促排卵药物及其临床应用教学课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,促排卵药物及其临床应用,.,促排卵药物及其临床应用.,促排卵,诱发排卵：,采用药物和手术的方法诱导卵巢的排卵功能,一般以诱导单个或少数,卵泡发育为目的,其对象往往有排卵功能的障碍。,超排卵：,在可控制的范围内刺激多个卵泡发育和成熟,其对象常具有正常的排卵功能。,.,促排卵诱发排卵：采用药物和手术的方法诱导卵巢的排卵功能,一般,促排卵治疗的指征,WHO,类,WHO,类,.,促排卵治疗的指征WHO 类.,促排卵药物,氯米芬和他莫昔芬,芳香化酶抑制剂来曲唑,HMG,和,FSH,制剂,GnRH,.,促排卵药物氯米芬和他莫昔芬.,枸橼酸氯米芬,.,枸橼酸氯米芬.,作用机制,雌激素受体拮抗剂,解除雌激素对,H,P,O,轴的抑制，使内源性促性腺激素分泌增加,促进卵泡的生长发育,适用于,WHO,类,.,作用机制雌激素受体拮抗剂.,药理作用,半衰期长：约,5,天,可使内源性促性腺激素增加,50,.,药理作用半衰期长：约5天.,用法1,月经周期的第,3,5,天开始，,50mg/d,，连用,5,天,停药,4,5,天后开始卵泡监测,排卵多出现在停药后,5,12,天,.,用法1月经周期的第35天开始，50mg/d，连用5天.,用法2,50mg/d无效时那么下一周期增加剂量，最高剂量可达250mg/d。,大局部患者在剂量50150mg/d排卵。剂量150mg/d并不明显增加排卵率。因此建议氯米芬最大剂量不超过150mg/d。,对于卵巢反响非常敏感者，氯米芬的用药剂量可降低到25mg/d。,.,用法250mg/d无效时那么下一周期增加剂量，最高剂量可,用法3,150mg/d无效时诊断为氯米芬抵抗,可适当延长氯米芬使用时间510d,重新评估,.,用法3150mg/d无效时诊断为氯米芬抵抗.,治疗时限,如有排卵，可连续治疗36个周期,6个周期仍未怀孕，那么需要重新评估,.,治疗时限如有排卵，可连续治疗36个周期.,疗 效,促排卵的成功率较高，约,70,80,。,妊娠率较低，仅,25,40,左右,。,.,疗 效促排卵的成功率较高，约7080。.,影响氯米芬疗效的原因,氯米芬自身抗雌激素作用,其他内分泌情况,.,影响氯米芬疗效的原因氯米芬自身抗雌激素作用.,宫颈黏液异常的处理,发现卵泡发育与宫颈黏液不协调时加雌激素如戊酸雌二醇2mg/d,有医生在使用CC时同时加用雌激素,人工授精,.,宫颈黏液异常的处理发现卵泡发育与宫颈黏液不协调时加雌激素如,氯米芬对子宫内膜的影响及处理,可对抗子宫内膜生长,对策,1,：加用补佳乐,2mg/d,对策,2,：改用,HMG,.,氯米芬对子宫内膜的影响及处理可对抗子宫内膜生长.,其他内分泌异常的影响,肥胖,胰岛素抵抗,雄激素过多和促性腺激素分泌紊乱LH/FSH升高,高泌乳素血症,.,其他内分泌异常的影响肥胖.,控制体重的益处,肥胖型,PCOS,者体重减轻后，胰岛素抵抗得到改善。,雄激素和血清,LH,水平降低,可恢复自发排卵或提高氯米芬促排卵成功率,.,控制体重的益处肥胖型PCOS者体重减轻后，胰岛素抵抗得到改善,控制体重,对于肥胖的,PCOS,患者来说，控制体重是最重要的治疗手段之一。,控制体重的关键是减少饮食和适当增加体育锻炼。,不主张使用药物控制体重，除非患者极度肥胖。,.,控制体重对于肥胖的PCOS患者来说，控制体重是最重要的治疗手,控制饮食,不主张过度节食,开始减肥每天膳食能量缺乏为,500Kcal,，坚持,6,个月,1,年体重可以下降,5,10Kg,。,每天膳食缺乏,100Kcal,时，可以保持体重不增加。,.,控制饮食不主张过度节食.,增加体力活动,体力活动可以消耗能量，对控制体重有帮助。,建议坚持中等强度的体育锻炼60分钟。,适当增加体力活动也是有意义的。步行或骑自行车1小时，可以消耗能量60200Kcal。,尽量防止长时间的久坐少动,.,增加体力活动体力活动可以消耗能量，对控制体重有帮助。.,改善胰岛素抵抗治疗,肥胖者控制体重,二甲双呱治疗,罗格列酮,.,改善胰岛素抵抗治疗.,二甲双胍,二甲双呱是常用的口服降糖药,抑制肝糖元的合成，提高周围组织对胰岛素的敏感性，从而减少胰岛素的分泌，降低血胰岛素水平,目前用于改善胰岛素抵抗最常见的药物 1500mg/d,.,二甲双胍 二甲双呱是常用的口服降糖药.,二甲双胍在,PCOS,中的使用现状,由于,PCOS,中胰岛素抵抗的发生率较高，因此从理论上讲二甲双胍可用于治疗,PCOS,国外从上世纪,80,年代开始,国内从上世纪,90,年代开始,目前二甲双胍越来越普遍地用于治疗,PCOS,.,二甲双胍在PCOS中的使用现状由于PCOS中胰岛素抵抗的发生,二甲双胍使用指征,有胰岛素抵抗者,氯米芬抵抗者,有许多研究说明二甲双胍能提高氯米芬的促排卵成功率,.,二甲双胍使用指征有胰岛素抵抗者.,抗高雄治疗,达英,-35,：,目前女性最理想的抗高雄激素血症药物。