侵袭性真菌感染诊断与评估课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,侵袭性真菌感染诊断与评估,侵袭性真菌感染诊断与评估,侵袭性真菌感染(),系指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍、炎症反应的病理改变及病理生理过程。,侵袭性真菌感染(),侵袭性真菌感染已变得越来越常见,发病率增加：易感人群增加,骨髓和实体器官移植,肿瘤化疗,侵袭性技术如各种留置导管,肠外应用,广谱抗生素；糖皮质激素和免疫抑制剂,支持技术使原来致死性疾病或早产儿存活,流行,检测或诊断技术提高,肺真菌感染：，支气管镜与肺活检,血清抗原，,侵袭性真菌感染已变得越来越常见发病率增加：易感人群增加,患者的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。目前，患者仍以念珠菌为主。,念珠菌中白念珠菌是最常见的病原菌，但近年来非白念珠菌（如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等）感染的比例在逐渐增加，并且病死率要高于白念珠菌。,侵袭性曲霉感染的发生率亦在逐渐上升。,患者的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。目前，患者仍以念珠菌为主。,与其他科室的患者相比，患者最突出的特点是其解剖生理屏障完整性的破坏。如往往接受多种有创性检查、治疗，在不同程度上损伤了解剖或生理屏障功能的完整性。,更多的则是发生于之前无免疫抑制基础疾病的重症患者，这与疾病本身或治疗等因素导致的免疫麻痹免疫功能紊乱有关。,与其他科室的患者相比，患者最突出的特点是其解剖,念珠菌感染,使用广谱抗菌药物,使用中心静脉导管,外周静脉高营养,ICU,患者接受肾脏替代治疗,粒细胞缺乏,念珠菌感染,最常见危险因素,植入人造装置和接受免疫抑制剂治疗,念珠菌感染使用广谱抗菌药物使用中心静脉导管外周静脉高营养IC,念珠菌感染的菌株分布,一项对意大利个医院个,进行的前瞻性连续调查(),念珠菌感染中，最常见的是白念珠菌；其次是非白念珠菌中的近平滑念珠菌与光滑念珠菌,.:.,念珠菌感染的菌株分布一项对意大利个医院个念珠菌感染中，最常见,非白念珠菌感染亦不容忽视,希腊一项前瞻性观察研究,(),.(),非白念珠菌感染亦不容忽视希腊一项前瞻性观察研究.(),肺部是侵袭性真菌感染最常见的部位,刘永碧等。中华医院感染学杂志().,老年(岁)患者(),中青年患者(),一项对例深部念珠菌感染患者的研究,肺部是侵袭性真菌感染最常见的部位刘永碧等。中华医院感染学杂志,念珠菌感染的主要高危因素,意大利多中心、前瞻性、观察性研究,广谱抗生素的应用,机械通气,中央血管导管,.:.,念珠菌感染的主要高危因素意大利多中心、前瞻性、观察性研究广谱,非白念珠菌感染的 危险因素及预后,糖皮质激素治疗、念珠菌尿路感染和,的患者，发生非白念感染的比例更高,糖皮质,激素治疗,念珠菌,尿路感染,死亡率,中央静脉置管,全肠外营养治疗,死亡率,非白念珠菌,显著高于,白念珠菌,.().,非白念珠菌感染的 危险因素及预后,侵袭性念珠菌感染 患者死亡率高,侵袭性念珠菌感染,同期入住患者,侵袭性念珠菌感染 患者,我国肺真菌病现状,十年多中心回顾性研究,研究组织者：中华医学会呼吸病学分会组织,研究设计：多中心回顾性研究,研究目的：旨在了解我国主要肺真菌病的种,类、临床微生物学及影像学特征等,研究对象：年月年月期间，我,国个城市个中心所有满足诊断标,准的名肺真菌病患者,中华结核和呼吸杂志().,我国肺真菌病现状十年多中心回顾性研究研究组织者：中华医学会呼,例肺真菌病的确诊途径,病,人,数,无菌组织或胸腔积液培养,血培养,组织病理学,曲菌,念珠菌,隐球菌,其他,病,人,数,中华结核和呼吸杂志().,例肺真菌病的确诊途径病曲菌念珠菌隐球菌其他病中华结核和呼吸,肺曲霉病：空气新月征和晕征并不常见,肺曲