下肢静脉血栓医学课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,下肢静脉血栓的诊疗与护理,深静脉血栓,DVT,是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。血栓形成大都发生于制动状态（尤其是骨科大手术）。,病因,1853,年,Virchow,提出深静脉血栓形成,DVT,的三大因素,（一）血流滞缓,（二）静脉壁损伤,（三）血液高淩凝状态,1,下肢静脉血栓的诊疗与护理深静脉血栓DVT是指血液非正常地在深,血流滞缓,1985,年,Kakkar,指出血流滞缓可能是造成血栓形成的重要因素。他的研究发现，静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚，并由于细胞的破坏而释放血清素和组织胺，这些物质均可诱发血栓的形成。,由于手术和重病的卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长都可使血流滞缓，极易引起下肢,DVT,。,2,血流滞缓1985年Kakkar指出血流滞缓可能是造成血栓形成,静脉壁损伤,在生理条件下，静脉内皮细胞层提供最佳抗血栓表面。在内皮细胞的覆盖物中，含有大量的肝素，因此它具有良好的抗凝作用，并能防止血小板的黏附。,内皮细胞表面还含有一种具有强烈抗凝作用的蛋白质,C,的存在。,静脉内皮中还存在一种核苷酸外酶，它能迅速降解腺嘌呤核苷酸成腺苷从而抑制血小板凝集，内皮细胞本身也能合成一些抗凝物质如,前列腺素,等，而前列腺素具有强烈的,抗血小板聚集,和,扩张血管,的作用。,3,静脉壁损伤在生理条件下，静脉内皮细胞层提供最佳抗血栓表面。在,血液高凝状态,血液高凝状态的发生包括先天性和后天性两种，过去一百多年来，人们的研究重点主要是后天性因素。几十年来，先天性凝血疾病的发生已逐渐被人们所认识。,后天性高凝状态,1.,组织和细胞的损伤,见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等。,2.,药物所致,见于长期使用,雌激素,导致血管内溶血等副作用。,3.,疾病所致,见于红细胞增多症、白血病、糖尿病等,4,血液高凝状态血液高凝状态的发生包括先天性和后天性两种，过去,先天性高凝状态,血栓抑制剂的缺乏,血纤维蛋白原异常,纤维蛋白溶解异常,5,先天性高凝状态血栓抑制剂的缺乏5,DVT,的临床表现和分型,1,周围型：,血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，,Homans,征,(+),即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。,2,中央型：,血栓局限于,髂股静脉，,表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。,3,混合型：,血栓弥漫于,整条患肢深静脉系统,，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。,4,股青型：,当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条患肢深静脉系统全部处于阻塞状态，还引起,动脉强烈痉挛,时，即形成,股青肿,。表现为患肢剧烈疼痛、明显肿胀，皮肤紫绀，足部,动脉搏动消失,，全身中毒表现明显，体温多超过,39,，常出现肢体坏疽。,6,DVT的临床表现和分型6,检查和诊断,临床医生根据,DVT,的临床表现均可作出初步诊断，但要确诊该病和了解病变范围和程度 还需要依靠下列检查方法。,1,静脉造影：,在诊断下肢急性,DVT,准确性最高，但却是一种创伤性检查，有一定的并发症。有研究表明会导致血栓形成或诱发深静脉血栓形成。