继发性高血压诊断思路

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Endocrinology,*,继发性高血压,Secondary Hypertension,内分泌科,王健,Endocrinology,高血压患者评估的,4,个目标,高血压患者评估的,4,个目标：,高血压的检测和确诊,靶器官疾病的确定（例如肾损害、充血性心力衰竭）,其他伴发疾病危险因素的认定（例如糖尿病、高脂血症）,继发性高血压原因的认定,Endocrinology,Arch Intern Med 1997;157:2413-46,继发性高血压的定义,继发性高血压（,secondary hypertension,）定义：,人群高血压中具有,特定病因,的一组类别,常表现为中重度高血压或难治性高血压,高血压靶器官损害突出,不针对病因治疗临床预后不良,Endocrinology,高血压的病因,402,例高血压病人继发性高血压病因分析,Journal of Human Hypertension 2003,17,349-352,Endocrinology,原发性高血压,69%,原醛,19%,肾血管性,4%,嗜铬,5%,肾实质性,1%,库欣,2%,Endocrinology,症状,可疑病症,进一步诊断检查,打鼾、日间嗜睡、肥胖,阻塞性睡眠呼吸暂停,睡眠研究,多导睡眠图,高钠血症、低钾血症,醛固酮增多症,血浆醛固酮与肾素活性之比、肾上腺,CT,扫描,体重增加、疲劳、多毛、闭经、满月脸、水牛背、紫纹、低钾,库兴综合征,地塞米松抑制试验,发作性高血压、头痛、出汗、心悸,嗜铬细胞瘤,尿香草扁桃酸、甲氧基肾上腺素、去甲基肾上腺素、血浆游离甲氧基肾上腺素,不耐热、体重下降、心悸、收缩期高血压、突眼震颤、心动过速,甲状腺功能亢进症,TSH,水平,疲劳、体重下降、脱发、舒张期高血压、肌肉无力,甲状腺功能减退症,TSH,水平,肾结石、骨质疏松、嗜睡、肌肉无力,甲状旁腺功能亢进症,血清钙、甲状旁腺激素水平,头痛、疲劳、视力问题、手脚舌增大,肢端肥大症,生长激素水平,收缩期,/,舒张期异常杂音,肾血管疾病,磁共振血管成像、卡托普利（开博通）增效放射性同位素肾造影、肾血管造影,肾功能不全、心血管动脉粥样硬化疾病、水肿、血尿素氮肌酐水平增高、蛋白尿,肾实质疾病,肌酐清除率,超声：肾脏检查,免疫抑制剂等药物,药物副作用,如果可能的话，试验性停药,高盐摄入、过量酒精摄入、肥胖,饮食副作用,试验性限制饮食,肾疾病用红细胞生成素、,COPD,红细胞生成素副作用,如果可能的话，试验性停药,病史筛查,1,、常规降压药物治疗反应差,2,、原本稳定性高血压失控恶化,3,、起病在,30,岁以前或,50,岁以后,4,、重度高血压（,180/110mmHg,）,5,、显著地靶器官损害,6,、无家族史,7,、继发性高血压的临床表现,Endocrinology,肾上腺皮质激素合成,P450scc,3,HSD,cyp21,醛固,球状带,孕烯,孕酮,11-,脱氧,皮质酮,18-,羟皮,(“,盐,”),醇酮,皮质酮,CYP11,2,CYP11,2,质酮,18,氧化酶,酮,胆固醇,3,HSD,p450cc17 cyp21,束状带,孕酮,17,羟,11,脱氧,皮质醇,(“,糖,”),孕酮,皮质醇,CYP11,1,P450c17,P450c17,网状带,脱氢表雄酮,雄烯二酮,(“,性,”),可的松,11,HSD2,11,HSD1,雌酮,雌二醇,睾酮,双氢睾酮,髓质,5,-,还原酶,芳香酶,原发性醛固酮增多症,过去的诊断标准：高血压、低血钾、高醛固酮、低肾素，发病率只占高血压人群的,1%,现在认识到大部分原醛病人无低血钾，过去的诊断标准大大低估了本病的发病率,Endocrinology,血管紧张素原,血管紧张素,I,血管紧张素,II,AT,1,受体,肾素,血管紧张素转换酶,醛固酮,K,+,(ACTH),H,+,&K,+,分泌,Na,+,重吸收,肾皮质集合管,低血钾,碱血症,细胞外液容量过多,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮,系统,(,抑制,),Endocrinology,指南推荐下列,高血压,人群应行,PHA,筛查试验,（,1,）难治性,高血压,，或,高血压,2,级（,JNC,）（,160,179/100,109 