霉病：空气新月征和晕征并不常见,曲霉菌属与念珠菌属,位居中国肺真菌病病原菌之首,中华结核和呼吸杂志().,曲霉菌属与念珠菌属位居中国肺真菌病病原菌之首中华结核和呼吸杂,近年来肺念珠菌病的构成比有所上升,中华结核和呼吸杂志().,近年来肺念珠菌病的构成比有所上升中华结核和呼吸杂志().,肺念珠菌感染的临床预后,比肺曲霉菌感染更不容乐观,中华结核和呼吸杂志().,肺念珠菌感染的临床预后比肺曲霉菌感染更不容乐观中华结核和呼吸,诊断,重症患者侵袭性真菌感染的诊断需要结合高危（宿主）因素、临床特征、微生物学检查、组织病理学进行分级诊断，分为确诊、临床诊断和拟诊。,诊断,确诊()：穿刺或活检标本组织或细胞病理学或直接显微镜检见菌丝、酵母并有组织损伤的相关证据，或用无菌方法取自无菌部位标本培养真菌阳性,临床诊断()：符合宿主因素、临床标准和微生物学标准中各项,疑似()：符合宿主因素、临床标准中的各项，不符合微生物学标准,确诊()：穿刺或活检标本组织或细胞病理学或直接显微镜检见菌丝,侵袭性真菌感染的诊断困惑,血培养是目前诊断侵袭性念珠菌病的金标准，但是血培养在尸检确诊的患者和单个器官真菌感染患者中是阴性结果，敏感度不高。血培养通常需才能确定念珠菌分型。,病理学诊断依赖组织培养技术，但是重症患者和免疫功能抑制患者无法承受组织活检操作。即便获得活组织，组织标本镜检也可作快速检测，但是敏感度和特异度有限。,非无菌部位分泌物阳性培养结果无法鉴别是定植或是感染。,侵袭性真菌感染的诊断困惑 血培养是目前诊断侵袭性念,曲霉菌病诊断面临的挑战,目前曲霉菌病诊断主要基于患者高危因素（免疫状态）、,临床表现、影像学表现和微生物学证据综合考虑。,线表现无特异性且滞后，不适合早期诊断；胸部典,型早期表现如“晕轮征”，非粒缺患者较粒缺患者少见。,曲霉病患者往往有血小板减少倾向，组织活检受限，即使,做组织病检，区分曲霉菌和其他丝状真菌也很困难。,、痰等分泌物培养敏感性不高，且曲霉菌属生长缓慢,，需要几天甚至几周才能得到阳性培养结果，阳性培养结,果要注意与定植区分。,曲霉菌病诊断面临的挑战目前曲霉菌病诊断主要基于患者高危因素（,侵袭性念珠菌病的确诊率低,侵袭性念珠菌病通常难以被诊断出：,验尸报告:因侵袭性念珠菌病致死的病例很难在临终前诊断出来,缺乏特异性的临床表现,难以获得深部真菌感染的微生物培养,血培养敏感性较低(),因此，大部分的侵袭性念珠菌病感染未被诊断和治疗,.,.,.,.,.,.,.,.,侵袭性念珠菌病的确诊率低侵袭性念珠菌病通常难以被诊断出：.,念珠菌血症的诊断临床中被延误小时,总体估计延误时间达到:小时,首发症状到血培养的获得,(无可获取数据；估计时间：小时）,血培养的配送及实验室操作过程,(无可获取数据；估计时间：小时),培养时间,(平均:小时),革兰染色及报告,(无可获取数据；估计时间：小时),需氧菌 厌氧菌 真菌,血培养系统,.,念珠菌血症的诊断临床中被延误小时总体估计延误时间达到:,近年来，随着，纤支镜与肺活检、血清抗原，检测或诊断技术提高，以及临床医师对侵袭性真菌感染的认识不断加深，其诊断较前已有很大提高。,近年来，随着，纤支镜与肺活检、血清抗原，检测,可替代性标志物,预防治疗患者无临床表现但具备高危因素，非培,养诊断方法可在真菌早期侵入组织时检测出来，,提高预防治疗的精确性。,日本东京大学一项前瞻性研究显示，当肝移植患,者葡聚糖时，实施抢先治疗可降低患,者死亡率。,非培养诊断方法更快，敏感性更高，为各级抗真,菌治疗策略提供了依据。,对于经验性治疗，标志物可用来监测治疗效果，,完善治疗方案。,可替代性标志物预防治疗患者无临床表现但具备高危因素，非培日本,葡聚糖诊断,葡聚糖存在于大多数真菌（毛霉、隐球菌除外）细胞,膜中，但在哺乳动物、细菌或病毒中无表达。