,2,血管彩色多普勒：,是一种无创性检查方法可了解深静脉血栓形成的范围和程度，又可以测定深静脉系统血流速度的变化。目前是深静脉血栓主要的检查方法。,7,检查和诊断 临床医生根据DVT的临床表现均,治疗,抗凝治疗,溶栓治疗,手术治疗,介入放射治疗,8,治疗抗凝治疗8,抗凝治疗,普通肝素,(UFH),：,低分子肝素,(LMWH),华法令,(Warfrin),9,抗凝治疗普通肝素(UFH)：9,普通肝素,是一种多糖链混合物，通过激活抗血凝酶,而发挥抗凝作用。半衰期较短，约,1,小时 用药过量可致自发性出血，表现为黏膜出血（血尿、消化道出血）、关节积血和伤口出血等。故用药期间要监测出、凝血时间（,BT,、,CT),或部分凝血酶时间（,PTT),，若,CT,30,分钟,PPT,100,秒均表明用药过量。,10,普通肝素 是一种多糖链混合物，通过激活抗血凝酶 而,普通肝素的用法,5%G.S 500ml+,肝素,10,，,000IU,静滴维持,24,小时,N.S 100ml+,肝素,5,000IU,静滴，,1,小时滴完，每天,2,次。,使用肝素是维持凝血时间在,正常值的,2,倍,左右,持续用药,710,天,。,11,普通肝素的用法 5%G.S 500ml+肝素10，000,低分子肝素,(LMWH),能特异性的与抗凝血酶,结合，不受血浆蛋白的影响。低剂量的低分子肝素能发挥出色的抗凝活性。,半衰期较长，为,UFH,的,24,倍。,皮下注射，可根据体重调节剂量，安全性高，即使在门诊也安全。,出血危险性小。,12,低分子肝素(LMWH)能特异性的与抗凝血酶结合，不受血浆蛋,低分子肝素的用法,每,10,公斤体重予,0.1ml,腹壁皮下注射。,持续用药,710,天。,13,低分子肝素的用法每10公斤体重予0.1ml腹壁皮下注射。13,华法令（,Warfrin),1,为香豆素类口服抗凝药,2,其抗凝活性通过阻断维生素,K,环氧化物转变，从而抑制血液凝固。,14,华法令（Warfrin)1 为香豆素类口服抗凝药,华法令的用法,华法令口服后,1224,小时出现抗凝血作用，其半衰期长，约,4050,小时，因此若由肝素改口服华法令时，必须在停用肝素前,24,小时给予，以保持抗凝的连续性。,开始时可予,3mg,每天,2,次。,2,天后根据凝血酶原时间,(PT),，或凝血酶原活性来确定维持量。,一般应使,PT,保持在,2530,秒,左右，凝血酶原活性应为正常值的,2540%,。,对于急性下肢,DVT,，口服抗凝药应维持,36,个月，以防止复发。,15,华法令的用法华法令口服后1224小时出现抗凝血作用，其半衰,华法令用药过量的处理,用药过量可发生出血副反应，常见的有：牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿、子宫出血、便血、伤口及溃疡处出血。,若出血或,PT,超过正常值的,2.5,倍，凝血酶原活性降至正常值的,15%,以下，应立即停药。,严重者可以给予,VitK,对症处理。,16,华法令用药过量的处理用药过量可发生出血副反应，常见的有：牙龈,溶栓治疗,目前的溶栓治疗是将抗血小板药物与溶栓药物联合使用，以加快深静脉血栓的溶解。临床应用最多最广泛的是尿激酶,(UK),。,UK,是一种纤溶酶原直接激活剂，纤溶酶将纤维蛋白降解为可溶性小分子片段，从而使血栓溶解。,前列腺素,(PG),是一种强烈的血管扩张剂和血小板聚集抑制剂，当它和溶栓药物联合使用时可加速溶栓作用。,17,溶栓治疗目前的溶栓治疗是将抗血小板药物与溶栓药物联合使用，以,手术治疗,手术取栓时机，发病后,7,天以内，,7,天后血栓已机化并与静脉壁粘连紧密。,取栓后仍静脉抗凝,57,天，以后该口服抗凝药物。,取栓后仍需用小剂量,UK,溶解残留血栓或可能继发的新鲜血栓。,18,手术治疗手术取栓时机，发病后7天以内，7天后血栓已机化并与静,介入治疗,通过介入放射手段插入溶栓导管进行选择性血管内溶栓治疗。