为相似,;,另一种则为患者组织学特征为,PBC,但是血清学,AMA,却为阴性,而抗核抗体和,(,或,),平滑肌抗体阳性。,16,自身免疫性肝炎-原发性胆汁性肝硬化重叠综合征（AIH-PBC,自身免疫性肝炎,-,原发性胆汁性肝硬化重叠综合征（,AIH-PBC),至少满足每种疾病,2,条标准加上另外一种疾病至少,1,条标准,17,自身免疫性肝炎-原发性胆汁性肝硬化重叠综合征（AIH-PBC,自身免疫性肝炎,-,原发性胆汁性肝硬化重叠综合征（,AIH-PBC),治疗,2009,年欧洲肝病学会指南意见,UDCA,联合糖皮质激素是治疗,PBC-AIH,重叠综合征的推荐方案。其他可选择方案包括初始给予,UDCA,经一段时间的治疗,(3,个月,),后没有明显的生化应答再加用糖皮质激素。对于需要长期使用免疫抑制剂的患者,应考虑加用能减少激素用量的药物。,18,自身免疫性肝炎-原发性胆汁性肝硬化重叠综合征（AIH-PBC,原发性硬化性胆管炎（,PSC),PSC,是一种以胆管进行性炎症、增生和纤维化为特征的慢性胆汁淤积性肝病,最终进展到胆汁性肝硬化,大约有,10% 30%,的患者将发展为胆管癌。本病多见于青年男性,男女比例为,2:1,大多数患者伴随有炎症性肠病。发病机制目前尚无定论,可能与免疫机制失调、基因易感性和胆管上皮细胞功能紊乱有关。,ERCP,及,MRCP,是诊断,PSC,的金标准。,19,原发性硬化性胆管炎（PSC) PSC是一种以胆管,原发性硬化性胆管炎（,PSC),临床表现,临床症状：可有腹痛、黄疸、瘙痒、乏力、发热、疲乏等，部分患者无症状。可伴有炎症性肠病的症状。除了炎症性肠病，,20%PSC,患者至少合并,1,种以上肠外自身免疫病，如胰岛素依赖性糖尿病、甲状腺疾病和银屑病。,PSC,主要临床特点是胆管炎的反复发作和缓慢发展的肝内胆汁淤积。患者早期多无明显的临床症状,最后出现终末期肝病的所有症状。,20,原发性硬化性胆管炎（PSC)临床表现临床症状：可有腹痛、黄,原发性硬化性胆管炎（,PSC),临床表现,血清生化：部分,PSC,患者早期的血生化指标正常,部分患者出现碱性磷酸酶显著升高,高出正常值上限,310,倍。随着病情发展,由于胆总管结石和明显的狭窄导致胆红素的间断升高。早期由于肝合成功能未受损,白蛋白、胆碱酯酶和凝血功能都正常。,免疫指标：,PSC,患者,60% 93%,可检测到核旁型抗中性粒细胞胞浆抗体,(p-ANCA),。还可以检测到其他抗体,: ANA,抗心磷脂抗体, SMA,抗甲状腺过氧化物酶,风湿因子。,21,原发性硬化性胆管炎（PSC)临床表现血清生化：部分PSC患,原发性硬化性胆管炎（,PSC),临床表现,影像学特点（,MRCP,、,ERCP),：肝内、外胆道的多个局灶性狭窄和扩张。弥漫性的胆管狭窄,间隔着正常胆管的扩张,形成典型的串珠状表现。,病理学特点：,PSC,最具有特征性的组织病理改变是胆管周围“洋葱皮样”改变,表现为纤维组织围绕小胆管呈同心圆样排列。,22,原发性硬化性胆管炎（PSC)临床表现影像学特点（MRCP、,原发性硬化性胆管炎（,PSC),诊断,主要依据：,临床症状和体征史；,血清生化学改变（,ALP,升高）；,自身抗体监测；,胆管造影；,肝组织病理学；,排除其他引起硬化性胆管炎的原因。,23,原发性硬化性胆管炎（PSC)诊断主要依据：23,原发性硬化性胆管炎（,PSC),诊断,注意问题,：,本病并发症多，临床表现差别极大，诊断时应注意以并发症为首发症状的患者；,有,5%,患者胆管造影正常而具有,PSC,的组织学变化，即所谓的小胆管,PSC,；,“洋葱皮”样纤维化虽是,PSC,典型表现，但阳性率不到,10%,；,确诊,PBC,不易，排除,PSC,需慎重。,24,原发性硬化性胆管炎（PSC)诊断注意问题：24,原发性硬化性胆管炎（,PSC),治疗,药物治疗：,UDCA,、免疫抑制剂；,内镜治疗：是缓解主要胆管狭窄所致黄疸和感染的有效方法。,肝移植。,25,原发性硬化性胆管炎（PSC)治疗药物治疗：UDCA、免疫抑,胆汁淤积性肝病,胆汁淤积的诊断方法：,1,、必须有详细的病史和体格检查。,2,、超声是鉴别肝内外胆汁淤积的首选影像学检查。,3,、成人慢性肝内胆汁淤积患者均需检测,AMA,。,4,、经上述检查无法解释的胆汁淤积接下来可考虑行,MRCP,检查。,5,、内镜超声是,MRCP,之外另一种评价远端胆道梗阻的方法。,6,、诊断性经内镜你行胰胆管造影（,ERCP,）应仅用于真正有适应症的病例。因为,ERCP,有相关的致病率及死亡率。,7,、对于其他原因无法解释的肝内胆汁淤积且,AMA,阴性者，需考虑行肝穿刺活检。,26,胆汁淤积性肝病胆汁淤积的诊断方法：26,胆汁淤积性肝病,27,胆汁淤积性肝病27,