,糖皮质激素：抑制肾上腺来源的雄激素,.,抗高雄治疗达英-35：目前女性最理想的抗高雄激素血症药物。.,抗高泌乳素血症治疗,常见原因：特发性和泌乳素瘤,多巴胺冲动剂：溴隐亭,.,抗高泌乳素血症治疗.,溴隐亭,开始剂量为次，每日两次。以后可逐步增加剂量至次，每日,2,3,次。血催乳素水平恢复正常后，可逐步减量至天。,血,PRL,水平下降后，许多患者可恢复自发排卵，如无自发排卵，用氯米芬促排卵,.,溴隐亭开始剂量为次，每日两次。以后可逐步增加剂量至次，每日2,溴隐亭对胎儿的影响,无致畸作用,孕期可使用,.,溴隐亭对胎儿的影响无致畸作用.,氯米芬的不良作用,致畸作用：不增加,多胎：增加,OHSS 严重者少,其他：包括低雌激素病症等可耐受,.,氯米芬的不良作用致畸作用：不增加.,来曲唑,为第三代芳香化酶抑制剂,通过降低中枢雌激素水平来促进内源性促性腺激素的分泌,指征同氯米芬,.,来曲唑为第三代芳香化酶抑制剂.,用法,同氯米芬,剂量：,.,用法同氯米芬.,疗效,促排卵成功率同氯米芬,无对抗子宫内膜生长作用,可替代氯米芬,.,疗效促排卵成功率同氯米芬.,促性腺激素,包括,HMG,和,FSH,制剂,适用于,WH,O,类排卵障碍和,WH,O,类排卵障碍及不明原因的不孕症。,.,促性腺激素包括HMG和FSH制剂.,HMG递增方案1,目的是逐渐到达卵泡生长发育的“FSH阈值水平,减少过度刺激，防止多个成熟卵泡生长发育和排卵,.,HMG递增方案1目的是逐渐到达卵泡生长发育的“FSH阈值,HMG递增方案2,7550IU/d，连续7天。B超监测发现直径10mm的卵泡出现，继续原剂量治疗，并且每12天进行监测，直到优势卵泡直径17mm；并且注射hCG。,如果卵泡直径10mm，再继续原剂量治疗7天，如果直径10mm的卵泡出现，如同上述方法处理；如果仍然卵泡直径10mm，每隔7天增加Gn的剂量。如果45周后，卵泡仍然直径10mm，那么取消本周期治疗。,在下个治疗周期，起始用药剂量增加，重复上述治疗。,.,HMG递增方案27550IU/d，连续7天。B超监测发,HMG递减方案1,目的是快速到达卵泡发育的“FSH阈值水平，以尽快启动卵泡生长发育，缩短用药时间。,当优势卵泡发育形成后，再逐渐降低FSH的水平，减灭局部有活性的卵泡，到达单个优势卵泡发育成熟的目的。,.,HMG递减方案1目的是快速到达卵泡发育的“FSH阈值水平,HMG递减方案2,150IU/d,，连续,5,天。如果,B,超监测发现直径,10mm,的卵泡出现，原剂量减低；,3,天后，再次减量，维持剂量,75IU/d,，并且每,1,2,天进行监测，直到优势卵泡直径,17mm,；并且注射,hCG,。,如果经过,5,天的起始剂量治疗后，卵泡直径,10mm,，每隔,2,3,天增加,Gn,的剂量，大约持续,10,天，直至直径,10mm,的卵泡出现；此时，开始减低剂量，每,3,天减低，直到成熟卵泡形成。,.,HMG递减方案2150IU/d，连续5天。如果B超监测发,HMG递减方案3,如果经过10天的大剂量促性腺激素治疗后，卵泡直径10mm，那么取消本周期治疗。,建议下个治疗周期采用小剂量递增方案。,.,HMG递减方案3如果经过10天的大剂量促性腺激素治疗后，,并发症,多胎,OHSS,.,并发症多胎.,OHSS,由于OHSS没有特效治疗，因此预防OHSS的发生格外重要。,影响OHSS发生的因素有年龄、体重指数BMI、有无PCOS、外源性HCG诱发排卵、黄体期HCG支持治疗以及刺激方案等。,在促排卵治疗时重视上述因素可以有效地降低OHSS的发生率。,.,OHSS由于OHSS没有特效治疗，因此预防OHSS的发生格外,OHSS,的预防,如果卵巢直径大于,6cm,、成熟卵泡超过,3,个或中小卵泡超过,11,个就容易发生中重度,OHSS,。,此时应取消周期或用,GnRH,代替,HCG,诱发排卵,.,OHSS的预防如果卵巢直径大于6cm、成熟卵泡超过3个或中小,CC/HMG,氯米芬使用,5,天后，再加用,HMG,优点：可减少,HMG,量，降低费用,.,CC/HMG氯米芬使用5天后，再加用HMG.,HMG/FSH,制剂,联合使用HMG和FSH制剂，可相对减少HCG的使用量，对LH水平高者如PCOS患者有益,在使用时一般调整HMG剂量,.,HMG/FSH制剂联合使用HMG和FSH制剂，可相对减少HC,谢 谢,.,谢 谢.,