,适应症：中央型或混合型患者,方法或途径：,1,经颈内静脉,2,经对侧股静脉,3,经同侧股静脉,4,经同侧腘静脉,19,介入治疗通过介入放射手段插入溶栓导管进行选择性血管内溶栓治疗,护理,1,心理护理：在临床工作中我们发现此类病人烦躁，恐惧。因此要做好健康宣教工作，让病人了解疾病的发生、治疗、预后情况。使积极配合治疗。,20,护理1心理护理：在临床工作中我们发现此类病人烦躁，恐惧。因此,2,一般护理应鼓励病人多饮水,进低盐、降低血液粘滞度,嘱病人戒烟酒,;,高血压、糖尿病、动脉硬化病人应积极治疗原发病。保持大便通畅，避免用力排便使腹压增加，影响下肢静脉血液回流。,21,21,3,观察患肢皮肤颜色、温度、肿胀程度和足前动脉搏动情况。每天定时、定人、定部位测量双下肢周径并记录。小腿测量的部位为髌骨下缘,10,厘米处，大腿测量的部位为髌骨上缘,20,厘米处。,22,3观察患肢皮肤颜色、温度、肿胀程度和足前动脉搏动情况。每,4,体位护理：上半身抬高,15,度，下肢抬高,25,度，膝关节屈膝,15,度。这种体位使髂股静脉呈松弛不受压状态。对于急性,DVT,应绝对卧床,1014,天，禁止按摩患肢防止血栓脱落。,23,4 体位护理：上半身抬高15度，下肢抬高25度,5,静脉穿刺,由于患肢静脉回流缓慢，静脉运用的各种刺激性药物及高渗溶液，长期留置穿刺管，容易损伤静脉内膜，促使血栓形成。对此护士要提高静脉穿刺技能，勿在同一静脉反复穿刺。合理安排静脉输液的速度和顺序。,24,5静脉穿刺由于患肢静脉回流缓慢，静脉运用的各种刺激性药物及,6,药物预防,用药期间密切观察出血倾向。注意有无牙龈出血、鼻出血、注射部位出血、泌尿道出血、消化道出血、手术切口的血肿出血、引流液的色、质、量及皮肤青紫瘀斑等。如有出血应及时进行凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间等检查。以便及时处理。注意观察病人的意识、瞳孔反应、有无呕吐及颅内出血，并观察呼吸情况，防止肺栓塞的发生。,25,6药物预防用药期间密切观察出血倾向。注意有无牙龈出血、鼻出血,7,溶栓的护理,溶栓过程中，仔细观察病人有无药物迟发过敏反应。溶栓后病人不宜过早下床活动，患肢不能过冷过热，以避免部分溶解的血栓脱落，造成肺栓塞。密切观察病人有无出血倾向（女性应观察月经情况,),加强预防出血的指导，如刷牙时动作要轻柔，防止跌倒，勿抠鼻，进粗纤维饮食防止便秘等。,PE,是静脉溶栓的主要并发症，应经常询问病人有无胸闷、气促、胸痛、咯血症状。用药后仔细观察患肢的颜色，询问患者疼痛有无改善。每日测量患肢周径并与健侧对比。,26,7溶栓的护理溶栓过程中，仔细观察病人有无药物迟发过敏反应。溶,8 PE,的预防及护理,下肢深静脉最严重的并发症就是,PE,。护理人员在预防,DVT,的同时，注意观察高危人群,PE,的三联征表现：胸痛、呼吸困难、咯血等。如有上述症状应警惕,PE,的可能，并及时通知医生，密切观察病情，立即将病人平卧，避免深呼吸、咳嗽、剧烈翻身，同时给予高浓度吸氧。急性呼吸窘迫者可给予气管插管或机械通气；遵医嘱静脉输液维持血压，安慰病人消除恐惧感。,27,8 PE的预防及护理下肢深静脉最严重的并发症就是PE。护理,9,康复指导,养成规律的生活方式，避免长期卧床。,卧床期间要定时改变体位，一般每,12,小时翻身活动，避免在膝下垫枕、过度屈膝，造成血液回流障碍。,尽早下床活动有助于预防下肢静脉血栓的形成。,静脉输液患者如长时间输液或静脉给药者，应注意避免在同一部位、同一静脉反复穿刺，尤其适用刺激药物时，应尽量保护好静脉。,告诫病人戒烟，防止烟中的尼古丁刺激引起静脉收缩。,饮食要低脂、富含纤维素，保持大便通畅，避免大便干燥，造成腹内压增高，影响下肢静脉血液回流。,积极参加日常锻炼，适当运动，可预防静脉血栓形成。,28,9 康复指导养成规律的生活方式，避免长期卧床。28,29,29,30,30,谢谢！,31,谢谢！31,