,试剂盒：,(日本)，界值为;,(美国)，界值为或;,动态真菌检测，界值为或;,国内试验参考值及建议：,健康人,试验临床应用建议：,明确诊断（抗真菌药物治疗前）,治疗效果监测（抗真菌药物治疗后）,连续次采血进行试验，高危患者建议每周监测次,次或次以上阳性可降低假阳性率,葡聚糖诊断葡聚糖存在于大多数真菌（毛霉、隐球菌除外）细胞,（）,患者,敏感度,特异度,比值比,阳性似然比,阴性似然比,曲线下面积,指数,（）,（）,（）,(),().,（).,().,().,(),（）,（）,(),(),(),(,),().,实验的诊断精确性良好,(),（）实验的诊断精确性良好 (),试验局限性假阳性,（）操作者处理标本时存在污染（无热源的实验器材）；,（）使用纤维素膜进行血透、腹膜透析；,（）标本或患者暴露于纱布或其他含有葡聚糖的材料（例,如：外科手术）；,（）静脉输注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品,（）某些细菌败血症患者（尤其是链球菌败血症）；,（）标本溶血；,（）另外，使用多糖类抗癌药物、放化疗造成的粘膜损伤,导致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌经胃肠道进入血液,等也可能造成假阳性，抗肿瘤多糖（香菇多糖）；,（）服用多粘菌素、厄他培南、头孢噻肟、头孢吡肟、,优力欣、磺胺也会不同程度引起假阳性。,试验局限性假阳性（）操作者处理标本时存在污染（无热源的实验,半乳甘露聚糖,半乳甘露聚糖（）是曲霉菌属细胞壁的成分,，当真菌生长和侵入组织时释放。,批准半乳甘露聚糖双夹心酶联法用于侵袭性,曲霉病的诊断。,指南：该实验可用于曲霉菌病早期诊断,，特别是高危患者连续性监测。,半乳甘露聚糖半乳甘露聚糖（）是曲霉菌属细胞壁的成分批准半乳甘,检索时间：年月年月,收集文献：共纳入文献篇（英文篇，中文篇，,其中前瞻性研究篇（），例患者，总体,研究人的平均患病率为(）。,纳入标准：()相关标准,亚组分析包括临界值、年龄、阳性标准定义、,疾病谱、患病率及临床治疗策略等，合并各亚组的,敏感度及特异度进行荟萃分析。,中华结核与呼吸杂志。：,检索时间：年月年月收集文献：共纳入文献篇（英文篇，中文篇，,试验不同临界值诊断效力均高,结果显示，随着临界值增高，试验的敏感度下降，而,特异度升高，组间敏感度(，)、特异度,(，)比较差异无统计学意义。,说明在不同临值下，检测血清曲霉抗原对均具有较,好的诊断效力。,：,试验不同临界值诊断效力均高结果显示，随着临界值增高，试验的敏,合并,粒细胞缺乏发热组,筛查组,其他组,，,，,，,；,；,(),(),(),纳入人群的标准疾病谱,中位患病率,（粒细胞缺乏患者筛查的有效工具）,合并粒细胞缺乏发热组，；()纳入人群的标准疾病谱,阳性标准定义亚组分析,不考虑检测临界值时,合并敏感度,合并特异度,单次阳性组,连续次阳性组,：,阳性标准定义亚组分析合并敏感度合并特异度单次阳性组,影响半乳甘露聚糖检测结果的因素,.假阳性,已接受某种抗生素（哌拉西林他唑巴坦和阿莫西林克拉维酸）治,疗的患者；,某些霉菌的细胞壁中存在类似的结构，如青霉属、红色毛癣菌、,支孢霉属和地丝菌属等，可与曲霉发生交叉反应，导致假阳性；,肠道中定植的曲霉释放进入血液循环；,不被高温破坏的可溶性可以在食物中检测出来，阳性率达，,可能通过受损的肠道粘膜进入血液中，如奶、大米、高蛋白营养物,质等，故在一些服用了大量高营养物质老年患者中假阳性率偏高；,使用青霉素类、加酶抑制剂、香菇多糖等；,系统使用环磷酰胺的潜在影响等；,血液透析；,自身免疫性肝炎等。,影响半乳甘露聚糖检测结果的因素.假阳性已接受某种抗生素（哌拉,影响半乳甘露聚糖检测结果的因素,.假阴性,抗真菌药通过抑制菌丝生长从而减少的分泌；,检测的敏感度在局限性感染比侵袭性感染低；,低真菌负荷量；,非粒细胞缺乏的患者(粒细胞通过甘露糖结合受体,清除)；,高抗体滴度以及过性的抗原血症有关。,影响半乳甘露聚糖检测结果的因素.假阴性抗真菌药通过抑制菌丝,检测肺泡灌洗液用于早期诊断,侵袭性曲霉感染,一项关于肺泡灌洗液检测用于诊断侵袭性曲,霉感染的研究。,目的：评价肺泡灌洗液的检测作为早期诊断,侵袭性曲霉感染工具的作用。,结果：支气管肺泡灌洗液检测诊断侵袭性曲