mmHg,），,3,级（,180/110 mmHg,）；,（,2,）不能解释的低血钾（包括自发性或利尿剂诱发者）；,（,3,）发病年龄早者（,50,岁）；,（,4,）早发性家族史，或脑血管意外,40,岁者；,（,5,）肾上腺偶发瘤；,（,6,）,PHA,一级亲属,高血压,者；,（,7,）与,高血压,严重程度不成比例的脏器受损（如左心室肥厚、颈动脉硬化等）证据者。,Endocrinology,筛查流程,高血压合并低血钾,难治性高血压,肾上腺意外瘤合并高血压,考虑继发性高血压,清晨保持非卧位状态，静坐后采血,血浆肾素活性,(PRA),ng/ml/h,血浆醛固酮浓度,(PAC),ng/dl,PAC,：,PRA 30,进一步确诊原发性醛固酮增多症,注意,:,如果血浆肾素活性很低，假阳性的可能性较大,原发性醛固酮增多症的筛查,醛固酮,/,肾素,(ARR),1981,年,，,首次采用血浆醛固酮与血浆肾素活性比值（,ARR,）作为原醛筛查指标,。,ARR,已成目前最常用的筛查指标，,在很大程度上提高了该病的检出率,(3-32%),。,迄今为止，至少,20,项前瞻性的研究肯定了,ARR,作为筛查指标的临床意义。,ARR,试验前准备,方法,:,(1),试验当日晨不起床，卧位取血，时间以,6:00-8:00,为宜。,(2),起立，保持立位（可以站立、可以走动，体质差者可坐位）至少,2,小时，暂不能进食，,2,小时后再次取血，取血前应坐位,5-15min,，并将试管迅速放于冰桶内，迅速送检。,注意事项：,、为避免溶血，尽量避免使用真空采血管，如使用止血带，应在止血带松开,5,秒后取血。,、试验前不应限制钠盐摄入量。,低钾者必须纠正低血钾,。,、以下药物必须停用,4,周：,螺内酯、依普利酮、阿米洛利、氨苯喋啶,、排钾利尿剂、甘草制剂。,、以下药物必须停用,2,周：,受体阻断剂,、可乐定、甲基多巴、非甾体消炎药、,ACEI,、,ARB,、肾素抑制剂、,钙离子拮抗剂,。,、如有必要控制血压，可应用,a,受体阻断剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂如维拉帕米。,确诊试验,生理盐水试验,:,2 L,生理盐水静脉滴注超过,4,小时,滴后醛固酮浓度,10 ng/dl,，原醛诊断成立,滴后醛固酮浓度,5 ng/dl,，排除原醛,氟氢可的松试验,:,4,天高钠饮食,+NaCl,缓释片,30 mmol TID+,氟氢可的松,0.1mg q6h,第,4,天早上,10,点醛固酮浓度,6 ng/dl,，原醛诊断成立,口服高钠试验：,试验期（,1-7,日）固定高钠饮食，钠：,200mmol/,天,(12 g/d),尿醛固酮,12 ug/24h at the MayoClinic,14ug/24h at the Cleveland Clinic,开博通试验：,服卡托普利,25-50mg,，在服药前、服药后,抽血,醛固酮抑制,30%,，肾素活性增高,-,正常,无明显变化,-,腺瘤,Cushing,综合征临床线索,Cushing,综合征常常具有典型的体征：,向心性肥胖、满月脸、水牛背、锁骨上脂肪垫、多血质外貌、皮肤菲薄、紫纹、毳毛增多、肌肉萎缩、伤口愈合慢等特征,Endocrinology,继发性高血压病因,库兴综合征（,C,ushings syndrome,）,库兴综合征通过过量糖皮质激素的盐皮质激素效应引起高血压，地塞米松抑制试验筛查,Endocrinology,Endocrinology,Endocrinology,嗜铬细胞瘤,起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱,2050,岁多见，男性较女性略多,80%90%,位于肾上腺，多为一侧,其他主要位于腹部，多在腹主动脉旁（,10%15%,），其他部位少见肾门、肾上极、卵巢内、膀胱内、直肠后等,10%,为恶性,Endocrinology,嗜铬细胞瘤,临床表现,（,1,）,阵发性高血压型,平素血压正常，发作时高达,200-300/130-180mmHg,，时间、频率不 一,头痛、心悸、多汗三联症,伴面色苍白，大汗淋漓、心动过速等,Endocrinology,嗜铬细胞瘤,（,2,）持续性高血压型,持续性高血压伴有阵发性加剧或有阵发性演变而来。,对常用降压药物效果不佳。,伴交感神经过度兴奋，高代谢，头痛，直立性低血压或血压波动大,Endocrinology,肾上腺髓质增生的诊断,虽然血、尿,CA,检测对多数嗜铬细胞瘤诊断有较高敏感性，但肾上腺偶发瘤者和有家族素质者，或当样本在发作间隙被采取时，常会出现假阴性结果。与之相比，血,FMN,、尿共轭,MNs,的敏感性接近,100%,。,Lenders,等比较,214,名经病理证实的嗜铬细胞瘤和,644,名明确排除嗜铬细胞瘤的患者的结果，敏感性从高到低依次是：血,FMNs-,间羟肾上腺素类物质,（,99%,）、尿,MNs(97%),、尿,CA,（,86,）、血,CA,（,84,）、尿总,-MNs,（,77,）、尿,VMA,（,64,），其中血,FMNs,、尿共轭,-MNs,的敏感性显著高于其他检查（,P120mmHg,占,90%,，,140mmHg,占,50%,，,SBP200mmHg,占,75%,部分病例脐周或背部可闻及血管杂音,有动脉粥样硬化者合并难治性高血压,有胁腹部外伤史或肾外伤后出现高血压,单侧小肾,用转换酶抑制剂后出现肌酐升高或利尿剂出现严重低钾血症,Endocrinology,继发性高血压病因,杂音（,renal artery,B,ruits,）,肾血管性高血压是指由于肾动脉血供受损导致的高血压,约,65%,继发于肾动脉粥样硬化，在,50,岁以上有动脉受损危险的患者中很常见,大约一半的患者检体时会有明显的腹部杂音，收缩期和舒张期杂音均可闻及,Endocrinology,Endocrinology,肾动脉造影,年轻女性难治性高血压肾动脉造影，右肾动脉远端呈,串珠样,改变，为肾动脉纤维肌性发育不良肾动脉狭窄,老年男性难治性高血压肾动脉造影，左肾动脉开口及近,1/3,段狭窄，为肾动脉粥样硬化性肾动脉狭窄,继发性高血压病因,阻塞性睡眠呼吸暂停（,obstructive sleep,A,pnea,，,OSA,）,OSA,指睡眠中反复性的上气道机械性阻塞，是高血压的一项独立危险因素，至少一半以上的,OSA,患者有高血压,日间嗜睡、肥胖、打鼾、下肢浮肿、晨间头痛等提示有,OSA,慢性阻塞性肺疾病患者,OSA,发病率较高,Endocrinology,继发性高血压病因,药物（,D,rugs,）,分类,举例,免疫抑制剂,环孢霉素、藤霉素、皮质类固醇,非甾体类消炎药,布洛芬、萘普生、吡罗昔康,环氧化酶,2,抑制剂,塞来昔布、罗非昔布、伐地昔布,雌激素,3050g,雌激素口服避孕药,减肥药,西布曲明、芬特明、麻黄,兴奋剂,尼古丁、安非他明,盐皮质激素,氟氢可的松,抗帕金森药,溴隐亭,单胺氧化酶抑制剂,苯乙肼,促蛋白合成类固醇,睾酮,拟交感神经药,伪麻黄碱,Endocrinology,小结一,：,临床表现线索,阵发性高血压：嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生,低钾肌无力并高血压：原发性醛固酮增多症,向心性肥胖并高血压：皮质醇增多症,浮肿蛋白尿并高血压：肾实质性高血压,血管杂音并高血压：肾血管性高血压、主动脉缩窄、大动脉炎,Endocrinology,小结二,：,血管活性物质线索,儿茶酚胺升高：嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生,肾素活性升高：肾动脉狭窄、肾实质损害、肾素分泌瘤、高肾素型高血压,醛固酮升高：肾上腺皮质腺瘤、双侧肾上腺皮质增生、肾上腺腺癌、,ACTH,依赖性醛固酮增多症,皮质醇升高：下丘脑,-,垂体